肺間質(zhì)病變修改

1、IPF 和 IIP,第三屆中國醫(yī)師論壇北京 朱元玨2003 4 21,IPF概貌（一）,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中，IPF為一獨立臨床疾患原因不明，一種特殊類型的慢性纖維性間質(zhì)性肺炎主要局限于肺中國的患病率和流行情況尚不詳，有漸增多趨勢,IPF概貌（二）,臨床特點進行性呼吸困難干咳少痰或無痰聽診時吸氣末高調(diào)濕性啰音胸部X光平片及HRCT異常發(fā)現(xiàn)限制性通氣功能障礙，彌散功能下降,IPF診斷標準（一）,主要指標排除其

2、它已知原因的間質(zhì)性肺疾病異常肺功能結(jié)果HRCT顯象示：雙肺基底部網(wǎng)狀異常改變經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或支氣管肺泡灌洗液結(jié)果，均無組織學或細胞學改變支持其它疾病診斷Am Resp Crit Care Med. 2000; 161:646-664,IPF診斷標準（二）,次要指標年齡≥ 50歲緩慢起病病程≥3月雙側(cè)基底部吸氣末Velcro啰音,說明：（1）肺活檢顯示UIP的組織病理學改變（2）排除其它間質(zhì)性肺病，如藥

3、物所致，環(huán)境接觸，膠原結(jié)締組織病等（3）肺功能異常改變（4）影像學異常（5）當無肺活檢時需有4條主要標準和至少3條次要標準,IPF 臨床特征,慢性進行性呼吸困難干咳，少痰雙肺底吸氣末連續(xù)性羅音（Velcro rales)杵狀指晚期出現(xiàn)右心負荷加重或心功能衰竭和呼吸功能衰竭的表現(xiàn),IPF的診斷方法（一）,病史：職業(yè)，環(huán)境，藥物，系統(tǒng)性疾病癥狀，體征影像學檢查CXR/CT/HRCT HRCT可顯示細微病變，全面

4、了解肺內(nèi)病 變分布，幫助確定活檢部位。病理診斷 需與臨床影像學結(jié)果綜合考慮。,IPF胸部X線表現(xiàn),磨砂玻璃樣彌漫性細網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變廣泛間質(zhì)纖維變常伴多數(shù)小空腔（蜂窩肺）病變部位多從雙下肺和周邊開始,,IPF 影像學,CXR, HRCT的診斷率,DPLD 敏感性 特異性 CXR 80% 82%

5、 HRCT 94% 100%,IPF 診斷方法（二）,肺功能： 以限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙為主纖支鏡檢查: BALF（細胞學，免疫學等）肺活檢： TBLB 開胸肺活檢 VATS,BALF正常型,non-smoker smokerMacrophage(%) 78-98

6、89-100Lymphocyte(%) 1-20 0-9Neutrophils (%) 0-1.5 0-1.4Eosinophils (%) 0-0.6 0-0.7CD4/CD8 1.0-3.8 0.0-2.6,BALF: UIP型,特點 中性或

7、嗜酸細胞增多 缺少淋巴細胞 CD4，CD8結(jié)果不一見于 UIP，石棉肺， 系統(tǒng)性硬化癥相關的UIP,IPF診斷方法(二),肺活檢 開胸肺活檢(OLB), VATS 經(jīng)皮穿刺肺活檢測 經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB),,Slide courtesy of KO Leslie, MD

8、.,HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF UIP,Slide courtesy of KO Leslie, MD.,TEMPORAL HETEROGENEITY OF UIP,,INFLAMMATION AND FIBROSIS IN UIP,Slide courtesy of KO Leslie, MD.,CHRONIC INTERSTITIAL INFLAMMATION IN UIP,Slide courtesy

9、 of KO Leslie, MD.,,Slide courtesy of KO Leslie, MD.,FIBROBLASTIC FOCI IN UIP,,UIP的病理改變,病變的不均一性 （炎癥，纖維化，蜂窩肺，正常）成纖維細胞灶炎癥反應輕,,特發(fā)性肺纖維化的病理學分類,IPF 鑒別診斷,結(jié)締組織病的肺部表現(xiàn)肉芽腫性病變其他DPLDIIP的鑒別 IPF 非IPF,IPF vs NSIP,IIP的鑒

10、別IPF 和 NSIP 的鑒別,NSIP 臨床表現(xiàn),協(xié)和醫(yī)院11例 年齡稍輕 平均46歲（24-59歲） 病程稍短 平均4.4個月（1.5-7個月） 癥狀：咳嗽、氣短、啰音等 與UIP相仿,影像學表現(xiàn)-1,X線平片 中下肺野浸潤性陰影

11、 較均勻分布 可見間質(zhì)纖維化影像,NSIP影像學表現(xiàn) -2,HRCT 磨玻璃樣陰影 80% 網(wǎng)狀陰影和浸潤性陰影并存 52% 實變 27% 蜂窩狀改變

12、 僅4%,,NSIP 影像學,UIP和NSIP的臨床特征的比較,,NSIP病理形態(tài)學特點,病變均勻一致 肺泡間隔中炎癥細胞（淋巴、漿細胞）浸潤， 伴有不同程度膠原蛋白沉積和肺組織纖維化。 再可分為細胞型、纖維化型和混合型。,,,,,,,,,,,UIP vs COP,病程較短 <3個月咳嗽,氣短咯痰ESR, C-反應蛋白 升高起病年齡 平均 55歲肺功能

13、顯示輕至中度限制性功能礙, DLco降低, 僅少數(shù)患者表現(xiàn)氣流受限可合并或不合并BO,,COP 影像學,,COP病理表現(xiàn),UIP和其他IIP的鑒別,AIP,DIP,RBILD以及LIP 的 鑒別 請求參考 AJRCCM 2002; 165:277-304,FeatureUIPDIP/RBILDAIPNSIPTemporal appearanceVariegatedUniformUniform

14、UniformInterstitial inflammationScantScantScantUsually prominentCollagen fibrosisPatchyVariable, diffuse NoVariable, diffuse in DIP; focal, mild in RBILDFibroblast proliferationFibroblastic foci No

15、DiffuseOccasional, diffuse, or rare fibroblastic fociOrganizing pneumoniaNoNoNoOccasional, focalHoneycomb changesYesNoNoRareIntraalveolar macrophageOccasional, focal Diffuse in DIP; No Occasional, pat

16、chyaccumulationperibronchiolar in RBILDHyaline membranesNoNoOccasional, Nofocal,CONTRASTING PATHOLOGIC FEATURES OF IIP,,,,,,,,,彌漫性肺實質(zhì)病變（DPLD）的分類（ATS／ERS，2002）,IPF 的治療,,ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Me

17、d. 2000;161:646,THERAPEUTIC APPROACHES TO IPF,CorticosteroidsOther immunosuppressivesAzathioprineCyclophosphamideAntifibrotic agentsColchicineD-PenicillamineIFN-?IFN-?Pirfenidone,Antioxidant agentsGlutathioneN

18、-acetylcysteineOthersAgents that block neutrophil adhesion moleculesInhibitors of specific fibrogenic cytokines and growth factors,LIMITATIONS OF CLINICAL TRIALS IN IPF,Small number of patients enrolledVariable natu

19、ral history and clinical course of diseaseVariable diagnostic criteria leading to heterogeneous patient groupsVariable and nonvalidated assessment criteriaVariable duration of studiesLack of placebo controls,AZATHIOP

20、RINE PLUS PREDNISONE VS PREDNISONE ALONE IN IPF,Survival Probability,Years,Raghu G et al. Am Rev Respir Dis. 1991;144:291.,,,,,,,,,,,,,,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Azathioprine + Prednisone,Prednisone,,EFF

21、ECT OF THERAPY ON SURVIVAL IN IPF,,,,,,,,,,,,100,80,60,40,20,0,0,10,20,30,40,50,60,70,Months,Survival (%),,,,,,,,,,,,,,,,Prednisone,Prednisone + Colchicine,Prednisone + D-Penicillamine,Prednisone + Colchicine+ D-Penicil

22、lamine,,Selman M et al. Chest. 1998;114:507.,CLINICAL RESPONSE TO THERAPY IN IPF,Johnson MA et al. Thorax. 1989;44:280.,50,Stable or Improved (%),100,0,Months,1,3,12,24,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Prednisolone + Cyclop

23、hosphamidePrednisolone,NEW TARGETS FOR THERAPEUTIC INTERVENTION,Greater insight into pathogenesis of IPF using molecular biological approachesWide range of potential mediators identifiedTargets might includeInitial i

24、njurious agentEarliest pathogenetic eventFinal common pathway leading to fibrosis,UIP 治療,UIP不能自行緩解皮質(zhì)激素有效率很差（〈12%）強的松0.5mg/kg與免疫抑制劑合用 療程一般達一年但2-3月宜對療效進行評價，注意藥物副作用,其他治療途徑,抗纖維化藥物的研究 NAC Perfinadone 他訂類藥