冷光美白知情同意書中文版

1、BEYOND® Power Whitening Treatment 普洋科技 BEYOND 冷光 冷光牙齒 牙齒美白 美白 患者 患者知情同意書 知情同意書/健康診療記錄表 健康診療記錄表 日期 / / 病歷號(hào)

2、 姓名： 性別： 生日： 年 月 日 地址： 電話： 手機(jī)：

3、 工作單位： 職業(yè)： 電子郵件： 緊急事故聯(lián)系人： 電話：

4、 請(qǐng)回答下列問(wèn)題： 您的眼睛對(duì)各種光源敏感嗎？ □是□否 您的皮膚很容易被曬傷嗎？ □是□否 您現(xiàn)在懷孕嗎？ □是□否 請(qǐng)仔細(xì)閱讀一下內(nèi)容 請(qǐng)仔

5、細(xì)閱讀一下內(nèi)容 1. 專業(yè) 專業(yè)冷光 冷光牙齒 牙齒美白合適人選 美白合適人選 想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但 16 歲以下兒童及孕婦不能接受治療。 根據(jù)牙齒改變顏色的原因不同，醫(yī)生都將為您制定合理、完整的治療計(jì)劃。 2. 美白效果 美白效果 專業(yè)冷光牙齒美白的效果十分顯著， 但是牙齒染色的原因有很多種， 很難十分確定地預(yù)測(cè)您的牙齒能夠美白到何種程度，黃色或黃棕色牙的美白效果一般來(lái)說(shuō)會(huì)比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。因

6、服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點(diǎn)，美白可能需要一次以上的療程。 在咨詢過(guò)程中， 牙醫(yī)會(huì)向您展示從前病例美白前、 后的照片，以增加您對(duì)本公司牙齒美白產(chǎn)品治療效果的認(rèn)知， 牙醫(yī)也會(huì)根據(jù)您的牙齒狀況來(lái)評(píng)估您的牙齒可能達(dá)到的美白效果。如果您有任何疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诤灻蚪邮苊腊字委熐埃湍难泪t(yī)討論確認(rèn)，每位患者都應(yīng)按醫(yī)生提出的治療建議完成牙齒美白過(guò)程。 3. 保養(yǎng)維護(hù) 保養(yǎng)維護(hù) 在牙齒美白后的 24-48 小時(shí)之間，牙齒

7、的美白效果會(huì)變得更加均勻和富有光澤，這是因?yàn)檠例X表面會(huì)重新形成保護(hù)膜。 此外， 美白效果也將因?yàn)槟刻斓娘嬍沉?xí)慣而形成牙齒的再染色過(guò)程，再染色的狀況會(huì)因使用香煙、咖啡、茶、紅酒和其它有色飲食的多少而定。這些狀況可以自行在家以自助式的牙齒美白保養(yǎng)品保養(yǎng)，使美白效果更加持久。 4. 潛在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn) 潛在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn) 任何形式的保健美容治療在操作過(guò)程中都存在著程度不一的風(fēng)險(xiǎn)和限制， 雖然專業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問(wèn)題與危險(xiǎn)（即使有程度也非常?。?/p>

8、 ，但是我們希望您能事先了解可能潛在的問(wèn)BEYOND® Power Whitening Treatment 普洋科技 題與風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀以下信息，如果有任何疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诤灻昂湍难泪t(yī)確認(rèn)。 a).牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問(wèn)題可能感覺到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時(shí)既有敏感現(xiàn)象，請(qǐng)?jiān)谥委熐?/p>

9、告知，我們會(huì)調(diào)整劑量和冷光照射時(shí)間，以減輕您的不適，但是我們無(wú)法完全徹底排除敏感酸疼現(xiàn)象。針對(duì)某些牙齒敏感的特例，我們?cè)诏煶糖敖ㄗh病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請(qǐng)通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調(diào)整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在 12 到 24小時(shí)就會(huì)自行消除。 b)牙齦和口腔組織不適：暫時(shí)性的灼熱可能出現(xiàn)在療程中，一般是因?yàn)榭谇唤M織接觸到美白劑，我們會(huì)為您涂抹牙齦保護(hù)劑，盡可能地不讓這些情況發(fā)生，完全保護(hù)您

10、的口腔組織。此外，為了達(dá)到最好的美白效果，我們將使用開口器撐開您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結(jié)束后會(huì)消除。大部分病人在治療過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺，請(qǐng)以溫水漱口。 c).補(bǔ)牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無(wú)法通過(guò)這種美白方法改變顏色，漂白的結(jié)果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點(diǎn)。所有修復(fù)過(guò)的牙齒、假牙、補(bǔ)牙填充物等，可能會(huì)出現(xiàn)與漂白后的自然牙色不同，請(qǐng)?jiān)诏煶踢M(jìn)行前，和您的牙

11、醫(yī)討論。 5. 您的權(quán)益 您的權(quán)益 為了確保美白效果及維護(hù)您的健康，美白前請(qǐng)務(wù)必確認(rèn)您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開封。 為了確保美白效果及維護(hù)您的健康，美白前請(qǐng)務(wù)必確認(rèn)您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開封。 授權(quán)書： 本人在這份文件中提供的資料正確無(wú)誤。本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀完并理解以上的信息，對(duì)于 齒科和其所提供的服務(wù)，本人已經(jīng)有完全的了解，所有本人的疑問(wèn)已經(jīng)獲得該機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的完整回答，本人對(duì)所獲得的信息和回答感到滿意。 基于以上的認(rèn)知，

12、本人授權(quán) 齒科以及該機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)療人員為本人實(shí)施牙齒美白療程，并同意支付所有費(fèi)用。 客戶簽名： 日期： / / 請(qǐng)問(wèn)您從何渠道得知 BEYOND 專業(yè)冷光牙齒美白？ □朋友介紹 □電視 □電臺(tái) □報(bào)紙 □網(wǎng)站 □其它