2型糖尿病口服藥的合理應(yīng)用

1、2017.5.1 王子 編著,2型糖尿病的合理用藥,據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2013年公布數(shù)據(jù)，全球有510萬(wàn)人死于糖尿病相關(guān)疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%。糖尿病可致早亡，人均壽命損失為5.4-6.8年。,血糖控制不佳的危害？,住院天數(shù)增加1倍,醫(yī)療花費(fèi)增加2.4倍,就診次數(shù)增加2.5倍,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》專家組,中華糖尿病雜志, 2014, 7（6）：447-498,《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》專家組,中華內(nèi)科

2、學(xué)雜志, 2014, 3（53）：243-250,多臟器并發(fā)癥,,,,,,視網(wǎng)膜病,50%的失明由糖尿病引起,腎病,60%的慢性腎功能衰竭由糖尿病引起,心腦血管疾病,糖尿病神經(jīng)病變,30%的截肢是糖尿病造成的,50%的心腦血管疾病由糖尿病引起,,,,,,,,紀(jì)立農(nóng). 糖尿病.科學(xué)出版社, 2010年, 第一版, 9-10.,2型糖尿病控制目標(biāo)？,,UKPDS研究：降低A1C可減少各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),1.Stratton IM, et

3、al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13.,與糖尿病相關(guān)的死亡,,21%,心臟病,,14%,截肢或致命性外周血管疾病,,43%,,12%,卒中,微血管并發(fā)癥，如腎病和失明,,37%,,1%,糖化血糖蛋白,空腹血糖與微血管病變風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān),分析波蘭2175位2型糖尿病患者在1980-1994年間的醫(yī)療記錄；研究旨

4、在評(píng)估導(dǎo)致2型糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子,空腹血糖每增加1mmol/L,視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加24.9%,腎病風(fēng)險(xiǎn)增13.5%,Nazimek-Siewnak B，et al. J Diabetes Complications. 2002;18:271-276,糖尿病的治療方法——五駕馬車(chē),教育,飲食控制,運(yùn)動(dòng)療法,降糖藥物,自我監(jiān)測(cè),患者和家屬,關(guān)鍵,,統(tǒng)帥,基礎(chǔ),保證,手段,目 錄,鹽酸二甲雙胍,餐后,,,糖化血紅蛋白

5、下降 1%-2%,,會(huì)不會(huì)產(chǎn)生低血糖？,單藥治療沒(méi)有低血糖風(fēng)險(xiǎn),特別適用于肥胖型糖尿病患者，對(duì)正常人無(wú)降糖作用。,,用法：,餐前半小時(shí)（腸溶片）,隨餐或餐后即刻（普通片）,成人最大推薦劑量2550mg/d。約等于,5片普通片,10片腸溶片,,,,,,,,,雙胍類(lèi)藥物副作用,乳酸性酸中毒-罕見(jiàn) -促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸-起病急，不明原因的過(guò)度換氣、嘔吐、腹痛等,常見(jiàn)有胃腸道反應(yīng)-惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 -

6、輕度、早期（10周內(nèi)），耐受后消失-小劑量起始，逐漸加量，可減少胃腸道反應(yīng),有沒(méi)有肝腎毒性？,二甲雙胍沒(méi)有肝腎毒性,肝、腎功能不全患者使用？ 肝功能?chē)?yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力，建議轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)３倍正常上限或有嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)避免使用。 肌酐清除率小30ml/(min1.73m2)患者禁用本品。,碘造影檢查,需要告知醫(yī)生正在服用二甲雙胍，醫(yī)生將依據(jù)您腎功能情況，進(jìn)行用藥調(diào)整。,二甲雙胍特點(diǎn)總結(jié),既降低空腹血糖，也降

7、低餐后血糖，但對(duì)正常人空腹血糖無(wú)影響腸溶片餐前服用，普通片餐中或餐后即可服用，最大劑量2550g沒(méi)有肝腎毒性，具有控制體重的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)碘造影前需醫(yī)生評(píng)估；轉(zhuǎn)氨酶超3倍、肌酐清除率小于30禁用指南中作為糖尿病治療的基石。同時(shí)，可全面干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素（降低血糖、改善血脂、控制體重、改善內(nèi)皮功能及預(yù)防或延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展）,目 錄,促進(jìn)胰島素分泌藥—磺酰脲類(lèi),格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）格列吡

8、嗪（瑞易寧）格列美脲（亞莫利）格列喹酮（糖適平）,臨床地位和使用時(shí)機(jī)： 磺脲類(lèi)藥物可作為二甲雙胍不耐受或存在禁忌證的患者的起始治療或二甲雙胍治療血糖控制不佳時(shí)的聯(lián)合用藥。,作用機(jī)制：刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（瑞易寧）格列美脲（亞莫利）,格列喹酮（糖適平）,中·長(zhǎng)效,短效,以餐后血糖升高為主的患者，宜選擇短效制劑,以空腹血糖升高為主的患者或空

9、腹、餐后血糖均高者，宜選擇中、長(zhǎng)效制劑。,,整吃整排藥品： 硝苯地平控釋片（拜新同）文拉法辛緩釋片（博樂(lè)欣）多沙唑嗪緩釋片（可多華）,磺脲類(lèi)藥物的副作用,低血糖,體重增加,,-低血糖最常見(jiàn)-老年人低血糖癥狀不典型，較多見(jiàn)眩暈、跌倒、定向障礙-服用時(shí)宜從小劑量開(kāi)始，不應(yīng)超過(guò)其最大劑量緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪），血藥濃度平穩(wěn)，低血糖發(fā)生少,-普遍認(rèn)為長(zhǎng)期使用磺脲類(lèi)藥物可致患者體重增加-與二甲雙胍合用， 這一不良反應(yīng)

10、可能會(huì)被完全或部分抵消,處理：老年患者隨身攜帶糖塊,處理：服藥期間定期監(jiān)測(cè)體重,,-所有磺脲類(lèi)藥物說(shuō)明書(shū)均將重度肝功能不全列為禁忌證 。-伴有肝性腦病、腹水或凝血障礙的失代償肝硬化患者應(yīng)禁用該類(lèi)藥物以防發(fā)生低血糖 。,-格列喹酮，其代謝產(chǎn)物只有5%經(jīng)腎臟排泄，受腎功能的影響很小，其可用于輕、中度腎功能不全的糖尿病患者。 -格列齊特緩釋片具有腎臟保護(hù)作用，可降低患者蛋白尿和腎臟事件風(fēng)險(xiǎn) 。,磺胺類(lèi)過(guò)敏者禁用,避免合用格列奈類(lèi)降糖藥,,

11、1.吲達(dá)帕胺 2.氫氯噻嗪 3.呋塞米 4. 塞來(lái)昔布膠囊（西樂(lè)葆） 5.柳氮磺吡啶片 6.布林佐胺滴眼液（派立明）,磺脲類(lèi)特點(diǎn)總結(jié),磺脲類(lèi)特點(diǎn)總結(jié),磺胺類(lèi)過(guò)敏者禁用,避免合用列奈類(lèi)降糖藥,目 錄,瑞格列奈,那格列奈,非磺脲類(lèi)—胰島素促泌劑,餐后血糖,糖化血紅蛋白,下降0.5%-1.5%,餐前即刻服用,餐前即刻服用,本類(lèi)藥品吸收快、起效快和作用時(shí)間短。超過(guò)30分鐘服用易引起低血糖?；颊哒`餐(或加餐)應(yīng)針

12、對(duì)此餐相應(yīng)的減少(或增加)1次服藥。,可引發(fā)低血糖和體重增加，但低血糖的頻率和程度低于磺脲類(lèi)藥物,本類(lèi)藥物可以在腎功能不全患者中使用。?較那格列奈（唐力）受腎功能影響更小。,有明顯肝功能損害者使用本品，其藥效學(xué)及安全性與正常人無(wú)顯著差異。,肝腎影響,瑞格列奈,那格列奈,那格列奈對(duì)輕中度肝損害患者無(wú)需調(diào)整劑量,那格列奈對(duì)腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量,非磺脲類(lèi)特點(diǎn)總結(jié),餐前即刻服用,餐前即刻服用,可引發(fā)低血糖和體重增加,肝腎損害的患者無(wú)需調(diào)整

13、劑量,目 錄,噻唑烷二酮類(lèi)藥物,糖化血紅蛋白下降1.0-1.5,每天1次，飯前30min，最大劑量每天1.5片,增加胰島素的敏感性從而降糖,,,,血 糖,餐前,餐后,-活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍者禁用,,,,副作用,水 腫,這些副作用與胰島素聯(lián)合使用時(shí)更加明顯,體重增加,加重心力衰竭,增加骨折風(fēng)險(xiǎn),故心力衰竭,有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折病史的患者禁用本品。,-輕中度腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量,腎,關(guān)注吡格列酮的膀

14、胱癌風(fēng)險(xiǎn),截至2011年7月底，世界衛(wèi)生組織藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)中共收到吡格列酮病例報(bào)告6700余份，其中明確為膀胱癌或膀胱乳頭瘤的病例64例次，占所有病例報(bào)告的0.95%。藥品監(jiān)管部門(mén)向廣大醫(yī)務(wù)人員和患者提出以下建議：1、膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應(yīng)避免使用;2、在有效治療的前提下，盡量使用低劑量;3、使用吡格列酮治療，應(yīng)定期進(jìn)行檢查;4、出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急、排尿疼痛等癥狀，立即就診;5、定期評(píng)估,權(quán)衡利弊，為患者制定