婦科腫瘤化療知情同意書(shū)

1、婦科腫瘤化療知情同意書(shū)患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號(hào)病歷號(hào)疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議1.疾病介紹：惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病，中晚期可發(fā)生全身不同器官轉(zhuǎn)移。其中化療是婦科惡性腫瘤綜合治療的措施之一，是采用各種不同作用機(jī)制的細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行作用，對(duì)生長(zhǎng)快的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅或抑制其生長(zhǎng)，達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的。多在術(shù)后進(jìn)行輔助化療、術(shù)前進(jìn)行新輔助化療、同步放化療，少數(shù)高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性化療等

2、。用藥途徑包括靜脈途徑、動(dòng)脈介入途徑和局部用藥如腹腔化療，胸腔注射，鞘內(nèi)注射，心包內(nèi)注射及局部間質(zhì)注射等。由于采用的化療藥物為細(xì)胞毒性，在發(fā)揮抗腫瘤的同時(shí)，也對(duì)體內(nèi)生長(zhǎng)快的組織和細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用，不同組織系統(tǒng)表現(xiàn)各異，如血液系統(tǒng)可抑制骨髓生長(zhǎng)，引起白細(xì)胞減少，貧血，血小板減少，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱，器官內(nèi)出血等癥狀，消化系統(tǒng)可引起惡心，嘔吐等常見(jiàn)癥狀。循環(huán)系統(tǒng)可引起心律失常，心肌缺血，但少數(shù)還可引起心、肝、腎功能的衰竭等，嚴(yán)重危及生命。有時(shí)化療

3、的用藥局部也會(huì)產(chǎn)生靜脈炎，局部血栓等。2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案：□方案一中心靜脈穿刺化療□方案二全身化療□方案三腹腔穿刺化療□方案四椎管內(nèi)穿刺化療□方案五胸腔穿刺化療□其他方案3.麻醉方式：一般無(wú)需麻醉或局麻下進(jìn)行，特殊情況，視患者病情和麻醉師建議采用不同的麻醉方法。4.擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：多數(shù)腫瘤經(jīng)過(guò)化療后，可以達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的，可以長(zhǎng)期無(wú)瘤生存，復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行治療，預(yù)后較好。但也有少數(shù)患者原發(fā)化療耐藥，或化療一定時(shí)期

4、后獲得性耐藥，需進(jìn)行化療方案的更改，甚至進(jìn)行姑息治療，預(yù)后較差。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下化療中可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)具體化療耐藥，需更換藥物；l)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：____________________________________

5、____________________________________3）腹腔穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a)麻醉藥物過(guò)敏及心腦血管意外；b)穿刺致出血、血栓發(fā)生；c)穿刺部位感染；d)周?chē)M織或臟器損傷，如腸損傷，腸穿孔，腸瘺，腸梗阻，膀胱損傷等，嚴(yán)重者可危及生命；e)穿刺失敗及其它不可預(yù)料情況；f)穿刺后藥物誤入腸管、膀胱等；g)其它不可預(yù)料反應(yīng)，如腹腔熱化療的熱損傷；h)其余見(jiàn)中心靜脈穿刺化療1）—5）；i)除上述情況外，尚有可

6、能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)充說(shuō)明__________________________4）椎管內(nèi)穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a)麻醉藥物過(guò)敏及心腦血管意外；b)周?chē)爸袠猩窠?jīng)損傷，致相應(yīng)臟器和功能受損，如截癱、不全脊髓損傷；c)心臟驟停；d)穿刺部位血管損傷、氣栓、血栓、出血、感染；e)低血壓，呼吸抑制，心臟抑制，頭痛，腰背痛，繼發(fā)腦膜炎，神經(jīng)肌肉受損；f)其它見(jiàn)全身化療；g)除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家

7、屬補(bǔ)充說(shuō)明________________________5）胸腔穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a)麻醉藥物過(guò)敏及心腦血管意外；b)出血、血栓；c)穿刺感染；d)穿刺時(shí)肺臟、心臟及周?chē)M織或臟器損傷，如氣胸、血?dú)庑亍⒖諝馑ㄈ?、肝出血、縱隔移位致心臟驟停，嚴(yán)重時(shí)死亡；e)肺復(fù)張性反應(yīng)，肺水腫，腦血栓及肺纖維化等，嚴(yán)重時(shí)危及生命；f)其它不可預(yù)料反應(yīng)；g)有關(guān)化療藥物見(jiàn)全身化療風(fēng)險(xiǎn)；h)除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)