臨床輸血專業(yè)新進(jìn)展知識(shí)培訓(xùn)

1、臨床輸血新進(jìn)展,甘肅省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)輸血科2014.9,主要內(nèi)容,輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)與研究進(jìn)展臨床輸血須更新的幾個(gè)觀念成分輸血輸血相關(guān)的法律法規(guī),概念輸血醫(yī)學(xué)概念,輸血醫(yī)學(xué)：運(yùn)用醫(yī)學(xué)和技術(shù)手段研究血液及其成分（包括生物制品）如何安全有效的輸給患者，使其受益的一門多學(xué)科的醫(yī)學(xué)。涉及血液學(xué)、傳染病學(xué)、免疫學(xué)、移植生物學(xué)、流行病學(xué)、微生物學(xué)、病毒學(xué)及其生物工程等學(xué)科。,輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展概述 1900年Karl Landsteiner

2、 發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)，1940年發(fā)現(xiàn)Rh血型。到目前為止，共發(fā)現(xiàn)23個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)，193個(gè)抗原。1914年比利時(shí)人Hustin首次將枸櫞酸鹽與葡萄糖混合用于血液抗凝二十世紀(jì)60年代前為全血輸注70年代成分輸血80年代重視病毒檢測(cè)我國(guó)輸血事業(yè)的發(fā)展,人類發(fā)展指數(shù)（HDI）,統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)---聯(lián)合國(guó)計(jì)劃開(kāi)發(fā)署納入統(tǒng)計(jì)國(guó)家和地區(qū) 173統(tǒng)計(jì)信息構(gòu)成 健康水平 預(yù)期壽命 教育水平

3、 成人識(shí)字率、大學(xué)入學(xué)率 經(jīng)濟(jì)水平 GDP統(tǒng)計(jì)分值和分類 總分：1 高HDI≥0.8 中HDI 0.5~079. 低HDI≤0.49 注：中國(guó)分值 0.721,,全球人口和全球血液供應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低和,中 HDI,高 HDI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,%,,,,人口

4、,血液供應(yīng),一、輸血發(fā)展趨勢(shì)（美國(guó)AABB2000年和1995年比較）,,表中結(jié)論,總用血量減少，尤其是異基因血下降自身輸血明顯升高機(jī)采血小板明顯升高FFP稍有增加冷沉淀應(yīng)用略有減少，但高純度FⅧ制品應(yīng)用增加輸血更趨合理,血液成分比例,,紅細(xì)胞制品中，懸浮紅細(xì)胞和濃縮紅細(xì)胞應(yīng)用占90.43，全血僅占2.43,甘肅省血液中心2014年供血記錄,,結(jié)論,用血量持續(xù)上升成分輸血率逐年提高自體輸血率太低血小板用量上升血漿用量

5、太大，占總量的36%,二、輸血的安全性,提高檢測(cè)試劑的靈敏度（核酸檢測(cè)）增加檢測(cè)項(xiàng)目白細(xì)胞去除血液成分的病毒滅活,四、血液代用品,紅細(xì)胞代用品 1. 碳氟化合物 2.無(wú)基質(zhì)Hb液 現(xiàn)已研制第三代，攜氧能力強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)（40小時(shí)），不經(jīng)腎臟排泄，有內(nèi)皮系統(tǒng)清除，解除了毒性問(wèn)題。（已試用）血小板代用品,五、治療性輸血發(fā)展,血漿置換術(shù)增加治療性血細(xì)胞單采,六、自身輸血開(kāi)展不夠,稀釋式自身輸血貯存式自身輸血回收式自身

6、輸血,臨床輸血需要更新的幾個(gè)觀念,全血比較全的觀念新鮮血比保存血好的觀念急性失血需要補(bǔ)全血的觀念輸血對(duì)病人好處多害處少的觀念,一、 更新全血比較全的觀念㈠全血并不全，理由是：1.保存液（CPD-A)是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的; 2.血液的保存條件（2~6 ℃ ）也是針對(duì)紅細(xì)胞；其余成分發(fā)生“保存損害”；3.血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存;4.白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存；5.因子 Ⅷ和 Ⅴ不穩(wěn)定,要求-

7、18℃↓保存，4℃保存1～3天活性喪失50%;6.全血除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低。,二、更新新鮮血比保存血好的舊觀念㈠新鮮全血的新鮮度難下定義；㈡輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣；1.補(bǔ)充紅細(xì)胞，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血；2.補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血；3.補(bǔ)充血小板，12小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血；4.補(bǔ)充凝血因子，6小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血。(三)輸新鮮血輸血風(fēng)險(xiǎn)更大,三、更新急性出血需要補(bǔ)充全血的舊觀念㈠失

8、掉的的確是全血，補(bǔ)充的全血并不全；㈡失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移1.血流重新分布;2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸血)。,㈢盡快輸液擴(kuò)容而不是輸血：1.研究證實(shí)輸生理鹽水比輸血好；2.二戰(zhàn)時(shí)用大量血漿搶救傷員效果差；3. 50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體液擴(kuò)容能預(yù)防腎衰；4. 70年代證實(shí)失血性休克不但血容量 ↓↓，組織間液容量也↓↓；5.不用晶體液補(bǔ)充“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；6.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好；7.臨

9、床經(jīng)驗(yàn)證明擴(kuò)容要“先晶后膠”。,急性出血通常用的輸注方法,失血量不超過(guò)血容量的20%時(shí)只輸液，可以不輸血?！∈а窟_(dá)血容量的20%~50%時(shí)輸液（晶體液或并用膠體液）加紅細(xì)胞　失血量超過(guò)血容量的50%或100%時(shí)加白蛋白　失血量超過(guò)總血容量時(shí)加血小板及冷沉淀 失血量大，且伴有進(jìn)行性失血病人需輸部分全血,治療過(guò)程中應(yīng)注意的檢驗(yàn)指標(biāo),1、PLT計(jì)數(shù) 小于5*109/L應(yīng)預(yù)防性輸注。2、凝血酶原時(shí)間（PT) 大于

10、正常對(duì)照1.5倍，應(yīng)按10~15ml /kg劑量輸注FFP.3、纖維蛋白原 小于0.8/L 應(yīng)按1~1.5u /10kg劑量輸注冷沉淀。,四、更新輸血對(duì)病人好處多，害處少的舊觀念㈠輸全血起不到預(yù)防血細(xì)胞減少的作用：1.人體有維持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分將迅速破壞。㈡輸全血不能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：1.全血中的免疫球蛋白含量低；2.全血中的抗體含量少；3.靜注丙球有增強(qiáng)抵抗力的作用。,㈢輸全血解決不了營(yíng)養(yǎng)問(wèn)

11、題。㈣輸全血或血漿不能促進(jìn)傷口愈合。㈤全血、血漿和白蛋白不宜當(dāng)營(yíng)養(yǎng)品使用：1.白蛋白在體內(nèi)半存留期太長(zhǎng)；2.氨基酸釋放緩慢；3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；4.口服食品或腸胃外營(yíng)養(yǎng)療效好；5.全血或血漿當(dāng)營(yíng)養(yǎng)品使用冒風(fēng)險(xiǎn)。,㈥小量多次輸血無(wú)刺激造血作用。㈦不宜輸“安慰血”、“人情血”、“營(yíng)養(yǎng)血”和“保險(xiǎn)血”：㈣晶體液、膠體液和血液（主要是紅細(xì)胞）合理搭配使用。㈤不輕意用血漿來(lái)補(bǔ)充血容量。,成 分 輸 血,,成

12、分輸血 定義：就是把全血中的各種有效成分分離出來(lái)，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)制品。 這是當(dāng)前輸血技術(shù)發(fā)展的總趨勢(shì)，也是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一。,一、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)： ㈠制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。如： 400ml全血制成2單位血小板 容量?jī)H25～30ml, 卻含有全血中60%以上血小板。㈡使用安全，不良反應(yīng)少。 全血的血液

13、成分復(fù)雜，引起不良反應(yīng)多； 應(yīng)用單一成分就避免不需要的成分引起的反應(yīng)。,㈢減少輸血傳播疾病的發(fā)生。 病毒在血液成分中分布不均勻； 白細(xì)胞傳播病毒的危險(xiǎn)性最大，血漿 次之，紅細(xì)胞和血小板相對(duì)安全。㈣便于保存，使用方便。 不同的血液成分有不同的最適合保存條件； 按各自適宜的條件可保存較長(zhǎng)時(shí)間。㈤綜合利用，節(jié)約血液資源。,二、全血的缺點(diǎn)㈠大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷。

14、全血中的血漿可擴(kuò)充血容量； 輸血量過(guò)大或速度過(guò)快可發(fā)生急性肺水腫； 老年人、嬰幼兒及危重患者危險(xiǎn)性更大。㈡全血輸入越多，患者的代謝負(fù)擔(dān)越重。 全血中“保存損害”產(chǎn)物多； 全血輸入越多，患者肝腎功能代謝負(fù)擔(dān)越重。,㈢全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。全血中有多種復(fù)雜的血型抗原；刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體（同種免疫）；全血輸入越多，不良反應(yīng)也越多。㈣全血內(nèi)所含的成分不濃、不純和不足一個(gè)治療劑量，

15、療效差。㈤全血是寶貴的社會(huì)資源，盲目輸注全血是對(duì)血源的浪費(fèi)。全血只適用于血容量不足、進(jìn)行性出血、大量失血患者。,全血適應(yīng)證 全血可用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克患者； 或存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量30%的患者（我國(guó)臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定）。,全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較—————————————————————————————————— 全 血

16、 紅 細(xì) 胞————————————————————————————————————————————————提高攜氧能力兼擴(kuò)容 以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血 同型或相容含全部抗凝保存液 抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多鉀、氨、乳酸

17、 “保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去含較多白細(xì)胞、血小板碎屑 白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分 一血多用————————————————————————————————————————————————,注意事項(xiàng) 有下列情況之一不宜輸注全血： 心功能不全或心力衰竭的貧血患者； 需要長(zhǎng)期或反復(fù)輸血的患者； 對(duì)血漿蛋白已致敏，例如

18、缺IgA而已產(chǎn)生IgA抗體的患者；由于以往輸血或妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體的患者； 血容量正常的慢性貧血患者； 可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。 此外，全血也不宜用于單純?yōu)榱搜a(bǔ)充血容量。因?yàn)榫w液和膠體液既有擴(kuò)容效果，又無(wú)輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。,目前采供血機(jī)構(gòu)能提供的紅細(xì)胞制品懸浮紅細(xì)胞（添加劑紅細(xì)胞）濃縮紅細(xì)胞少白細(xì)胞紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞輔照紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞,懸浮紅細(xì)胞

19、 用三聯(lián)袋制備，一只含有抗凝保存液，一只含有添加劑，還有一只是空袋。 添加劑配方有多種，主要成分是： 1．添加了紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)劑（葡萄精、腺膘呤）； 2．添加了紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑（甘露醇或蔗糖）。 適應(yīng)證：適用于臨床各科的輸血。 優(yōu)點(diǎn)： * 在密閉條件下制備，不會(huì)在制備時(shí)發(fā)生污染； * 有了添加劑，延長(zhǎng)了紅細(xì)胞壽命，保存期長(zhǎng)； * 紅細(xì)

20、胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢（輸注前要混勻）；,少白細(xì)胞的紅細(xì)胞 制備方法較多，白細(xì)胞去除的數(shù)量隨方法不同而異。各地血站普遍采用離心去白膜法能去除白細(xì)胞70％以上，國(guó)外多用第三代白細(xì)胞過(guò)濾器制備本制品，能去除白細(xì)胞99.99％。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的白細(xì)胞過(guò)濾器也能去除白細(xì)胞95％以上，多在床邊或血庫(kù)應(yīng)用。 一、適應(yīng)證 (一)因反復(fù)輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人

21、； (二) 準(zhǔn)備作器官移植的病人； (三)需要反復(fù)輸血的病人可從第一次輸血起就選用本制品。 二、注意事項(xiàng) 用開(kāi)放法制備的本制品應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸注；,去除白細(xì)胞制品的臨床意義（一）降低非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；（二）阻止或延緩HLA同種免疫作用；（三）預(yù)防TA－GVHD；（四）減輕或防止白細(xì)胞病毒傳播；（五）減輕輸血相關(guān)性免疫抑制。,洗滌紅細(xì)胞 將全血或添加劑紅細(xì)胞在無(wú)菌條

22、件下用生理鹽水洗滌3～6次（常規(guī)3次），最后加50ml生理鹽水即制成。 一、適應(yīng)證(一)輸入全血或血漿后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的病人，如蕁麻疹、 血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克等；(二) 高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血的病人(三) 自身免疫性溶血性貧血病人；(四) 反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起輸血發(fā)熱反應(yīng)的病 人可試用本制品。,單采血小板 手工法是從200ml全血分離的血小板為 1個(gè)單位，

23、約含血小板2.4×1010個(gè)；機(jī)器單采法從單個(gè)供者采集一次可獲得 1個(gè)治療量，含血小板≥ 2.5×1011。一、適應(yīng)證（一）治療性血小板輸注 1、血小板生成減少：見(jiàn)于各種原因所致骨髓抑制或衰竭； 2、血小板功能異常：主要見(jiàn)于藥物、肝病、尿毒癥等； 3、血小板稀釋性減少：見(jiàn)于大量輸血病人。,（二）預(yù)防性血小板輸注1、血小板＜20 ×109/L，有發(fā)熱或感染要輸；2、血小板＜5&

24、#215;109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血);預(yù)防性輸注僅限于出血危險(xiǎn)性大的患者。二、注意事項(xiàng)1、輸注前要輕搖血袋，混勻；2、血小板應(yīng)盡快輸用，固故未輸要在室溫下放置；3、以病人可以耐受的最快速度輸入。,血小板輸注無(wú)效,一、原因（一）血小板質(zhì)量：數(shù)量、保存袋類型、溫度 、 保存期限、白細(xì)胞污染率等；（二）非免疫因素：發(fā)熱、感染、DIC、脾腫 大、藥物抗體、自身抗體等

25、。 （三）免疫因素：HLA、HPA、ABH抗體；,二、預(yù)防嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注;選用單一供者血小板（機(jī)采血小板），以減少患者與供者抗原的接觸；自身血小板輸注：有條件可將患者血小板提取并冰凍保存，需要時(shí)輸注；,去除血小板中的白細(xì)胞：由于HLA抗體是引起血小板輸注無(wú)效的主要原因，故去除血小板中的白細(xì)胞可防止或推遲輸注無(wú)效的發(fā)生； 去除血小板表面抗原：用氯喹或枸櫞酸解離技術(shù)去除血小板表面的HLA抗原，以降低其免疫原性；

26、 紫外線照射滅活抗原呈遞細(xì)胞功能。,機(jī)采血小板優(yōu)點(diǎn),1．容易達(dá)到所規(guī)定的治療劑量2. 只需1個(gè)獻(xiàn)血者就夠1個(gè)治療劑量，甚至2個(gè)治療劑量；3.白細(xì)胞混入少，降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率；4．紅細(xì)胞混入少，只需 ABO同型輸注，不必作交叉配血試驗(yàn)；,5．所需供者數(shù)少，減少了經(jīng)血液傳播疾病的危險(xiǎn)性；6．選用適當(dāng)?shù)姆蛛x管道，血小板可保存5天，便于急診時(shí)應(yīng)用；7．無(wú)效輸注（難治狀態(tài)）出現(xiàn)遲，發(fā)生率低；8．提高了血小板輸注的療效（質(zhì)量有

27、保證，止血效果好）；9.便于開(kāi)展血小板配型。 有的血細(xì)胞分離機(jī)所配備的管道上有4只袋子，兒科病人可根據(jù)年齡大小分成2～4袋，分次輸用。,濃縮白（粒）細(xì)胞 制備方法有普遍離心法和單采法兩種。前者1個(gè)單位僅含有粒細(xì)胞0.5×109，國(guó)外已淘汰；后者能獲得粒細(xì)胞 1.5×1010個(gè)（1個(gè)治療量）。一、適應(yīng)證（從嚴(yán)掌握） 應(yīng)用時(shí)要同時(shí)具備以下三個(gè)條件： (一

28、)中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L; (二)有明確的細(xì)菌感染； (三)強(qiáng)有力的抗生素治療48小時(shí)無(wú)效。,二、注意事項(xiàng)(一)制備后應(yīng)盡快輸注，以避免粒細(xì)胞喪失功能；(二)輸注效果不是看白細(xì)胞數(shù)是否升高，而是看體溫是否下降，感染是否好轉(zhuǎn)。,三、用量日益減少的原因(一)目前的制備方法難以獲得足夠量的粒細(xì)胞；(二) 粗細(xì)胞離體后功能很快喪失；(三) 粒細(xì)胞抗原性強(qiáng)，異型輸注容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。㈣濃縮白(

29、粒)細(xì)胞中?；煊写罅坑忻庖呋钚缘牧馨图?xì)胞，免疫功能低下患者輸注后可導(dǎo)致TA-GVHD；,㈤濃縮白(粒)細(xì)胞輸注后容易并發(fā)肺部并發(fā)癥，還能傳播病毒；㈥新型抗生素不斷發(fā)展，無(wú)菌層流病房的應(yīng)用，其抗菌、控制感染的效果不比輸注濃縮白(粒)細(xì)胞差；㈦白(粒)細(xì)胞顯著減少的患者已有比較好的治療方法，即注射粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)和粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)。,新鮮冰凍血漿（FFP）,采出的全血于6－8小時(shí)內(nèi)將血漿分出，并迅

30、速在－30℃條件下冰凍成塊即制成。該制品幾乎含有全部凝血因子。 一、適應(yīng)證 (一)單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充； (二)肝病病人獲得性凝血功能障礙； (三)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙； (四)口服抗凝劑過(guò)量引起的出血； (五)抗凝血酶Ⅲ缺乏； (六)免疫缺陷綜合征； (七)血栓性血小板減少性紫瘕。,二、注意事項(xiàng) (一)FFP不

31、宜用于補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)； (二) FFP不能在室溫下自然融化，而要在37 ℃水浴中融化； (三) 融化后的FFP應(yīng)盡快輸用； (四)要求ABO同型輸注或相容輸注。 * 普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是缺少兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）。,冷沉淀,冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即為冷沉淀。 一、冷沉淀含有5種主要成分： 1．豐富的因子Ⅷ

32、（約100IU）； 2．豐富的纖維蛋白原（200－300mg）； 3．血管性血友病因子（vWF）； 4．纖維結(jié)合蛋白； 5．因子X(jué)Ⅲ。,二、用途： 1．治療兒童及成人（輕型）甲型血友病； 2．治療先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥； 3．治療血管性血友??； 4．治療因子X(jué)Ⅲ缺乏癥（罕見(jiàn)）； 5．補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白。,特殊血液成分制品（劑）,一、冰凍紅細(xì)胞 主要用于

33、稀有血型病人輸血。 * 用稀有血型供者或自體血長(zhǎng)期冰凍保存。二、年輕紅細(xì)胞 主要用于需長(zhǎng)期輸血的病人。 * 用血細(xì)胞分離機(jī)加以分離和收集； * 該制品可減少輸血次數(shù)，延遲血色病的發(fā)生。,三、輻照血 用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血。 * 用Y射線滅活T淋巴細(xì)胞，預(yù)防TA－GVHD。四、冰凍血小板 主要用于自體血小板凍存，屬自體輸血。 * 凍存異體血小板便于急診時(shí)應(yīng)用，劑量要加