傾城醫(yī)美知情同意書(shū)匯編

1、傾城醫(yī)療美容二氧化碳激光治療知情同意書(shū)傾城醫(yī)療美容二氧化碳激光治療知情同意書(shū)患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡會(huì)員號(hào)會(huì)員號(hào)疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為皮膚病，病因，如不及時(shí)治療可能。預(yù)期效果：治愈改善疾病手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我二氧化碳激光治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解

2、任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：1)輕度疼痛；2)局部紅腫；3)局部感染；4)傷口延遲愈合；5)瘢痕形成；6)色素沉著；7)色素減退；8)有些疾病如尖銳濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)

3、以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇患者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。?我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。?我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。?我并未得到治療百分之百成功的許諾。?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)

4、胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日傾城醫(yī)療美容激光脫毛知情同意書(shū)傾城醫(yī)療美容激光脫毛知情同意書(shū)治療建議和介紹治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因可進(jìn)行激光美容治療。治療所

5、選激光儀器為Q開(kāi)關(guān)翠綠寶石激光，像束激光，長(zhǎng)脈寬Nd：YAG激光，復(fù)合彩光系統(tǒng)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我激光美容治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的脫毛方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激光美容的方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)激光美容治療的情況：1)我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光美容治療效果不一定能完全滿足患

6、者要求；2)我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3)我理解激光治療后治療部位有紅斑、水腫、出血、紫癜、表皮氣化等，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù)部位和激光脫毛術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；4)我理解如有精神異常病史、藥物過(guò)敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，單純皰疹病史，對(duì)紫外線過(guò)敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進(jìn)行激光美容治療的情況，治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；2、我理解

7、激光美容治療是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1)局部感染：見(jiàn)于治療后護(hù)理不當(dāng)、伴有其他疾病者。2)局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感3)瘢痕：見(jiàn)于創(chuàng)面感染、治療后護(hù)理不當(dāng)或疤痕體質(zhì)者。4)可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5)輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受。6)色素沉著，色素減退或脫失。7)眉毛、睫毛部分脫落或稀少：見(jiàn)于部分文眉、文眼線患者治

8、療后。8)皮膚顏色發(fā)生變化：見(jiàn)于文眉和文身。9)療效較慢或不確切：如除皺嫩膚和痤瘡疤痕治療時(shí)可發(fā)生療效較慢或不確切。10)病變復(fù)發(fā)：見(jiàn)于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。11)出血：多見(jiàn)于血管性疾病治療后。12)過(guò)敏：多見(jiàn)于文眉和文身的治療。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇患者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治

9、療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。?我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。?我理解對(duì)治療前后的照相表示理解和接受，并且同意將照片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。?我并未得到百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行