功能性胰膽疾病新進(jìn)展楊云生

1、功能性胃腸疾病,1988年ROME 共識(shí)1994年ROME I1999年ROME II2006年羅馬III標(biāo)準(zhǔn),A. 功能性食管疾病(4類)B. 功能性胃十二指腸疾病(8類)C. 功能性腸道疾病(5類)D. 功能性腹痛綜合征(1類)E. 膽囊及SO功能紊亂(3類)F. 功能性肛門直腸疾病(7類)G. 新生兒/嬰幼兒功能性疾病(7類)H. 兒童及青少年胃腸道功能性疾病(10類),羅馬III分類,E 膽囊及Oddi括約肌

2、功能紊亂,羅馬II與羅馬III 分類比較,羅馬II標(biāo)準(zhǔn): 分為兩類E1 膽囊功能紊亂E2 括約肌功能紊亂- SOD分為兩個(gè)亞型膽管型胰管型羅馬III標(biāo)準(zhǔn): 分為三類E1 膽囊功能紊亂E2 膽管Oddi括約肌功能紊亂E3 胰管Oddi括約肌功能紊亂,膽囊及SOD羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn),局限于上腹和/右上腹的疼痛發(fā)作并具備以下條件:發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上在不同的間隔時(shí)間段（不是每天）癥狀復(fù)發(fā)疼痛維持一個(gè)穩(wěn)定的水平,膽囊及S

3、OD羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn),疼痛呈中到重度并足以干擾病人的日?；顒?dòng)或需急診排便后疼痛不緩解改變體位后疼痛不緩解應(yīng)用制酸藥疼痛不緩解排除可以解釋癥狀的其他疾病,支持標(biāo)準(zhǔn),疼痛可以表現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)特點(diǎn):疼痛需伴有惡心或嘔吐疼痛向背部或右肩胛鎖骨下區(qū)域放射午夜睡眠時(shí)會(huì)痛醒,E1.膽囊功能紊亂,定義：由于原發(fā)的膽囊代謝或動(dòng)力紊亂導(dǎo)致，表現(xiàn)為膽源性疼痛的膽囊動(dòng)力紊亂，至少在起初存在膽汁成份異常。,E1.膽囊功能紊亂,診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括

4、以下3點(diǎn):符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)膽囊在位肝臟酶、結(jié)合膽紅素和淀粉酶/脂肪酶正常,建議的診斷標(biāo)準(zhǔn),無膽囊結(jié)石、膽泥和微小結(jié)石在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈輸注CCK八肽，膽囊排空指數(shù)異常/并低于40%。膽囊切除術(shù)后超過12個(gè)月以上無復(fù)發(fā)性疼痛的陽性治療反應(yīng)。,流行病學(xué),膽囊功能紊亂的確切發(fā)病率不清楚基于大規(guī)模人口調(diào)查的結(jié)果 男性: 7.6% 女性: 20.7%,Hepatology 1987,7:9

5、13-917Hepatology 1988,8:904-906,臨床表現(xiàn),最特異的表現(xiàn)：膽源性疼痛,實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查,超聲檢查傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn):直徑≥3-5mm結(jié)石超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn):直徑 ＜ 3mm 結(jié)石內(nèi)鏡排除食管，胃及十二指腸的明顯異常顯微鏡下膽汁觀察排除膽管系統(tǒng)可能存在的微小結(jié)石,實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查,膽囊容量評(píng)價(jià) 經(jīng)腹超聲膽囊排空功能評(píng)價(jià): 膽管閃爍成像術(shù)（排空指數(shù)低于40%）疼痛激發(fā)實(shí)驗(yàn),,病史,肝臟功能,胰酶，

6、超聲 食管，胃，十二指腸鏡,陰性,結(jié)構(gòu)異常,合適的處理方法,CCK注射膽囊閃爍成像術(shù),GBEF＜40%,GBEF＞40%,膽囊切除,重新評(píng)價(jià),,,,,,,,,,,,膽囊功能紊亂診斷與處理,膽囊切除是治療膽囊功能紊亂最佳方法,E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂,定義: Oddi括約肌動(dòng)力異常與腹痛、肝臟胰腺酶學(xué)升高、膽總管擴(kuò)張或胰腺炎發(fā)作有關(guān)。Oddi括約肌功能紊亂可以導(dǎo)致膽道或胰腺疾病。,E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂,診

7、斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下兩點(diǎn)符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)淀粉酶及脂肪酶正常,E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂,支持標(biāo)準(zhǔn): 血清轉(zhuǎn)氨酶， 堿性磷酸酶 或結(jié)合膽紅素暫時(shí)升高 并至少與2次疼痛發(fā)作相關(guān)。,膽管Oddi括約肌功能紊亂的亞型,膽性疼痛ALT/AST, 膽紅素, ALP > 正常兩倍;超聲檢查提示膽總管擴(kuò)張直徑大于8mm,膽性疼痛;其中一項(xiàng)I型實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)異常,Type I,Type

8、II,僅以反復(fù)疼痛為主訴；肝臟酶學(xué)或影像學(xué)異常,Type III,各亞型膽管SOD測(cè)壓異常的陽性率,I 型 : 65%--95%II 型: 50%--63%III型: 12%--59% 括約肌基礎(chǔ)壓力>40mmHg,N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590,各亞型膽管SOD測(cè)壓異常的陽性率,I 型: 80-90 % （

9、陽性率最高）II 型: 50% 左右（陽性率次之）III型: 僅在7-30%（陽性率最低）,Gut 1999;45(suppl 2):II48–54.Dig Dis Sci 1992;37:257–61.,另有報(bào)道,流行病學(xué) ？,膽管型SO功能紊亂: 1.5% (所有膽囊切除病人) 14% (膽囊切除且有伴隨癥狀者)

10、 Hepatology 1984;4:328-330,臨床表現(xiàn),間斷性膽痛;血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶或結(jié)合膽紅素升高,實(shí)驗(yàn)室和儀器檢查,非侵入性間接檢查侵入性直接檢查,非侵入性間接檢查,血清生化MRCP超聲膽總管閃爍成像術(shù),侵入性直接檢查,膽管測(cè)壓ERCP檢查同時(shí)進(jìn)行膽管測(cè)壓括約肌基礎(chǔ)壓力大于40mmHg是診斷SOD的唯一標(biāo)準(zhǔn)膽管測(cè)壓是用于評(píng)價(jià)括約肌功能最好的方法膽管測(cè)壓是用于診

11、斷和治療分類的金標(biāo)準(zhǔn).,SOD與ERCP,ERCP應(yīng)與膽管測(cè)壓或EST聯(lián)合操作SOD患者ERCP檢查胰腺炎并發(fā)癥高所以懷疑SOD的患者不推薦診斷性ERCP檢查,Table 2. Freeman et al. (n = 1963),危險(xiǎn)因素 Adjusted OR 95% CI 既往有ERCP術(shù)后AP史 5.35 2.97, 9.

12、66內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù) 4.51 1.51, 13.46插管困難 3.41 2.13, 5.47胰管括約肌切開術(shù) 3.07 1.64, 5.75≥1 次胰管造影 2.72 1.43, 5.17Oddi括約肌功能障礙（SOD

13、） 2.60 1.59, 4.26女性 2.51 1.49, 4.24,Gastrointest Endosc 2001;54:425-34.,SOD與ERCP,ERCP術(shù)后胰腺炎SOD患者發(fā)生率（12.5-27%）膽管結(jié)石患者發(fā)生率(3-5%),Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointe

14、st Endosc 2004; 59:499-505,膽管SOD內(nèi)鏡治療,I型 可直接進(jìn)行ESTII型 SO測(cè)壓證實(shí)ESTIII型 一般不考慮EST,SOD患者EST的治療結(jié)果,I型有效率100% II型有效率66-80% III型有效率 50%,臨床表現(xiàn) 肝臟/胰酶,超聲 食管，胃，十二指腸鏡 超聲內(nèi)鏡，MRCP,膽道I型,藥物治療,AbnormalSOM,無應(yīng)答,結(jié)構(gòu)異常,EST,合適的方法診斷和治

15、療,陰性發(fā)現(xiàn),膽道II型,膽道III型,應(yīng)答,壓力正常,ERCP聯(lián)合測(cè)壓,,,,,,,,,,,,,,,,EST,再評(píng)價(jià),,,,,膽管SOD的處理,,E3.胰管括約肌功能紊亂,DefinitionOddi括約肌動(dòng)力異常與疼痛、肝臟酶或胰腺酶升高、膽總管擴(kuò)張或胰腺炎發(fā)作相關(guān)。Oddi括約肌功能紊亂可以導(dǎo)致膽管或胰管功能紊亂。,E3.胰管括約肌功能紊亂,診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下兩點(diǎn): 1.符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)

16、 2.淀粉酶及脂肪酶升高,流行病學(xué),胰管Oddi括約肌功能紊亂: 與膽管Oddi括約肌功能紊亂發(fā)病率相似,臨床表現(xiàn),間斷發(fā)作的疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝臟酶及膽紅素亦可升高 (依賴于胰腺炎的嚴(yán)重程度),檢查,★ ERCP聯(lián)合測(cè)壓 仍然是胰管SOD患者最直接和客觀的檢查,對(duì)于SO功能紊亂導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性胰腺炎，最好的方法是括約肌完全切開這種治療只有在括約肌基礎(chǔ)壓力大于40mmHg的患者才推薦選擇。ERCP術(shù)后胰腺