兒童情緒障礙與心智問(wèn)題-(241)

1、2024/3/24,1,兒童情緒障礙與心智問(wèn)題,彰化基督教醫(yī)院兒童發(fā)展中心主治醫(yī)師王明鈺,2024/3/24,2,助人還是被助？,我們的負(fù)擔(dān)比較重，但收穫也較多?！绻豢簇?zé)任，會(huì)覺(jué)得特別沉重，因?yàn)槲覀円I(lǐng)著孩子往前走，要當(dāng)孩子的生命導(dǎo)師呢，這個(gè)責(zé)任很重大。本來(lái)是去陪伴孩子的，結(jié)果反到教我們?cè)S多生命的功課。她們因?yàn)樵夥昕嚯y，必須盡快長(zhǎng)大，而我們則在她們身上看見(jiàn)生命所展現(xiàn)的驚人力量，這也成為支持我們繼續(xù)下去的力量。牽著孩子的手一

2、路走過(guò)，就無(wú)法忘記曾經(jīng)握在手心的溫度。在一旁看見(jiàn)孩子過(guò)的更好、更穩(wěn)定，這就是支持我們堅(jiān)持下去的最大動(dòng)力。瓦礫中的小樹(shù)之歌,2024/3/24,3,正常與不正常,健康烏托邦平均過(guò)程,2024/3/24,4,成因與治療,生物性：基因、遺傳、體質(zhì)、身體。心理性：個(gè)性、EQ、氣質(zhì)社會(huì)性：家庭、學(xué)校、同儕,2024/3/24,5,兒童青少年精神病徴,問(wèn)題可能是成長(zhǎng)發(fā)育障礙或中斷現(xiàn)象。問(wèn)題常以行為障礙為臨床表徵，而非以思考或情緒障礙為

3、主。同一問(wèn)題在不同年齡層可能出現(xiàn)不同的癥狀。,2024/3/24,6,兒童青少年期成長(zhǎng)發(fā)育的四個(gè)主要目標(biāo),對(duì)自我及外界規(guī)矩的建立漸趨穩(wěn)定的情緒的人格成長(zhǎng)和諧合群互助的人際關(guān)係的達(dá)成基礎(chǔ)啟蒙智識(shí)的認(rèn)知與學(xué)習(xí),2024/3/24,7,影響個(gè)體成長(zhǎng)發(fā)育的因素,先天：由遺傳來(lái)的智力、面容、體型皆可影響其在父母及團(tuán)體中被接受的程度。氣質(zhì)：先天就決定的，對(duì)內(nèi)在或外在刺激反應(yīng)的模式。 氣質(zhì)是由天生而來(lái)的行為方式。氣質(zhì)不同的孩子需要不同的照

4、應(yīng),2024/3/24,8,影響生活型態(tài)發(fā)展的因素,遺傳：生理特質(zhì)，如身材、協(xié)調(diào)能力、生理外表家庭氣氛及價(jià)值：任何父母親認(rèn)為重要的事就是家庭價(jià)值。角色模範(fàn)、教養(yǎng)方法。,2024/3/24,9,瞭解孩子的不適應(yīng)行為,在發(fā)展生活型態(tài)的信念時(shí)?兒童也發(fā)展出他們的行為模式。大部份的行為都有其社會(huì)目標(biāo)，每個(gè)人都要尋求社會(huì)中的定位?歸屬感。他們發(fā)現(xiàn)來(lái)自他人的反應(yīng)會(huì)賦予他們歸屬感。,2024/3/24,10,瞭解孩子的不適應(yīng)行為,兒童會(huì)以正

5、面性的方式來(lái)追求歸屬感，但是假如他們無(wú)法得到歸屬，將反以不良的行為來(lái)追求歸屬感。通常孩子表現(xiàn)不聽(tīng)話時(shí)、反抗或故意搗蛋等不適應(yīng)行為時(shí)，就是他內(nèi)心很沮喪、挫折、氣餒的時(shí)候。因?yàn)樗麄儾幌嘈抛约河心芰Ρ憩F(xiàn)良好以博取稱(chēng)讚。但又希望獲得注意與接納，因此只好－－,2024/3/24,11,瞭解孩子的不適應(yīng)行為,不良行為：無(wú)法以合作性的方式尋求社會(huì)地位所引發(fā)的行為。引起注意、追求權(quán)力、報(bào)復(fù)、表現(xiàn)能力不足。觀察孩子行為後果將是探討行為目的的最佳方

6、法。,2024/3/24,12,基本功力,溝通-通那裡傾聽(tīng)-聽(tīng)誰(shuí)少說(shuō)話學(xué)到那裡—認(rèn)知與情感自動(dòng)年齡退化,2024/3/24,13,6～11歲：勤奮及自卑,個(gè)人對(duì)工作基本態(tài)度的確定勤奮：對(duì)獲得技能與從事有意義工作的渴望老師、父母、同儕之鼓勵(lì)新的技能對(duì)兒童動(dòng)機(jī)的批評(píng) 對(duì)兒童能力的欠缺,,Learned helplessness →自卑,,獨(dú)立性、價(jià)值感,2024/3/24,14,6～11歲：勤奮及自卑,社會(huì)比較、文化重視

7、易因害怕被同伴超過(guò)而拒絕嚐試學(xué)業(yè)的失敗及隨之而來(lái)的公眾的嘲笑→消極的自我形象自卑→自疑、勉強(qiáng)、退縮→無(wú)能力為團(tuán)體做出貢獻(xiàn)→難於溶入有意義的社會(huì)群體,2024/3/24,15,情緒的本質(zhì),情緒的本質(zhì)→生理與心理的覺(jué)受情緒是內(nèi)在想法所發(fā)出的訊息內(nèi)在想法常是隱晦的情緒是一種能量，一種出路無(wú)法甩開(kāi)、壓抑或直接改變情緒的表現(xiàn)與孩子發(fā)展的成熟度和生活經(jīng)驗(yàn)有關(guān),2024/3/24,16,情緒的本質(zhì),與孩子的知覺(jué)、動(dòng)作、認(rèn)知發(fā)展及神經(jīng)生理

8、與生活經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。接納孩子的情緒幫助孩子辨識(shí)是哪一種情緒解釋引發(fā)孩子情緒的情境協(xié)助孩子處理情緒增加孩子的問(wèn)題解決策略,2024/3/24,17,情緒覺(jué)察,孩子可以感覺(jué)，但不見(jiàn)的清楚那是什麼，也不知其所以然協(xié)助孩子辨識(shí)自己的感受－非合理化自己的行為，而是透過(guò)情緒覺(jué)察→進(jìn)一步認(rèn)識(shí)自己→了解自己的感受→學(xué)習(xí)處理自己的感受→選擇合適的行為,2024/3/24,18,壓力的認(rèn)知與反應(yīng),,壓力,,,,危險(xiǎn) 焦慮,挫折

9、 憤怒,失落 憂鬱,,,,2024/3/24,19,兒童青少年期的問(wèn)題,智能不足廣泛性發(fā)展障礙特殊發(fā)展性障礙注意力缺失過(guò)動(dòng)疾患品行疾患抽動(dòng)性疾患思考疾患情緒疾患,2024/3/24,20,廣泛性發(fā)展障礙：自閉性疾患,相互社會(huì)性互動(dòng)有質(zhì)的障礙語(yǔ)言及非語(yǔ)言的溝通和想像活動(dòng)都有質(zhì)的障礙活動(dòng)及興趣種類(lèi)明顯侷限。三歲前初發(fā)，至少下列一種功能遲或異常社會(huì)互動(dòng)使用語(yǔ)言為溝工具象徵或想像的遊戲,2024/3

10、/24,21,廣泛性發(fā)展障礙：亞斯伯格癥,和自閉癥的不同語(yǔ)言發(fā)展智能特殊的興趣與人互動(dòng)的動(dòng)機(jī)性格較暴力?固著的價(jià)值觀,2024/3/24,22,注意力缺失／過(guò)動(dòng)疾患,百分之三～十，男大於女。過(guò)動(dòng)–易衝動(dòng)：手忙腳亂、扭動(dòng)不安、離座、四處攀爬或奔跑、有困難安靜的遊玩或休閒、話多、像馬達(dá)般四處推動(dòng)、經(jīng)常在問(wèn)題未說(shuō)完時(shí)即搶說(shuō)答案、需輪流時(shí)經(jīng)常有困難等待、經(jīng)常打斷或侵?jǐn)_他人（如貿(mào)然闖入他人的談話或遊戲）。注意力障礙：無(wú)法密切注意細(xì)

11、節(jié)，有困難維持注意力、不能照指使把事情做完、有困難規(guī)化工作及活動(dòng)、逃避須全神貫注的任務(wù)、長(zhǎng)遺失工作或活動(dòng)必備之物、易受外界刺樂(lè)而分心、日常活動(dòng)遺忘事物造成的損害存在兩種或兩種以上的場(chǎng)合。,2024/3/24,23,病因,遺傳腦傷教養(yǎng)態(tài)度心理因素,2024/3/24,24,迷思：ADHD 是管教失當(dāng)或社會(huì)環(huán)境縱容的結(jié)果,事實(shí) : ADHD是一種腦生理功能異常的疾病， ADHD病患的葡萄糖代謝活性明顯降低(右),2024/3/24

12、,25,,學(xué)齡前 青少年 成人,學(xué)齡 大學(xué),,,,,,行為干擾,行為干擾學(xué)業(yè)問(wèn)題人際互動(dòng)困難自尊問(wèn)題,學(xué)業(yè)問(wèn)題人際互動(dòng)困難自尊問(wèn)題法律問(wèn)題、抽煙受傷,學(xué)業(yè)失敗工作困難自尊問(wèn)題人際問(wèn)題意外或受傷物質(zhì)濫用,工作失敗自尊問(wèn)題人際問(wèn)題意外或受傷物質(zhì)濫用,2024/3/24,26,注意力缺失／過(guò)動(dòng)疾患,評(píng)估在不同學(xué)校場(chǎng)所的觀察以及每天的記錄及學(xué)業(yè)表現(xiàn)對(duì)行為及表現(xiàn)的

13、客觀記錄、對(duì)問(wèn)題本質(zhì)的主觀了解及接納程度，在ADHD處理上相當(dāng)重要處置和教育需要老師及家長(zhǎng)的多重處置藥物、親職訓(xùn)練、老師訓(xùn)練,2024/3/24,27,注意力缺失／過(guò)動(dòng)疾患,藥物利他能、專(zhuān)思達(dá)、思銳適當(dāng)?shù)乃幬锛皠┝俊?0％之孩子引發(fā)行為和學(xué)習(xí)上的改善藥效30分鐘明顯，短效持續(xù)3-4小時(shí)，長(zhǎng)效12小時(shí)親職訓(xùn)練目標(biāo)：學(xué)習(xí)在學(xué)習(xí)和行為上持續(xù)無(wú)能的因應(yīng)方法行為處置原則的教導(dǎo)，教導(dǎo)更正向的互動(dòng)以及如何避免惡性互動(dòng)代幣制引發(fā)適當(dāng)

14、行為，對(duì)錯(cuò)誤行為施行隔離法。,2024/3/24,28,行為心理治療,情緒支持建立自尊、自信適當(dāng)訂定行為準(zhǔn)則區(qū)辨增強(qiáng)增強(qiáng)正向行為忽略或處罰負(fù)向行為循序漸近,2024/3/24,29,有效行為管理的關(guān)鍵是一致性,ADHD 病童對(duì)讚美的反應(yīng)很快。 “逮到病童好的表現(xiàn)” 然後以讚美作為獎(jiǎng)賞。使用的讚美顯著多於斥責(zé)，而獎(jiǎng)賞的頻率也要顯著多過(guò)於處罰。,2024/3/24,30,解決問(wèn)題的技巧,對(duì) ADHD 病童來(lái)說(shuō)是非常必要的。

15、建議告訴孩子該做什麼而非不該做什麼。適當(dāng)?shù)男袨榻巧缪莼顒?dòng)與社交技巧。具體定義行為聽(tīng)起來(lái)是什麼樣子，以及看起來(lái)是什麼樣子,2024/3/24,31,行為心理治療,環(huán)境安排活動(dòng)與教材安排學(xué)習(xí)與行為目標(biāo)之選定選擇增強(qiáng)物穩(wěn)定的情緒檢討與修訂,2024/3/24,32,過(guò)動(dòng)癥隨著情境改變,陌生的環(huán)境或新工作顏色較多、明亮、好玩、刺激的教具表現(xiàn)好時(shí)即時(shí)鼓勵(lì)個(gè)別關(guān)注：一對(duì)一情境,2024/3/24,33,課堂策略,上午表現(xiàn)較好，

16、吃力的科目可安排在上午將很長(zhǎng)的作業(yè)分成較短、較容易處理的片段檢查並記錄長(zhǎng)期計(jì)畫(huà)的進(jìn)度 先通知即將來(lái)臨的計(jì)畫(huà)分配讀書(shū)夥伴經(jīng)常使用讚美及獎(jiǎng)勵(lì),2024/3/24,34,對(duì)立性反抗疾患,延續(xù)至少六個(gè)月的違拗、敵視、及反抗行為模式常發(fā)脾氣常與成年人起爭(zhēng)執(zhí)常主動(dòng)反抗或拒絕聽(tīng)從成年人的要求或規(guī)定常故意激惹他人常因自己的過(guò)失或不當(dāng)舉止而責(zé)怪他人常暴躁易怒或易受激惹經(jīng)常充滿憤怒與憎恨經(jīng)常懷恨或記仇,2024/3/24,35,行為

17、規(guī)範(fàn)障礙(Conduct Disorder),三種以上癥狀，持續(xù)一年以上1. 攻擊他人及動(dòng)物2. 經(jīng)常欺淩弱小、威脅或死嚇別人。3. 經(jīng)常引起打鬥。4. 使用武器傷害別人。5. 對(duì)別人施加殘酷的暴行。6. 對(duì)動(dòng)物施加殘酷的暴行。7. 搶劫、勒索、偷竊等不法行為。8. 逼使他人屈從而參與性活動(dòng)。9.破壞財(cái)產(chǎn)10. 蓄意縱火。,2024/3/24,36,行為規(guī)範(fàn)障礙(Conduct Disorder),11. 蓄意破壞他

18、人的物品。12.詐欺或偷竊13. 曾侵入他人住宅、建物、或汽車(chē)。14. 經(jīng)常說(shuō)謊以獲取財(cái)務(wù)或利益或逃避義務(wù)(意即欺詐他人)。15. 曾在未面對(duì)受害者的狀況下偷竊價(jià)值不菲物件[如:非破壞闖入狀況下進(jìn)入商店修竊(shoplifting);偽造16嚴(yán)重違反規(guī)範(fàn)17. 經(jīng)常不顧父母禁止而夜間在外遊蕩,在十三歲之前即開(kāi)始。18. 住在父母家或監(jiān)護(hù)人家時(shí),至少兩次逃家在外過(guò)夜(或僅一次,但相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期未返家)。19. 常逃學(xué),在十三歲

19、之前即開(kāi)始。,2024/3/24,37,妥瑞氏癥,妥瑞氏癥病程中曾同時(shí)或不同時(shí)出現(xiàn)多重運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及一個(gè)以上的發(fā)聲性抽動(dòng)每日發(fā)生多次，一年以上幾乎天天出現(xiàn)，且不會(huì)連續(xù)三個(gè)月無(wú)癥狀十八歲以前發(fā)病,2024/3/24,38,拔毛癖,一再拔自己的毛髮造成顯而易見(jiàn)的毛髮損失拔髮之前會(huì)出現(xiàn)緊張感覺(jué)拔髮當(dāng)時(shí)會(huì)覺(jué)得愉悅、滿足或解脫感,2024/3/24,39,焦慮癥的表現(xiàn),認(rèn)知：害怕、神經(jīng)質(zhì)、無(wú)法集中注意力、煩躁、自我挫折。行為：坐立不安、

20、依附、害羞、退縮、抗拒、逃避。身體：心血管、呼吸、皮膚、肌肉骨骼、腸胃道、頭痛、頭暈。,2024/3/24,40,心理焦慮所引發(fā)的外在行為隨年齡有異,一、學(xué)齡前：退化、退縮；頭痛、肚子痛。二、小學(xué)時(shí)期：延續(xù)學(xué)齡前的反應(yīng)，如哭鬧、退縮、退化開(kāi)始有能力主動(dòng)說(shuō)明，會(huì)選擇避開(kāi)令他焦慮的事件在生理反應(yīng)上會(huì)頭昏、手抖、呼吸困難……等,2024/3/24,41,焦慮癥的種類(lèi),5-18%源自孩童青少年時(shí)期：分離焦慮選擇性緘默。成人及孩童皆

21、有：廣泛性焦慮癥、社交畏懼、特定畏懼癥、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷後壓力癥候群、急性壓力疾患、恐慌癥、因身體疾患或物質(zhì)所造成的焦慮癥。其他出現(xiàn)焦慮癥狀的疾?。簯]病癥、體化癥、適應(yīng)障礙合併焦慮情緒。,2024/3/24,42,焦慮 害怕 與畏避,2024/3/24,43,拒學(xué),異質(zhì)性高與逃學(xué)不同常合併有情緒困擾或出現(xiàn)身體不適表現(xiàn)不同：有的連出們都不願(yuàn)意、有的待在輔導(dǎo)室或保健室、有的一直打電話回家。學(xué)齡前可能是因?yàn)榕路蛛x、學(xué)童可能是怕老師或同學(xué)

22、,2024/3/24,44,憂鬱癥,核心癥狀至少兩項(xiàng) 持續(xù)兩週以上憂鬱心情： 心情降到對(duì)此人而言顯然異常，孩童可能表現(xiàn)易怒興趣或喜樂(lè)顯著減少： 對(duì)原先令人愉快的活動(dòng)失去興趣或愉悅感減少,併有下列癥狀失去自信心無(wú)價(jià)值感不合宜的罪惡感 自殺的想法思考力專(zhuān)注力降低睡眠型態(tài)改變食慾改變精神運(yùn)動(dòng)性激動(dòng)或遲滯每日疲累或失去活力,2024/3/24,45,兒童青少年憂鬱癥,憂鬱癥的盛行率隨年齡兒增高，在

23、美國(guó)憂鬱癥的發(fā)生率：學(xué)齡前：0.9%、學(xué)齡1.9%、青少年4.7%。國(guó)內(nèi)研究：青少年憂鬱癥的盛行率約為2%至8%，終身的盛行率估計(jì)高於 20%。,2024/3/24,46,青少年憂鬱癥篩檢-董氏基金會(huì),※ 請(qǐng)按照你最近一個(gè)月內(nèi)的想法與感覺(jué)回答「是」或「否」。 是 否 01. 我現(xiàn)在變得比以前容易失去耐心。 02. 我覺(jué)得緊張煩躁。 03. 無(wú)論我怎麼做，未來(lái)都是沒(méi)有希望的。 04. 我覺(jué)得自己對(duì)不起別人。

24、05. 我的成績(jī)明顯地退步許多。 06. 我覺(jué)得現(xiàn)在比以前更難過(guò)。 07. 我覺(jué)得沒(méi)有人了解我。 08. 上課時(shí)，我沒(méi)辦法專(zhuān)心聽(tīng)講。 09. 不論我做什麼都不會(huì)讓我變得更好。 10. 我想離開(kāi)目前的生活環(huán)境。 11. 我的心情時(shí)好時(shí)壞。 12. 我很容易生氣。 13. 我動(dòng)不動(dòng)就想哭。 14. 我非常在乎別人的反應(yīng)。,15. 我覺(jué)得自己很差勁。 16. 我覺(jué)得自己沒(méi)辦法集中注意力

25、。 17. 我想要自殺。 18. 我對(duì)自己很失望。 19. 我擔(dān)心別人不喜歡我。 20. 我覺(jué)得心情很不好。 21. 我變得不喜歡參與學(xué)校活動(dòng)。 22. 我變得對(duì)許多事都不感興趣。 23. 我變得不喜歡接受別人的意見(jiàn)。 24. 我覺(jué)得現(xiàn)在的日子過(guò)得比以前無(wú)聊。 25. 我很不想上學(xué)。 26. 我不想和朋友說(shuō)話或出去玩。 27. 我覺(jué)得沒(méi)有胃口。 28. 我整天懶洋洋

26、無(wú)精打采。 29. 我覺(jué)得身體不舒服。 30. 我的思考與動(dòng)作變得比較緩慢。 31. 沒(méi)有什麼事能讓我覺(jué)得快樂(lè)。,2024/3/24,47,兒童青少年的憂鬱癥,年齡或心智發(fā)展程度會(huì)影響憂鬱癥的表現(xiàn)因?yàn)檎Z(yǔ)言情緒表達(dá)的能力發(fā)展未臻可能以身體不適呈現(xiàn)可能以反叛行為呈現(xiàn)可能拒學(xué)、成績(jī)不佳可能和同學(xué)關(guān)係不好可能沈迷網(wǎng)路、利用物質(zhì)麻醉自己。,2024/3/24,48,青少年憂鬱癥的癥狀,情緒上會(huì)出現(xiàn)心情不好、難過(guò)、想

27、哭、心情沮喪、不快樂(lè)、憂鬱、自覺(jué)沒(méi)有價(jià)值感、易怒、焦躁、忽視、冷漠、叛逆等情形；自殺念頭也會(huì)不時(shí)浮上腦海。身體上會(huì)出現(xiàn)全身不適（頭痛、肚子痛）沒(méi)有體力、容易疲倦、沒(méi)有胃口、失眠，易醒及早醒等情形。行為上會(huì)出規(guī)不專(zhuān)心，沒(méi)有精神、沒(méi)有活力，對(duì)任何事都提不起勁。久而久之，易合併發(fā)不願(yuàn)意上學(xué)、成績(jī)退步等現(xiàn)象，有的甚至有自傷及自殺行為。,2024/3/24,49,青少年憂鬱癥,在歐美國(guó)，15%的憂鬱青少年會(huì)有自殺意念，5%會(huì)有自殺行為，自

28、殺所導(dǎo)致的死亡，是青少年的重大死因之一。國(guó)內(nèi)民國(guó)90年青少年十大死因調(diào)查結(jié)果，自殺已位居第三，青少年藥物濫用的比例也日增，而且根據(jù)Frombonne(2001)所做的青少年憂鬱癥長(zhǎng)期追蹤研究顯示，於成人期復(fù)發(fā)憂鬱癥的比例高達(dá)75.2%，且常合併有行為規(guī)範(fàn)障礙，尤其是反社會(huì)人格違常。青少年期罹患憂鬱癥也會(huì)提高成人期自殺的危險(xiǎn)機(jī)率，持續(xù)出現(xiàn)人際關(guān)係障礙等。2002年美國(guó)兒童與青少年精神醫(yī)學(xué)會(huì)：有35.5%的受試者有過(guò)憂鬱傾向超過(guò)二星期的

29、經(jīng)驗(yàn)，5.9%的受試者憂鬱傾向超過(guò)一年，但僅不到20%的人尋求協(xié)助。,2024/3/24,50,兒童青少年自殺成因,潛在精神疾?。呵榫w或行為疾患、藥物或酒精濫用。發(fā)展或人格疾患：衝動(dòng)與強(qiáng)烈攻擊特質(zhì)。生物因素：血清素。生活壓力：家人死亡、手足出生、生病、頻繁搬家。社會(huì)功能：與家人、同儕的互動(dòng)。,2024/3/24,51,躁鬱癥,超過(guò)一週出現(xiàn)情緒高亢、誇大、睡欲減低、話多、思考迅速、易分心、活動(dòng)量大、追求新鮮、危險(xiǎn)行為增多，導(dǎo)致社會(huì)

30、、職業(yè)、學(xué)業(yè)功能降低。稱(chēng)為躁癥發(fā)作。只要有躁癥發(fā)作，不論有無(wú)鬱癥(通常都有) ，稱(chēng)為躁鬱癥。青春期發(fā)病的躁鬱癥較青春期及成年期的少見(jiàn),2024/3/24,52,治療,個(gè)別心理治療：配合病患的心性成長(zhǎng)發(fā)育的程度、認(rèn)同作用的運(yùn)用。團(tuán)體心理治療行為治療：往往有其速效性遊戲治療家族治療：透過(guò)改變與家人間的可能病態(tài)互動(dòng)而消除問(wèn)題精神藥物治療,2024/3/24,53,如何治療精神疾患?,2024/3/24,54,如何防範(fàn)及輔導(dǎo),關(guān)心