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文檔簡介
1、制表日期:2011年3月1日第1頁受試者知情同意書試驗(yàn)項(xiàng)目名稱:研究單位:山東大學(xué)齊魯醫(yī)院電話:試驗(yàn)主持人:職稱:協(xié)同主持人:職稱:緊急聯(lián)系人:緊急聯(lián)系電話:自愿受試者姓名:病歷號:性別:年齡:通訊地址:電話:(一)試驗(yàn)?zāi)康模何覀兙囱鷧⒓右豁?xiàng)中國有位病人參加的醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃。本計(jì)劃是根據(jù)前期研究基礎(chǔ)上,深入探討。研究的實(shí)施將有助于進(jìn)一步揭示,為提供新的。我們期待您的加入,能讓我們進(jìn)一步探索的發(fā)病機(jī)制。(二)試驗(yàn)方法:包括(1)受試者標(biāo)準(zhǔn)
2、及數(shù)目,(2)試驗(yàn)設(shè)計(jì)及進(jìn)行步驟,(3)試驗(yàn)期限及進(jìn)度,(4)追蹤或復(fù)健計(jì)劃,(5)評估及統(tǒng)計(jì)方法。(1)受試者標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)目?受試者必須符合以下所有條件方能參加本試驗(yàn)1)2)3)4)5)所有受試者或其監(jiān)護(hù)人必須在進(jìn)入試驗(yàn)前簽署受試者同意書?若有下列任何情況者,不能參加本試驗(yàn):1)2)制表日期:2011年3月1日第3頁償責(zé)任。1.本臨床試驗(yàn)計(jì)劃之執(zhí)行機(jī)構(gòu)(本試驗(yàn)計(jì)劃之藥物已在我國上市使用)將維護(hù)您在試驗(yàn)過程當(dāng)中應(yīng)得之權(quán)益。2.您的隱私保護(hù)(
3、1)研究醫(yī)師及人員會(huì)保密您的醫(yī)療紀(jì)錄,所收集到的數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果及醫(yī)師診斷都會(huì)被保密,且會(huì)有一編碼來保護(hù)您的姓名不被公開。除了有關(guān)機(jī)構(gòu)依法調(diào)查外,我們會(huì)維護(hù)您的隱私。(2)試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)可因?qū)W術(shù)性需要而發(fā)表,但對您之隱私(如姓名、病歷號碼...等)將不會(huì)公布,予絕對保密。3.若您在試驗(yàn)期間受到任何傷害或?qū)δ臋?quán)益產(chǎn)生疑問,請與聯(lián)系,其聯(lián)系電話為。(八)您無須提出任何理由,有拒絕參加試驗(yàn)之權(quán)利,可隨時(shí)撤回同意退出實(shí)驗(yàn),而此決定并不會(huì)引起任何不
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