選擇分娩方式知情同意書

1、選擇分娩方式知情同意書 選擇分娩方式知情同意書患者姓名： 性別： 年 齡： 科室： 床 號： 住院號：簡要病史：術(shù)前診斷：建議分娩方案：擬行手術(shù)日期： 年 月 日 拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果：患者自身存在高危因素：術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材：口自費 口部分自費 口超過千元（詳見使用自費或部分自費項目知情同意書）1.擬實施的醫(yī)療方案：方案一：陰道分娩 方案一：陰道分娩

2、陰道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）會陰切開助產(chǎn)；（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)；（4）吸引器助產(chǎn)，頭位異常時需手轉(zhuǎn)胎頭；（5）臀位助產(chǎn)；（6）其它，如：__________________。措施：□ 催產(chǎn)素點滴□ 人工破膜□ 陰道上前列腺素（如普貝生等）促宮頸成熟分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。分娩過程是

3、一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。陰道分娩潛在風(fēng)險和對策： 陰道分娩潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下陰道分娩可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我分娩的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍有極個別情況會突然出現(xiàn)不明

4、誘因胎心變化，甚至胎兒死亡；2）根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；3）各種因素(包括催產(chǎn)素點滴、普貝生引產(chǎn))引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；4）產(chǎn)程過程中可能需杜冷丁肌肉注射保護產(chǎn)力，但新生兒可能出現(xiàn)呼吸抑制，需用納洛酮拮抗。5）產(chǎn)時及產(chǎn)后有可能發(fā)生大出血（子宮

5、收縮乏力、胎盤植入或粘連等） 、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮，可能危及生命；6）分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；7）羊水栓塞發(fā)生率低，但發(fā)生后死亡率高，醫(yī)生將采用必要的搶救措施。8）其它情況， 陰道分娩并發(fā)癥： 陰道分娩并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā)癥，產(chǎn)鉗、胎吸手術(shù)時

6、發(fā)生可能性增高1）軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺；2）新生兒窒息（缺血缺氧性腦病、智能低下甚至死亡） 、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；3）臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；4）產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；陰道分娩患者知情選擇 陰道分娩患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我分娩過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、并且解答了相關(guān)問題。 ? 我同意醫(yī)生采用干預(yù)措施：□同意催產(chǎn)素點滴； □同意

7、人工破膜；□同意陰道上前列腺素（如普貝生等）引產(chǎn)。? 我同意醫(yī)生在分娩過程中進行必要的干預(yù)措施：催產(chǎn)素點滴、人工破膜、內(nèi)回轉(zhuǎn)術(shù)、宮頸封閉。? 我同意醫(yī)生在分娩過程中進行必要的助產(chǎn)措施：產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)、臀位助產(chǎn)。? 我同意在分娩過程中根據(jù)會陰條件進行必要的會陰側(cè)切術(shù)。? 我同意行手取胎盤術(shù)和清宮術(shù)。 ? 我理解分娩是一個復(fù)雜的過程，試產(chǎn)失敗應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。? 我理解在分娩過程中胎兒面臨的風(fēng)險及窒息可能，同意醫(yī)生對窒息新生兒進行搶救，同意

8、必要時轉(zhuǎn)入兒科治療。我同意在分娩過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的方式做出調(diào)整。? 我理解我的分娩過程需要多位醫(yī)生共同進行。? 我并未得到百分之百成功的許諾。剖宮產(chǎn)患者知情選擇 剖宮產(chǎn)患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作手術(shù)做出調(diào)整。? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。

9、? 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。? 我授權(quán)醫(yī)師在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實施必要的搶救。? 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。分娩方式選擇： 分娩方式選擇：□方式 1.盡量自然分娩，分娩中如有手術(shù)指征，同意剖宮產(chǎn)手術(shù)。□方式 2.堅決要求剖宮產(chǎn)?！醴绞?3.堅決不同意剖宮產(chǎn)，后果自負(fù)。我

10、已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師介紹的情況已經(jīng)了解，對各種分娩方式的危險性與可能發(fā)生的問題表示理解，我經(jīng)慎重考慮后決定選擇 并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。 并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。患者簽名 簽名日期 年 月 日患者配偶／委托代理人簽名 簽名日期 年