肉毒素注射知情同意書

1、肉毒素注局部注射知情同意書 肉毒素注局部注射知情同意書姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 電話：診斷： 住址： 擬行治療項(xiàng)目： A 型肉毒毒素局部注射治療 注射部位： 估計(jì)用量： U（單位） 治療目的：緩解肌痙攣，改善癥狀和功能

2、 治療適應(yīng)癥：目前在神經(jīng)內(nèi)科，A 性肉毒毒素可用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征、痙攣性斜頸、眼肌痙攣、面肌痙攣、Meige 綜合征、構(gòu)音障礙、書寫痙攣、咬肌痙攣及其他一些疾病的治療。 根據(jù)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或者監(jiān)護(hù)人的簽字同意?，F(xiàn)依法告知如下： 治療禁忌癥：肢體軟癱、神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力） 、嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全

3、、嚴(yán)重血液病、發(fā)熱期或正在使用氨芐類抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒過敏史等。本項(xiàng)治療經(jīng)多年臨床應(yīng)用及嚴(yán)格的臨床實(shí)踐已證實(shí)有較高安全性，但因患者健康狀況、個(gè)體差異及某些不可預(yù)測(cè)的因素，在 A 型肉毒毒素局部注射治療中，可能出現(xiàn)注射無效，或需要重復(fù)注射的情況。還可能發(fā)生以下的副作用： 1 A 型肉毒素的療效通常為 6-8 個(gè)月，若想保持療效，需再次使用； 2 注射后局部會(huì)有輕度腫脹，或輕度瘀斑，但短期內(nèi)會(huì)消失； 3 注射部位出血、感染； 4

4、 注射后少數(shù)人可能產(chǎn)生短期局部紅疹、麻木、疼痛、惡心等反應(yīng)； 5 注射周圍肌群無力（此副作用全部或大部分科逆轉(zhuǎn)） ； 6 過敏、流感樣癥狀；極少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)； 6 其他少見及難以預(yù)測(cè)的副作用。 出現(xiàn)副作用的治療對(duì)策 A 型肉毒毒素局部注射治療一般在 4-7 天內(nèi)起效，最快當(dāng)天起效，緩解肌痙攣的作用維持 2-6 個(gè)月，然后失效。所以其副作用（局部肌無力癥狀）一般也可逆。治療醫(yī)師鷹按照醫(yī)療操作常規(guī)認(rèn)真準(zhǔn)備，仔細(xì)觀察和操作，最大

5、限度的避免副作用的發(fā)生，一旦出現(xiàn)副作用，鷹采取相應(yīng)治療措施。 三、注意事項(xiàng) 1 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若有異常，應(yīng)盡快來院就珍，以便及時(shí)處理。 2 就醫(yī)者如有禁忌癥、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或處在妊娠期或哺乳期，就醫(yī)者在治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)部良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。 3 若有需要就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查 四、院方承諾 1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)

6、人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病理資料。 2 院方承諾所用的藥物及器械均經(jīng)過國(guó)家和浙江省醫(yī)藥管理局或浙江省衛(wèi)生廳等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。 五、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾 1 就醫(yī)者承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。 2 就醫(yī)者承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。 3 就醫(yī)者對(duì)手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表

7、論文和科研教學(xué)。 就醫(yī)者聲明： 本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于其中的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，同意施行 A 型肉毒毒素治療。 就醫(yī)者（或監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名： 與患者關(guān)系： 日期： 年 月 日 日期： 年