臨床科研設(shè)計(jì)講座

1、臨床科研設(shè)計(jì),1.研究對(duì)象的基線差別大 2.研究過(guò)程非研究因素影響多 3.臨床測(cè)量指標(biāo)“軟”指標(biāo)多 4.科研實(shí)施難度大 5.醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題,一、臨床科研設(shè)計(jì)的意義,（一）臨床科研的特點(diǎn),1. 提高臨床科研水平 2.節(jié)省人力、物力和時(shí)間，避免盲目性 3. 促進(jìn)學(xué)科發(fā)展,（二）臨床科研設(shè)計(jì)的目的和意義,1.實(shí)用性 從臨床實(shí)際出發(fā)，從本專(zhuān)業(yè)、本科室出發(fā)，不受專(zhuān)科限制，你認(rèn)為你

2、接觸的臨床工作不滿意、需要改進(jìn)、需要研究的問(wèn)題，必須提出問(wèn)題，才能解決問(wèn)題。預(yù)期研究結(jié)果對(duì)臨床工作產(chǎn)生什么影響，影響越大，實(shí)用性越大。,二、臨床科研設(shè)計(jì)的程序,（一） 選題原則,2.創(chuàng)新性 根據(jù)實(shí)用性提出的問(wèn)題，必須查文獻(xiàn)，查新檢索，熟知類(lèi)似研究的過(guò)去與現(xiàn)況，避免低水平重復(fù)，浪費(fèi)人力、物力。,3. 科學(xué)性 題目提出的科學(xué)依據(jù)，是前人研究或自己觀察的啟發(fā)，還是新技術(shù)新方法在本領(lǐng)域的應(yīng)用，或基礎(chǔ)研究的繼續(xù)。,4.可行性 病例來(lái)源、測(cè)量

3、方法、測(cè)量技術(shù)、設(shè)備、時(shí)間等可行性。,科研的靈魂是創(chuàng)新，沒(méi)有創(chuàng)新不叫科研。怎樣才能做到創(chuàng)新？應(yīng)查文獻(xiàn),查新是必作步驟，通過(guò)手檢、機(jī)檢查閱5-10年國(guó)內(nèi)外類(lèi)似研究文獻(xiàn)文獻(xiàn)沒(méi)有,你作了研究是創(chuàng)新；如果已有類(lèi)似研究,要在眾多文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真評(píng)論其優(yōu)缺點(diǎn),在你的研究中，發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處，在文獻(xiàn)不足的基礎(chǔ)上,尋找自己研究的創(chuàng)新點(diǎn)。往往在一項(xiàng)研究中, 有多個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)，在設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確。,（二）查閱文獻(xiàn)，確立創(chuàng)新點(diǎn),內(nèi)容（歸納為３大塊） 研究方法

4、 1.病因: 危險(xiǎn)因素 現(xiàn)況研究 可疑因素 病例對(duì)照研究 相關(guān)因素 隊(duì)列研究 干預(yù)性研究,（三）依據(jù)研究?jī)?nèi)容，選擇研究方法,2.診 斷： 診斷方法評(píng)價(jià)

5、 診斷試驗(yàn) 診斷價(jià)值,3.措施效果：治療措施 臨床試驗(yàn) 護(hù)理措施 預(yù)防措施 管理措施,（四）按研究方法具體要求逐項(xiàng)設(shè)計(jì),三、設(shè)計(jì)內(nèi)容,（一）題目,1. 題目不宜太大 2.字?jǐn)?shù)不能太多（<20 ）3.有特色，醒目 4.言簡(jiǎn)意明,20

6、0 字左右，說(shuō)明選題背景和研究目的，突出主題依據(jù)、研究現(xiàn)狀、創(chuàng)新點(diǎn)及研究?jī)r(jià)值意義。,1.研究對(duì)象的選擇 （1）根據(jù)研究目的選擇相應(yīng)的研究對(duì)象。,（二）前言,（三）研究對(duì)象與方法,納入研究基線必須清楚，保證代表性。病人或正常人群？怎樣選擇？什么方法選擇？代表性：納入的時(shí)間、地點(diǎn)、醫(yī)院、人群 （性別、年齡、健康狀況、病情）,（2）納入研究標(biāo)準(zhǔn),（3）納入病人的診斷標(biāo)準(zhǔn) （4）排除研究標(biāo)準(zhǔn)

7、 （5）納入樣本大小,2. 研究方法的選擇 （1）根據(jù)研究目的選擇恰當(dāng)?shù)难芯糠椒?（2）分組方法與對(duì)照組的設(shè)立 （3）測(cè)量方法的選擇 詢問(wèn)調(diào)查 體 檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 特殊檢查,,（4）測(cè)量質(zhì)量控制 ①統(tǒng)一方法、人員、試劑及判定標(biāo)準(zhǔn) ②重復(fù)測(cè)量（

8、5）資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 資料匯總、分組、劃記方法，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法,1. 均衡性檢驗(yàn) 2. 結(jié)果比較（圖、表） (1)現(xiàn)患率、感染率、陽(yáng)性率、檢出率比較 (2)OR值比較 (3)有效率、發(fā)病率、保護(hù)率、副反應(yīng)率比較,（四）結(jié)果描述,1.從結(jié)果出發(fā)，逐項(xiàng)與文獻(xiàn)比較有何異同點(diǎn)？ 怎樣解釋?zhuān)客怀鰟?chuàng)新點(diǎn)。2.與文獻(xiàn)比較,突出本研究的科學(xué)性與實(shí)用性3.本研究有何不足之處？今后應(yīng)怎樣研究？

9、4.本研究結(jié)果對(duì)實(shí)際工作有何啟示？,（五）討論分析,1.健康指標(biāo)2.某疾病現(xiàn)況,四、現(xiàn)況研究設(shè)計(jì),對(duì)某人群健康指標(biāo)或某疾病進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查,（一）明確目的,1.一般人群 2.特殊人群（暴露率高） 3.人群范圍（地區(qū)、時(shí)間、人群特征、 年齡、性別、職業(yè)等范圍）,（二）確定目標(biāo)人群,（三）樣本大小估計(jì)（四）抽樣方法,很關(guān)鍵，確保代表性。 全查、

10、抽查、抽樣方法必須具體,1. 詢問(wèn)調(diào)查 統(tǒng)一設(shè)計(jì)調(diào)查表 2. 問(wèn)卷 3. 查體 4. 特殊檢查 5. 實(shí)驗(yàn)室測(cè)量具體方法 （含采樣、試劑、實(shí)驗(yàn)方法） 調(diào)查表包括：一般情況；診斷記錄； 危險(xiǎn)因素暴露,（五）測(cè)量方法,測(cè)量

11、人員、測(cè)量方法、測(cè)量?jī)x器、 試劑、重復(fù)測(cè)量,（六）測(cè)量質(zhì)量控制措施,（七）測(cè)量判定標(biāo)準(zhǔn)（或診斷標(biāo)準(zhǔn)）: 統(tǒng)一、公認(rèn)、客觀。,1. 性別分組 2. 年齡分組 3. 單位分組 4. 暴露某危險(xiǎn)因素分組 5. χ2 檢驗(yàn)與相關(guān)性分析,（八）資料的匯總、分組 （比較組）劃記， 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

12、,（九）可行性分析,由果 ? 因的研究，一次可研究多個(gè)病因。最好不限于１個(gè)危險(xiǎn)因素。,五、病例對(duì)照研究,（一）研究目的 探索病因（危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素）（二）研究對(duì)象的選擇,1.病例的選擇（代表性） ①診斷標(biāo)準(zhǔn)（不選入非病例） ②代表性（代表欲推廣的病例） 地區(qū)（醫(yī)院）、患者特性（性別、 年齡、 疾病類(lèi)型）、時(shí)間范圍。 ③病例選入方法,2.對(duì)照的選擇（可比

13、性）①比較方式: 成組 配對(duì)②配比條件: 性別、年齡、同時(shí)期住院 非患者③來(lái)源: 醫(yī)院 社區(qū) 親屬 多重對(duì)照（內(nèi)、外）④選入方法,（三）樣本大小估計(jì) （四）危險(xiǎn)因素的選擇 可預(yù)料的多種相關(guān)性因素，盡量不漏掉,一人一表，盡量詳細(xì)具體，可操作性強(qiáng)。無(wú)關(guān)的內(nèi)容一項(xiàng)也不能多，必要的內(nèi)容，一項(xiàng)也不能少。 1.一般情況 2.病例診斷依據(jù)（癥狀、體征、特殊診斷、 實(shí)驗(yàn)室診斷）

14、 3.危險(xiǎn)因素（是重點(diǎn)內(nèi)容，要盡量量化）,（五）調(diào)查表的設(shè)計(jì),1.調(diào)查方法 2.質(zhì)控措施,（六）資料收集方法及質(zhì)控措施,1.配對(duì)比較資料劃記整理 2.成組比較資料劃記整理 3.等級(jí)資料（劑量效應(yīng)）整理 4.多因素資料處理 均計(jì)算 χ2, OR, 95%CI,（七）資料整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,（八）結(jié)果比較與分析 1.

15、均衡性檢驗(yàn) 2.危險(xiǎn)因素比較分析（九）可行性分析,（一）研究目的 凡是診斷方法的評(píng)價(jià) （二）研究對(duì)象的選擇 1.納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似病例 2.納入樣本大小 3.代表性,六、診斷方法價(jià)值評(píng)價(jià),1.標(biāo)準(zhǔn)方法:金標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)述 臨床公認(rèn)權(quán)威

16、 診斷標(biāo)準(zhǔn)2.待評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)述,（三）用標(biāo)準(zhǔn)方法與待評(píng)價(jià)的方法 同時(shí)對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行盲法測(cè)量,（四）以標(biāo)準(zhǔn)方法為準(zhǔn)將每個(gè)納入對(duì)象分為有病與無(wú)病兩組；以待評(píng)價(jià)方法為準(zhǔn)，將每個(gè)納入對(duì)象分為陽(yáng)性與陰性兩組。,（五）將以上分組結(jié)果匯入診斷試驗(yàn) 評(píng)價(jià)專(zhuān)用四格表,,,,,標(biāo)準(zhǔn)方法,有 病,無(wú) 病,待評(píng)價(jià) a b方 法

17、 c d,1.計(jì)量資料：標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)2.計(jì)數(shù)資料：需抽30-50個(gè)樣本用待評(píng)價(jià)方法復(fù)測(cè)量一次，計(jì)算觀察者間或觀察者內(nèi)符合率或Ka帕值。,（六）計(jì)算評(píng)價(jià)真實(shí)性的11個(gè)指標(biāo) （七）計(jì)算可靠性評(píng)價(jià)指標(biāo),1.幾種方法互相比較，不能直接比較， 需分別與金標(biāo)準(zhǔn)比較后，再比較評(píng)價(jià)。,（八）可行性分析（九）注意事項(xiàng),2.無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)幾種方法相互比較，只能比較互相

18、符合率，重復(fù)試驗(yàn)符合率，靈敏度（檢出水平，如μg, ng, pg等）3.不能只納入經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)肯定有病的病例作研究對(duì)象,（一）研究目的 措施評(píng)價(jià) 治療措施 護(hù)理措施 預(yù)防措施 管理措施,七、干預(yù)性研究,（二）研究對(duì)象的選擇 治療、護(hù)理措施選擇病人 預(yù)防措施選擇未患該病的人,1.納入標(biāo)準(zhǔn)（代表性） 2.統(tǒng)一公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3.有代表性

19、 納入地區(qū)（單位）范圍、多中心 納入時(shí)區(qū)范圍 年齡范圍 性別限制 病情限制 納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是限定范圍， 而不是納入結(jié)果描述。,（一） 排除標(biāo)準(zhǔn)（二）  對(duì)照組的設(shè)立 試驗(yàn)組措施，對(duì)照組措施， 對(duì)照的類(lèi)型與方式（三）  隨機(jī)化分組方法

20、 簡(jiǎn)單隨機(jī)或分層隨機(jī),（五）樣本大?。┟しㄔ囼?yàn) 具體措施（七）干預(yù)方案的標(biāo)準(zhǔn)化 1.干預(yù)措施標(biāo)化 2.附加的措施（兩組都用）的標(biāo)化 3.提高依從性的措施 4.避免沾染與干擾的措施,1.效應(yīng)指標(biāo)的選擇 關(guān)聯(lián)性，能真實(shí)反映效應(yīng) 2.測(cè)量方法的選擇 靈敏性 特異度 3.測(cè)量方法的描述 4.效應(yīng)判

21、定標(biāo)準(zhǔn) 陽(yáng)性、陰性；有效、無(wú)效 5.測(cè)量的質(zhì)量控制措施,（八）效應(yīng)測(cè)量,1.治愈、顯效、有效、無(wú)效的判斷標(biāo)準(zhǔn) 2.分組劃記，確定比較組 3.χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn),（九）資料整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法,（十）結(jié)果比較與分析 1.均衡性檢驗(yàn) 2.各組有效率比較  3.與文獻(xiàn)比較其異同，解釋其原因，以突 出實(shí)用性、科學(xué)性與創(chuàng)新性。（十一）可行性分

22、析,（一）要求： 每人設(shè)計(jì)一篇（病因、診斷、干預(yù)性研究任選其一），互相不得類(lèi)同。,八、臨床科研設(shè)計(jì)的要求及注意事項(xiàng),1.設(shè)計(jì)是未作的工作，設(shè)計(jì)方案中不可能已有結(jié)果，不能有具體數(shù)字，表，僅是空框架。2.時(shí)間上是未來(lái)的時(shí)間, 因工作未作。,（二）注意事項(xiàng),3. 樣本估算：可用公式或查表法估計(jì)， 具體參數(shù)來(lái)源: （1）查文獻(xiàn) （2）預(yù)試驗(yàn)

23、 （3）人為要求： “α”一般指定0.05或0.01， “β”一般指定0.1或0.2。,4.查新: 因時(shí)間關(guān)系，不作要求，但應(yīng)反映 創(chuàng)新性。應(yīng)知道是設(shè)計(jì)必須的過(guò)程。5.均衡性比較表與結(jié)果顯示表僅列出框架， 數(shù)據(jù)留空，不必列出統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算過(guò)程表。6.參考文獻(xiàn)（略）,一、 一般情況

24、 編號(hào)：

25、 姓名 ，出生 年 月 ；性別：男，女； 住醫(yī)院名稱 科，住院號(hào) ， 入院時(shí)間 年 月 日， 出院（死亡）時(shí)間 年 月 日，住院 天 入院診斷：1. 2. 3.,醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表,二、醫(yī)院感

26、染診斷感染部位 感染日期 體溫(℃) 病原檢查方法 結(jié)果 1. , 月 日 2. , 月 日 3.

27、 , 月 日 4. , 月 日,三、危險(xiǎn)因素1.基礎(chǔ)性疾病:輕、中、重;入院方式:門(mén)診、急診2.護(hù)理級(jí)別 級(jí);3.介入性檢查：有、無(wú)， 次；4.氣管切開(kāi)：有、無(wú),留置 天；5.氣管插管：有、無(wú)，置 天；6.手術(shù)類(lèi)型：

28、擇期手術(shù)，急診手術(shù)；7.麻醉時(shí)間 時(shí) 分；8.切開(kāi)引流：有、無(wú)，留置時(shí)間；,9.細(xì)胞毒性藥物：有、無(wú), 天；10.免疫抑制劑：有、無(wú) 天；11.抗生素：有、無(wú), 天 種， 聯(lián)合2種以上：有、無(wú) 天；12.導(dǎo)尿：有、無(wú)，留置時(shí)間 天； 13.大血管插管：有、無(wú)，留置 天14.放療：有、無(wú)，種類(lèi) ,

29、 次，總劑量 15.化序：有、無(wú)，種類(lèi) , 次，總劑量 16.人工透析：有、無(wú) 次 填表人： 填表日期： 年 月 日,醫(yī)院感染

30、危險(xiǎn)因素OR比較危險(xiǎn)因素 分級(jí) 病例組 對(duì)照組 X2 P OR 95%CI1.基礎(chǔ)疾病 輕 中 重2.住院天數(shù) <55- 10-

31、 15-3.手術(shù)類(lèi)型 擇期 急診4.抗生素 無(wú) 有5.抗生素種類(lèi) 1- 3- 5-6.抗生素天數(shù) 0

32、 1- 5- 10-7.介入性檢查 無(wú) 有8.免疫抑制劑 無(wú) 有,,,,臨床療效比較,,,,,,,試驗(yàn)組,對(duì)照組,χ2,P,觀察人數(shù),治 愈 顯 效

33、 有 效,人數(shù) % 人數(shù) % 人數(shù) 有效率(%),均衡性比較,病情： 輕 中 重,年齡： <15 15- 45- 65-,,,,,,試驗(yàn)組 對(duì)照組 χ2 P,

34、性別: 男 女,感染率比較,住院天數(shù)：<5 5- 10- 15-,年齡： <15 15- 70-,,,,,,調(diào)查人數(shù) 感染數(shù) 感染率（％） χ2 P,性別: 男 女,介入性檢查：有