甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺

1、超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié) 細(xì)針穿刺技術(shù),甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，其發(fā)病率為19% ～ 67%，其中5%～15%為惡性。 超聲對甲結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)20% ～ 76% 遠(yuǎn)高于觸診檢出率（3%～7%）。,概 述,,甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn)是良惡性的鑒別,,1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,2.腫瘤性結(jié)節(jié),3.囊腫,4.炎癥性結(jié)節(jié),甲狀腺良性腺瘤,甲狀腺癌,,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47

2、（10）：867-868．,術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NA是敏感度和特異度最高的方法（A級）,2011版甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南,超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)流程,,適 應(yīng) 癥,凡直徑>1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。直徑<1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB： ①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象； ②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常； ③童年期有頸部放射性

3、照射史或輻射污染接觸史； ④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史； ⑤18F-FDG PET顯像陽性； ⑥伴血清降鈣素水平異常升高。,中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化性甲狀腺癌診治指南》,,禁 忌 癥,嚴(yán)重出血性疾病全身衰竭、不能耐受或不配合者局部有急性紅腫炎癥或某些變態(tài)反應(yīng)結(jié)節(jié)部位過深，固定性差、活動度過大、結(jié)節(jié)過小、穿刺針途徑可能損傷臨近重要器官女性月經(jīng)期,,評估要點(diǎn)一：病史,,估要點(diǎn)二：臨床癥狀,甲狀腺癌

4、可能的臨床癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀，無癥狀不能排除惡性結(jié)節(jié)生長迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難合并甲狀腺功能異常,出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視,,評估要點(diǎn)三：體格檢查,,甲狀腺癌可能的體格檢查結(jié)果聲帶麻痹結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定頸部壓痛或疼痛頸部淋巴結(jié)腫大,國內(nèi)外指南推薦：須對甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查體格檢查：結(jié)節(jié)：

5、結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度 頸部淋巴結(jié)：淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度、壓痛,,評估要點(diǎn)四：輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲檢查 核素顯像 其他檢查,以下患者考慮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：1.血TSH水平正?；蛟龈叩幕颊?.TSH水平減低，但I(xiàn)131攝取為冷結(jié)節(jié)或 溫結(jié)節(jié) （通常伴TSH水平下降的熱結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，暫不考慮細(xì)針穿刺） 以上兩大人群而言，常需根據(jù)其B超及臨床表現(xiàn)決定

6、是否進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢,甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平,NCCN指南上建議進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)如下：1．實(shí)性結(jié)節(jié)：可疑B超表現(xiàn) >1cm ，無可疑 >1.5cm 2．囊實(shí)性結(jié)節(jié)：可疑B超表現(xiàn) >1.5-2.0cm ，無可疑  >2.0cm 3．海綿狀結(jié)節(jié)：>2.0cm 4．單純囊性結(jié)節(jié)：一般不需要進(jìn)行穿刺

7、活檢5．B超上提示可疑淋巴結(jié)常需與可疑結(jié)節(jié)一并活檢,篩查病例,通常而言具有以下特點(diǎn)的結(jié)節(jié)：1.  低回聲；2．形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；3．內(nèi)部多發(fā)微鈣化4．縱橫比大于1；5．內(nèi)部血流豐富；6．可疑淋巴結(jié),篩查病例—可疑結(jié)節(jié),特征一：顯著低回聲結(jié)節(jié),,,特征二：結(jié)節(jié)出現(xiàn)微小鈣化,,,特征三：不規(guī)則的邊緣侵犯,特征四：結(jié)節(jié)縱徑大于橫徑,不能忽視的一些超聲表現(xiàn),甲狀腺囊內(nèi)乳頭狀癌,,良性結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險<1%）,純

8、囊性,,,極低可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險<3%）,海綿狀,無可疑特征的部分囊性結(jié)節(jié),部分囊性、無可疑特征,,,,,低度可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險5%～10%）,,,,,,中度可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險10%～20%）,低回聲、實(shí)性、邊緣規(guī)則,低回聲、實(shí)性、邊緣規(guī)則,,,,高度可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險70%～90%）,,,,,高度可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險70%～90%）,,,,,頸部淋巴結(jié)異常征象,提示甲狀腺癌的淋巴結(jié)征象：淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號

9、邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門消失或囊性變,即使沒有達(dá)到指南上的標(biāo)準(zhǔn)，也常需考慮積極穿刺活檢：1.兒童及青少年時期放射線暴露者2.既往甲狀腺癌行患側(cè)甲狀腺及峽部切除者3.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、Carney綜合癥、 Cowden綜合癥、MEN2等與甲狀腺癌密切相關(guān)疾病病史者4.一級親屬患有甲狀腺癌者5.PET-CT提示高攝取灶者均屬于高危人群,篩查病例—高危人群,,是否需做FN

10、AB？取決于超聲結(jié)果,根據(jù)超聲良惡性類型指導(dǎo)進(jìn)行FNAB,,FNAB適用情況,直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB 除外經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)” 、超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)、根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況者考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史 有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病

11、史或家族史超聲征象：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象 伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常其他影像學(xué)檢查：18F-FDG PET顯像陽性實(shí)驗(yàn)室檢查：伴血清Ct水平異常升高,超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)流程,,常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、輸血八項(xiàng)甲免全套、 心電圖、甲狀腺及頸淋巴結(jié)彩超充分的心理準(zhǔn)備：詳細(xì)解釋必要性和注意事項(xiàng)穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾向，及所選擇進(jìn)針部位皮膚是否完整指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)呼吸后屏氣

12、動作以配合穿刺,術(shù)前準(zhǔn)備,?？鼓委熣咝g(shù)前要求：血停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少三天以上，并復(fù)查凝血常規(guī)出血的預(yù)防：術(shù)前或術(shù)后使用維生素K及止血藥物（注射用血凝血）,術(shù)前準(zhǔn)備,知情同意書,利多卡因針 1支 局部麻醉 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué) 穿刺物細(xì)胞學(xué)檢查 超聲引導(dǎo)半小時 一次性穿刺細(xì)針22G、23G各一個,操作相關(guān)醫(yī)囑,利多卡因針 1支 5ml注射器 2支

13、 載玻片10張 托盤1個 無菌手套 口罩 帽子 碘伏 無菌紗布、棉球 無菌B超探頭薄膜 一次性穿刺細(xì)針22G /23G 各2支,操作物品準(zhǔn)備,強(qiáng)調(diào)多方向穿刺，至少應(yīng)穿刺6次抽吸物推到玻片上要求有1-2滴橘紅色液體， 內(nèi)有細(xì)胞碎屑 。,穿刺及涂片,結(jié)果判讀甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng),,FNAB結(jié)果判定,,,,,,基于FNA結(jié)果的臨床處理流程,可疑結(jié)節(jié),細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞

14、學(xué)檢查,標(biāo)本無法診斷,不明確的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變,可疑惡性,良性,惡性,重復(fù)穿刺,惡性,良性,觀察隨訪,外科處理,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞學(xué)檢查為良性，仍有10%的機(jī)會是惡性，需做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗(yàn)，如果是冷結(jié)節(jié)，以及甲功正?；驕p低，給予甲狀腺素阻斷TSH治療，并于3月后復(fù)查，若結(jié)節(jié)增大，則有手術(shù)指征。 濾泡性癌與濾泡性腺瘤細(xì)胞學(xué)檢查很難區(qū)分?。?！,結(jié)果判讀,甲狀腺腺瘤：1.濾泡狀腺瘤90%

15、 2.囊性乳頭狀腺瘤甲狀腺癌：1.乳頭狀癌：占成人甲癌的60%和兒童的全部， 雖較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好 2.濾泡狀腺癌 15%，預(yù)后不如乳頭狀癌 3.未分化癌5%-15%，預(yù)后很差 4.髓樣癌7% 預(yù)后不如乳頭狀癌，較未分化癌略好 5.鱗狀細(xì)胞癌1%，預(yù)后近于未分化癌,結(jié)果判讀

16、,出血感染疼痛虛脫穿刺不成功,并發(fā)癥,1.皮下或包膜下出血形成血腫 發(fā)生率很低，一般不嚴(yán)重多由壓迫不及時或壓迫部位不準(zhǔn)確引起?？稍跀?shù)日內(nèi)消退不需特殊處理2.局部不適或疼痛 少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)局部輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理如疼痛較明顯可用一般止痛藥物及安定等,并發(fā)癥及處理,甲狀腺細(xì)針穿刺的其它應(yīng)用,鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)診斷橋本病鑒別亞甲炎和橋本病鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥,甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評

17、估和處理流程圖,,,總 結(jié),FNAB是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高 、費(fèi)用低、合并癥少、靈敏度和特異性最高的檢查方法。局限性 ⑴穿刺不成功：甲狀腺太小，結(jié)節(jié)小于1.5cm或甲狀腺纖維化，穿刺時出血細(xì)胞成分稀釋。 ⑵囊性病變診斷：囊性病變可以是惡性也可以是良性，有時易誤診。 ⑶濾泡細(xì)胞腫瘤：僅從細(xì)胞學(xué)角度鑒別良惡性困難。 ⑷甲穿不能代表甲狀腺結(jié)節(jié)全貌，如有兩種病變同時存在，穿刺針未刺入病變所在部位，也可