醫(yī)院知情同意書-皮膚斑貼試驗(yàn)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書皮膚斑貼試驗(yàn)知情同意書皮膚斑貼試驗(yàn)知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號(hào)年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行皮膚斑貼試驗(yàn)。疾病介紹：本病是變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，是在接觸生活或工作環(huán)境中的某些物質(zhì)后造成的皮膚變態(tài)反應(yīng)。皮膚斑貼試驗(yàn)是確定皮炎濕疹類皮膚病致病原因的一種檢查手段，可以幫助患者確定常見的接觸致敏源，明確病因。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策:醫(yī)生已告知我皮

2、膚斑貼試驗(yàn)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解皮膚斑貼試驗(yàn)應(yīng)在皮炎急性期2周以上進(jìn)行；2.我理解皮膚斑貼試驗(yàn)前2周及受試期間不能服用皮質(zhì)類固醇激素，試驗(yàn)前48小時(shí)及受試期間不能服用抗組胺藥物；3我理解受試期間可能出現(xiàn)敷貼部位的瘙癢，局部出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液等。若敷貼部位劇癢或刺激，患者可自行去除受試物，并用清水沖洗。如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此