脂肪肉瘤術(shù)后護(hù)理查房分析

1、右大腿脂肪肉瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的護(hù)理查房,張 君2015.11.9,,,匯報(bào)病歷,,疾病簡介,,護(hù)理診斷,,護(hù)理措施,,健康教育,匯報(bào)病史,患者：張宗載，男，80歲 入院日期：2015年11月02日 中醫(yī)診斷：虛勞(氣虛血瘀） 西醫(yī)診斷：右大腿脂肪肉瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā) 右大腿手術(shù)部位竇道形成引流術(shù)后 失血性貧血

2、 低蛋白血癥 高血壓3級(jí)（極高危組） 慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石 腦梗塞后遺癥,匯報(bào)病史,主 訴：右大腿脂肪肉瘤切除術(shù)后2年余，加重伴頭暈、乏力5 月 現(xiàn)病史：患者于2013年4月發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿根部腫

3、物，并逐漸出現(xiàn)右下肢腫脹、乏力，于5月21日就診于我院，行CT檢查示“右側(cè)股骨內(nèi)側(cè)肌內(nèi)類圓形多房囊性病灶，考慮惡性軟組織腫瘤”，2013年6月3日于我院骨科行“右大腿腫物切除術(shù)”，術(shù)后給予調(diào)節(jié)免疫、營養(yǎng)神經(jīng)、口服中藥等治療。2014年1月2日患者再次發(fā)現(xiàn)右大腿多發(fā)腫物，伴右下肢水腫、乏力，遂如我科復(fù)查，行相關(guān)檢查提示“腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移可能”，2014年1月25日于中國人民解放軍總醫(yī)院行“右大腿軟組織肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)血管神經(jīng)探查腫瘤擴(kuò)大切除加放

4、射性粒子植入術(shù)”，術(shù)后因手術(shù)傷口部位局部腫脹明顯，后入住我科行下肢體表包塊彩超示右側(cè)大腿切口下方血腫形成，給予穿刺引流并留置引流管。,匯報(bào)病史,現(xiàn)病史：之后患者手術(shù)傷口部位竇道形成，并持續(xù)引流出黃色渾濁液體，引流量逐漸減少，于2014年11月拔除引流管，引流部位偶有少量滲液?；颊咝g(shù)后間斷于我院我科住院治療，期間發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，并呈進(jìn)行性增大，經(jīng)行各項(xiàng)檢查確診為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2015年3月下旬開始出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物破潰，伴有破潰部

5、位滲膿滲血，呈菜花樣改變，間斷給予清潔換藥預(yù)防感染，給予康復(fù)新液、云南白藥外用止血維持治療。2015年6月開始患者自覺右下肢憋脹腫痛加重，伴頭暈、乏力明顯，為求進(jìn)一步診治而就診于我科并收治入院?，F(xiàn)在癥：右側(cè)腹股溝區(qū)腫物破潰，破潰表面滲出明顯伴慢性滲膿滲血，呈菜花樣改變，右下肢憋脹腫痛明顯，時(shí)覺頭暈、乏力，精神食欲欠佳，大便偏干，小便正常。,匯報(bào)病史,既往史：高血壓病史10余年，血壓最高180/85mmHg，目前未予口服藥物，血壓基本正常

6、。腦梗塞病史5年，慢性膽囊炎伴膽結(jié)石病史3年余。否認(rèn)糖尿病及心臟病史，無結(jié)核、肝炎病史，有輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。 ?？茩z查：神疲倦怠，貧血貌，右側(cè)腹股溝處可見一17*15cm大小腫物，表面破潰伴滲出明顯，呈菜花樣改變，語聲低弱、呼吸平穩(wěn)。右下肢肌力3級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力及肌張力正常，右下肢中度可凹性浮腫。右下肢憋脹腫痛明顯，時(shí)覺頭暈、乏力，精神食欲欠佳，大便偏干，小便正常。舌質(zhì)淡暗，苔白稍膩，脈沉澀。,匯報(bào)病史,輔助

7、檢查 血清白蛋白示：白蛋白 24.2 g/L。（2015年9月5日，山西大醫(yī)院） 血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.42 ×10^12/L、血紅蛋白 52.6 g/L、紅細(xì)胞比容 0.173 L/L （2015年10月28日，山西大醫(yī)院） 危急值報(bào)告記錄2015-11-03上午14時(shí)30分檢驗(yàn)科報(bào)危急值血紅蛋白 46.9 g/L，向患者及其家屬（弟弟）交代病情，患者目前處于惡性腫瘤惡液質(zhì)狀態(tài)，存在失血性貧血、

8、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，可能引起重要臟器缺血缺氧而危及生命，需要積極輸血、輸注白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂，患者及家屬需要考慮后決定。,診療計(jì)劃,1.中醫(yī)科疾病護(hù)理常規(guī)， 2.右側(cè)大腿脂肪肉瘤切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)， 3、高血壓、腦梗塞、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石病人護(hù)理常規(guī)； 4.病危通知，一 級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測； 5、低鹽低脂肪高蛋白飲食； 6.口服氯芬待因片緩解疼痛，口服

9、馬栗種子提取物片改善循環(huán)；口服麻仁軟膠囊、乳果糖口服液改善大便；,診療計(jì)劃,7、每日給予腫瘤破潰部位清潔換藥，并予云南白藥外用止血，甲硝唑氯化鈉注射液沖洗抗感染； 8.中醫(yī)治以行氣健脾、散結(jié)通絡(luò)： （1）給予口服麻仁軟膠囊行氣健脾通便； （2）給予針灸治療，取穴： 內(nèi)關(guān)（雙） 陽陵泉（雙）足三里（雙） 風(fēng)市（雙） 委陽（雙） 豐?。p） 公孫（雙） 太

10、溪（雙） 平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30分鐘,疾病簡介,脂脂肪肉瘤(liposarcoma)是起源于脂肪細(xì)胞和向脂肪細(xì)胞分化的不同階段的間葉細(xì)胞的一種惡性腫瘤，發(fā)病率占軟組織惡性腫瘤的第2位或第3位。(一)發(fā)病原因病因尚不明。要看實(shí)際病情。(二)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制還不清楚。(三)典型癥狀: 1.本病男性多見，常發(fā)生于中老年人(30～80歲，平均50歲)，多

11、見于下肢，特別是股部，也可見于臀，上肢，頸和軀干等處。,疾病簡介,(三)典型癥狀: 2.皮損呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，常較大，直徑2～20cm不等(平均10cm)，質(zhì)軟，有的有囊樣感，邊界較清，一般無疼痛。3.大多僅局部浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)，低分化者易轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺和肝。根據(jù)臨床表現(xiàn)，皮損特點(diǎn)，組織病理特征性即可診斷。(四)組織病理：腫瘤一般發(fā)生于深部軟組織再擴(kuò)展至皮下組織，少數(shù)發(fā)生于皮下組織，從真皮中發(fā)生者罕見，可發(fā)

12、生于原來沒有成熟脂肪細(xì)胞組織存在的部位，根據(jù)組織瘤細(xì)胞類型，腫瘤可分為4型：分化良好型，黏液樣型，圓形細(xì)胞型，多形型脂肪肉瘤。,疾病簡介,(五)治療 　　手術(shù)治療是脂肪肉瘤治療中的第一選擇。局部的廣泛切除，是減少復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效措施。因?yàn)橹救饬隽馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移罕見，引流區(qū)淋巴結(jié)清掃多無必要。放射治療的意義，有文獻(xiàn)報(bào)道粘液型脂肪肉瘤放射治療較敏感。但總體來講放射治療對(duì)脂肪肉瘤不是主要治療手段，我們多用于腫瘤邊緣切除的病人，防止局部復(fù)發(fā)，對(duì)

13、于局部能行根治性切除或廣泛切除的病人，術(shù)后放療意義不大。化療由于高分化脂肪肉瘤惡性度低，轉(zhuǎn)移的可能性小，化療意義不大。對(duì)于惡性度較高的類型為術(shù)后防止轉(zhuǎn)移，可以行化療。,疾病簡介,(五)治療由于現(xiàn)在尚無對(duì)脂肪肉瘤特效的化療藥物，我們多采用聯(lián)合化療，常用的藥物有阿霉素ADM、順鉑DDP、環(huán)磷酰胺CTX、長春新堿VCR對(duì)于發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移以前的微小轉(zhuǎn)移灶有治療意義。由于脂肪肉瘤的組織學(xué)型多，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及我們自己的經(jīng)驗(yàn)，高分化型及粘液型脂肪肉

14、瘤預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)80%左右，多形型、圓細(xì)胞型、去分化型脂肪肉瘤預(yù)后差，5年生存率20%～50%。轉(zhuǎn)移以血行轉(zhuǎn)移為主，多轉(zhuǎn)移到肺。,疾病簡介,(六)預(yù)后黏液樣型(myxoid type)為低分化腫瘤，自皮下轉(zhuǎn)移少見，但易復(fù)發(fā)?？上驁A形細(xì)胞型轉(zhuǎn)化。圓形細(xì)胞型(round cell type) 惡性度高。本病暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。,疾病簡介,脂肪瘤與脂肪肉瘤有什么明顯區(qū)別嗎？有區(qū)別的，很大區(qū)別，脂肪

15、瘤是良性的，脂肪肉瘤是惡性的一般脂肪瘤手術(shù)切除就可以了，脂肪肉瘤則需要大范圍的切除，并且需要在后續(xù)的治療中化療等。,護(hù)理診斷,,舒適的改變,,焦慮,,知識(shí)缺乏,,有感染的危險(xiǎn),,潛在并發(fā)癥：下肢血栓性靜脈炎,護(hù)理診斷：舒適的改變,原因： 1.傷口疼痛； 2.下肢腫脹明顯；目標(biāo)：病人的不適感逐漸減輕。護(hù)理措施： 心理護(hù)理：做好病人的心理疏導(dǎo)，說明疼

16、痛的原因和恢復(fù)過程及緩解疼痛的辦法。 藥物治療：口服氯芬待因片緩解疼痛，口服馬栗種子提取物片改善循環(huán)； 飲食 ：低鹽低脂肪高蛋白飲食 保持床鋪的平整、干凈、舒適。,護(hù)理診斷：焦慮,原因： 與癌癥的診斷、治療及經(jīng)濟(jì)開支有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)： 病人焦慮的情緒緩解，積極主動(dòng)配合治療。護(hù)理措

17、施： 心理護(hù)理：熱心與病人交談，介紹有關(guān)疾病的知識(shí)，讓病人正確認(rèn)識(shí)疾病。緩解其緊張焦慮的心理，增強(qiáng)治病的信心。 環(huán)境支持：給病人提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減少夜間不必要的治療程序，保證患者每晚7-8小時(shí)的睡眠。,護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏,原因： 缺乏疾病相關(guān)的治療、護(hù)理知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)： 病人能說出與疾病治療和護(hù)理知識(shí)。

18、護(hù)理措施： 熱心與病人交談，介紹有關(guān)疾病的知識(shí)，讓病人正確認(rèn)識(shí)疾病。緩解其緊張焦慮的心理，增強(qiáng)治病的信心。,護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn),原因： 腫瘤部位破潰護(hù)理目標(biāo)： 患者沒有發(fā)生明顯的感染征象。護(hù)理措施： 密切觀察體溫變化，注意有無感染征象（咳嗽、咳痰、肺部聽診濕啰音等） 每日給予腫瘤破潰部位清潔換藥，并予云南白藥

19、外用止血，甲硝唑氯化鈉注射液沖洗抗感染；,潛在并發(fā)癥：下肢血栓性靜脈炎,原因： 長時(shí)間臥床護(hù)理目標(biāo)： 病人沒有發(fā)生并發(fā)癥。護(hù)理措施： 囑家屬可為病人多揉揉小腿的肌肉，多協(xié)助病人翻身。,健康教育,1.心理護(hù)理要加強(qiáng)心理護(hù)理，給予病人心理安慰，幫助建立積極情緒，使病人消除焦慮、恐懼、不安的情緒，避免其不必要的精神壓力，以正常的心理狀態(tài)配合診斷、治療，鍛煉堅(jiān)

20、強(qiáng)意志，對(duì)生活充滿希望，這是戰(zhàn)勝癌癥的重要精神支柱。多和病人接近與多談心交流是最好的疏導(dǎo)方式，有利于理解病人的心理狀態(tài)。醫(yī)生、護(hù)士與家屬都應(yīng)掌握語言交流和非語言交流，后者指態(tài)度、姿勢、行為表現(xiàn)等。,健康教育,1.心理護(hù)理首要的是，具有同情心，語言親切，態(tài)度誠懇，努力創(chuàng)造一種良好的氣氛。使病人感到他周圍的人，尤其護(hù)士、家屬，對(duì)他同情和理解。有時(shí)只須坐在病人身旁，就體現(xiàn)出對(duì)他的精神支持與安慰。讓病人愿意說出自己的真實(shí)思想，對(duì)不愿交談的病

21、人或當(dāng)時(shí)不愿交談時(shí)，不可勉強(qiáng)。有些晚期病人，具有害怕被人冷漠和拋棄的孤獨(dú)感，在這情況下最好允許家屬陪住，使病人感到慰籍。任何時(shí)候，要保持病人的尊嚴(yán)，盡可能提高生存質(zhì)量。要理解病人的家屬為了病人也很辛苦，也承受著痛苦，因此在可能時(shí)安排家屬適當(dāng)休息和飲食，對(duì)家屬給以一定關(guān)心，也是對(duì)病人莫大的安慰。,健康教育,2.飲食護(hù)理癌癥是一種消耗性疾病，尤其在進(jìn)行手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療時(shí)，作好適當(dāng)?shù)娘嬍匙o(hù)理是保證治療順利進(jìn)行的必要條件。應(yīng)根據(jù)病

22、情及消化吸收能力分別供給普通飯、軟飯、半流汁與流汁飲食。接受放射治療和化學(xué)治療的病人，可能有食欲不好，或味覺異常，對(duì)他們要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)愉快舒適的進(jìn)餐環(huán)境，做些保證營養(yǎng)對(duì)治療的必要性的宣傳教育，適當(dāng)?shù)脑黾诱{(diào)味品。在住院治療期間，可根據(jù)病人病情，選擇不同的補(bǔ)給營養(yǎng)的途徑?？诜褂媒?jīng)口膳食，鼻飼使用鼻飼膳食。經(jīng)胃或腸造瘺口管飼，食物可以比鼻飼者稠厚。靜脈營養(yǎng)適于胃腸功能衰竭，或喂養(yǎng)不足者。病人情況各異，不宜強(qiáng)求一律，應(yīng)根據(jù)具體情況，保質(zhì)保量給予

23、恰當(dāng)?shù)娘嬍场?健康教育,3.疼痛護(hù)理腫瘤引起疼痛的原因很多，可能與下列因素有關(guān)：（1）腫瘤生長迅速，造成器官包膜緊張牽拉。（2）腫瘤壓迫神經(jīng)根、神經(jīng)干或神經(jīng)叢。（3）腫瘤引起空腔臟器梗阻。（4）消化道腫瘤破裂引起出血及穿孔。（5）腫瘤本身破潰感染并引起周圍組織壞死。(6)腫瘤浸潤血管，局部缺氧。(7)放療或手術(shù)的后遺癥。,健康教育,3.疼痛護(hù)理疼痛產(chǎn)生的原因不同，處理方法也不同，有的可放療，有的需手術(shù)，有的需藥物治療。如病人過度

24、緊張和焦慮常使疼痛加重，因此還要聯(lián)系實(shí)際方法達(dá)到減痛效果。也可通過討論病人感興趣的問題、聽音樂、看電視來分散注意力，去除病人的煩躁和憂慮。冷濕敷法、熱濕敷法也是可用的輔助止痛方法。殷切的關(guān)心體貼也可緩解疼痛。因此，醫(yī)生、護(hù)士看護(hù)病人時(shí)在病床邊多逗留片刻，用熱水擦一下顏面，更換一下病人的體位，都是對(duì)病人精神上的安慰，都可減輕疼痛。使用止痛藥也要用親切的語言、和藹的態(tài)度來輔助。,健康教育,3.疼痛護(hù)理同時(shí)也要注意預(yù)防褥瘡：晚期病人合并營

25、養(yǎng)不良，身體合并水腫等情況，睡覺時(shí)長期壓迫身體某儀部位，但容易發(fā)生褥瘡。一旦有了褥瘡，會(huì)迅速發(fā)展，進(jìn)一步增加病人痛苦和營養(yǎng)消耗。預(yù)防褥瘡的基本原則有：減除局部壓力，保持病人清潔、干燥。如病情許可，應(yīng)鼓勵(lì)病人起床活動(dòng)，或按時(shí)扶病人坐起。對(duì)長期臥床的危重病人，應(yīng)按時(shí)更換體位，對(duì)很衰弱者，可以在骨突出貼減壓貼，以防再受壓。床鋪平整、清潔干燥、常用溫水擦洗受壓部位。對(duì)尿失禁的病人應(yīng)及時(shí)換下尿布，不怕麻煩，鼓勵(lì)病人多喝水，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。如