人類白細(xì)胞抗原h(huán)la高分辨基因分型檢測知情同意書

1、樣本編號人類白細(xì)胞抗原（人類白細(xì)胞抗原（HLA）高分辨基因分型檢測知情同意書）高分辨基因分型檢測知情同意書姓名：年齡：性別：送檢單位：人類白細(xì)胞抗原（HumanLeucocyteAntigen，HLA）是人類主要組織相容性抗原，是控制細(xì)胞間相互識別、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的一組緊密連鎖的基因群。臨床研究表明，在進(jìn)行骨髓和其他器官移植時，供者和受者之間HLA相合程度越高，排斥反應(yīng)的發(fā)生率就越低，移植成功率和移植器官長期存活率就越高；反之，就越容易發(fā)

2、生排斥反應(yīng)。因此，必須選擇HLA相合或基本相合的供者，HLA配型必須準(zhǔn)確、精細(xì)。HLA高分辨基因分型是臨床移植的最佳方案。檢測局限性及潛在風(fēng)險：檢測局限性及潛在風(fēng)險：1.由于受檢者個體差異或樣本不符合要求（如外周血中白細(xì)胞濃度太低），可能造成檢測失敗。2.鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)水平的限制和受檢者個體差異等不同原因，即使在檢測人員已經(jīng)履行了工作職責(zé)和操作程序的前提下，仍有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性。3.如果受檢者前期接受過異體輸血、移植手術(shù)、干

3、細(xì)胞治療等，會引入外源DNA，也會影響檢測結(jié)果。4.本檢測結(jié)果僅供參考，不作為最終診斷結(jié)果，相關(guān)解釋請咨詢臨床醫(yī)生。受檢者知情同意：受檢者知情同意：1.我已知曉該檢測的性質(zhì)、預(yù)期目的、風(fēng)險和必要性，對其產(chǎn)生的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。2.我已知曉將要進(jìn)行的檢測項目所使用的檢測方法的相關(guān)內(nèi)容；且知曉該檢測的準(zhǔn)確率并非百分之百。3.我承諾提供的個人資料真實可靠。4.我同意在去掉所有個人信息后，檢測數(shù)據(jù)可供研究參考并允許檢測機(jī)構(gòu)通過該檢測數(shù)據(jù)獲

4、得相關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)，我同意授權(quán)醫(yī)院及檢測機(jī)構(gòu)對檢測涉及的血液、血漿和醫(yī)療廢棄物等進(jìn)行處理。5.我已知曉該檢測由于個別受檢者外周血中白細(xì)胞數(shù)目少，可能出現(xiàn)重新抽血取樣的情況，受檢者配合重新取樣檢測的，檢測方不重復(fù)收取費(fèi)用，受檢者不配合重新取樣的，檢測方不予退費(fèi)。受檢者聲明：受檢者聲明：我已知曉上述所有內(nèi)容，愿意進(jìn)行該項檢測、同意回訪，并承擔(dān)因檢測帶來的相關(guān)風(fēng)險。我已知曉上述所有內(nèi)容，愿意進(jìn)行該項檢測、同意回訪，并承擔(dān)因檢測帶來的相關(guān)風(fēng)險。受

5、檢者法定監(jiān)護(hù)人簽名：與受檢者關(guān)系（監(jiān)護(hù)人填寫）：日期：年月日醫(yī)生聲明：醫(yī)生聲明：我已告知受檢者（或其授權(quán)親屬）改檢測性質(zhì)、預(yù)期目的、風(fēng)險及局限性，并且解答了受檢者（或其授權(quán)親屬）的相關(guān)問題，我已征得受檢者（或其授權(quán)親屬）的同意來開展改檢測服務(wù)。醫(yī)生簽名：日期：年月日樣本編號人類白細(xì)胞抗原（人類白細(xì)胞抗原（HLA）高分辨基因分型檢測知情同意書）高分辨基因分型檢測知情同意書姓名：年齡：性別：送檢單位：人類白細(xì)胞抗原（HumanLeucocy

6、teAntigen，HLA）是人類主要組織相容性抗原，是控制細(xì)胞間相互識別、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的一組緊密連鎖的基因群。臨床研究表明，在進(jìn)行骨髓和其他器官移植時，供者和受者之間HLA相合程度越高，排斥反應(yīng)的發(fā)生率就越低，移植成功率和移植器官長期存活率就越高；反之，就越容易發(fā)生排斥反應(yīng)。因此，必須選擇HLA相合或基本相合的供者，HLA配型必須準(zhǔn)確、精細(xì)。HLA高分辨基因分型是臨床移植的最佳方案。檢測局限性及潛在風(fēng)險：檢測局限性及潛在風(fēng)險：1.由于

7、受檢者個體差異或樣本不符合要求（如外周血中白細(xì)胞濃度太低），可能造成檢測失敗。2.鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)水平的限制和受檢者個體差異等不同原因，即使在檢測人員已經(jīng)履行了工作職責(zé)和操作程序的前提下，仍有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性。3.如果受檢者前期接受過異體輸血、移植手術(shù)、干細(xì)胞治療等，會引入外源DNA，也會影響檢測結(jié)果。4.本檢測結(jié)果僅供參考，不作為最終診斷結(jié)果，相關(guān)解釋請咨詢臨床醫(yī)生。受檢者知情同意：受檢者知情同意：1.我已知曉該檢測的性質(zhì)、

8、預(yù)期目的、風(fēng)險和必要性，對其產(chǎn)生的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。2.我已知曉將要進(jìn)行的檢測項目所使用的檢測方法的相關(guān)內(nèi)容；且知曉該檢測的準(zhǔn)確率并非百分之百。3.我承諾提供的個人資料真實可靠。4.我同意在去掉所有個人信息后，檢測數(shù)據(jù)可供研究參考并允許檢測機(jī)構(gòu)通過該檢測數(shù)據(jù)獲得相關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)，我同意授權(quán)醫(yī)院及檢測機(jī)構(gòu)對檢測涉及的血液、血漿和醫(yī)療廢棄物等進(jìn)行處理。5.我已知曉該檢測由于個別受檢者外周血中白細(xì)胞數(shù)目少，可能出現(xiàn)重新抽血取樣的情況，受檢

9、者配合重新取樣檢測的，檢測方不重復(fù)收取費(fèi)用，受檢者不配合重新取樣的，檢測方不予退費(fèi)。受檢者聲明：受檢者聲明：我已知曉上述所有內(nèi)容，愿意進(jìn)行該項檢測、同意回訪，并承擔(dān)因檢測帶來的相關(guān)風(fēng)險。我已知曉上述所有內(nèi)容，愿意進(jìn)行該項檢測、同意回訪，并承擔(dān)因檢測帶來的相關(guān)風(fēng)險。受檢者法定監(jiān)護(hù)人簽名：與受檢者關(guān)系（監(jiān)護(hù)人填寫）：日期：年月日醫(yī)生聲明：醫(yī)生聲明：我已告知受檢者（或其授權(quán)親屬）改檢測性質(zhì)、預(yù)期目的、風(fēng)險及局限性，并且解答了受檢者（或其授權(quán)親