CT灌注成像聯(lián)合CT血管造影對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床研究.pdf

1、目的： 短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks，TIA)是常見(jiàn)的腦血管病，是腦梗死的危險(xiǎn)因素之一，通常認(rèn)為TIA是腦梗死的先兆表現(xiàn)，未經(jīng)治療，TIA.有1/3可發(fā)展為腦梗死，1/3可反復(fù)發(fā)作，1/3可自行緩解，因此對(duì)TIA的研究，對(duì)于腦梗死的預(yù)防、治療有著重要意義。近年來(lái)隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT、MRI、CTPI、CTA、DSA等在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，人們對(duì)TIA的認(rèn)識(shí)也逐步深入。本研究應(yīng)用CT灌

2、注成像(CTPI)聯(lián)合CT血管造影(CTA)對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者發(fā)作間期局部腦血流灌注狀態(tài)、腦血管狹窄情況進(jìn)行研究，探討CTPI、CTA在TIA診斷中的價(jià)值；探討TIA臨床表現(xiàn)與影像學(xué)之間的關(guān)系，并進(jìn)一步探討TIA.的病因、發(fā)病機(jī)制，借此指導(dǎo)TIA的治療，針對(duì)不同病因采取不同治療方案，使治療個(gè)體化，提高治療效果。 方法 1 2005年10月～2006年12月就診于唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及急診科，經(jīng)臨床分析，診

3、斷為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，所有診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的急性缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)<'[1]>。將TIA.患者分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA及椎.基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA兩組。 2 詳細(xì)詢問(wèn)病史，根據(jù)患者及家屬描述的TIA發(fā)作過(guò)程，記錄發(fā)作時(shí)NIHSS評(píng)分(見(jiàn)附表22)，詳細(xì)記錄患者既往史。 3 行頭CT除外腦出血，經(jīng)知情同意及碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者行頭CT灌注成像及頭頸CTA檢查，根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行初步定位，行CTP

4、I時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者選擇基底節(jié)層面為中心，椎．基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者選擇腦橋?qū)用鏋橹行摹?4 將數(shù)據(jù)輸送到工作站，經(jīng)CT perfusion軟件行圖像處理后，得到CBF、CBV、MTT、TTP圖像，在各圖像相應(yīng)區(qū)域內(nèi)標(biāo)記感興趣區(qū)域，通過(guò)鏡像法標(biāo)記對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域，左右對(duì)比并進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)；依據(jù)CTPI各圖像表現(xiàn)將TIA分期成2期4型<'[2]>．(1)Ⅰ期：Ⅰ<,1>期：TTP延長(zhǎng)，MTT、CBF和CBV正常；Ⅰ<,2>期：

5、TTP和MTT延長(zhǎng)，CBF正常或輕度下降，CBV正常或升高。(2)Ⅱ期：Ⅱ<,1>期：TTP、MTT延長(zhǎng)，以及CBF下降，CBV正?；蜉p度下降；Ⅱ<,2>期：TTP、MTT延長(zhǎng)，CBF和CBV下降。CTA處理后詳細(xì)記錄血管狹窄部位、狹窄程度等。 5 所有患者CTA及CTPI資料均由兩位以上有多年閱片經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生分別閱讀分析，再共同閱片，達(dá)成一致觀點(diǎn)，并留取典型的圖像資料。 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用配對(duì)t

6、檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x<'2>檢驗(yàn)，應(yīng)用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件處理。p<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1 共有124例TIA患者納入實(shí)驗(yàn)，其中男81例，女43例；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 86例，椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 38例；124例TIA患者均行頭頸CTA檢查，其中69例行CTPI檢查，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 38例，椎．基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 31例。 2 CTPI出現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的灌注異常者頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

7、29例(76.3％)，椎.基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 23例(74.2％)。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者I<,1>期6例(15.8％)，I<,2>期12例(31.6％)，Ⅱ<,1>期8例(21.0％)，Ⅱ<,2>期3例(7.9％)；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者Ⅰ<,1>期4例(12.9％)，Ⅰ<,2>期3例(9.7％)，Ⅱ<,1>期14例(45.2％)，Ⅱ<,2>期2例(6.5％)。 3 CT灌注成像陽(yáng)性率與TIA臨床表現(xiàn)的關(guān)系

8、 3.1 CTPI陽(yáng)性率與TIA發(fā)作時(shí)NIttSS評(píng)分有關(guān)，發(fā)作時(shí)NIHSS≥4分組陽(yáng)性率(91.7％)明顯高于<4分組(66.7％)，有顯著性差異。其中CTPI Ⅱ期占NIHSS≥4分組的68.2％(15例)，占NIHSS<4分組40.0％(12例)，兩者有顯著性差異(見(jiàn)附表6.7)。提示TIA.臨床癥狀越重，即NIHSS評(píng)分越高，CTPI陽(yáng)性率越高，CTPI顯示缺血越嚴(yán)重。 3.2與TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間有關(guān)，≤10分鐘組58

9、.6％低于10-60分鐘組78.9％，低于≥60分鐘組95.2％；采用X<'2>分割法進(jìn)行兩兩比較≤10分鐘組與10-60分鐘組無(wú)顯著性差異；10-60分鐘組與≥60分鐘組無(wú)顯著性差異；≤10分鐘組與≥60分鐘組有顯著性差異。其中CTPI Ⅱ期占≤10分鐘組的35.3％(6例)，占10-60分鐘組的40.0％(6例)，≥60分鐘組的75.0％(15例)，有顯著性差異(見(jiàn)附表10-11)。提示TLA發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，CTPI陽(yáng)性率越高，C

10、TPI顯示缺血越嚴(yán)重。 3.3與TIA發(fā)作頻率有關(guān)，發(fā)作≤1次/24小時(shí)組(60.0％)低于發(fā)作≥2次/24小時(shí)組(84.1％)，有顯著性差異。其中CTPIⅡ期占發(fā)作≤1次/24小時(shí)組46.7％(7例)，占≥2次/24小時(shí)組48.6％(18例)，兩者無(wú)顯著差異(見(jiàn)附表8-9)。提示TIA發(fā)作越頻繁，CTPI陽(yáng)性率越高。 3.4與行CTPI檢查距末次TIA發(fā)作的時(shí)間間隔無(wú)關(guān)，間隔≤24小時(shí)組陽(yáng)性率(81.5％)高于間隔2

11、4-72小時(shí)組(73.7％)，高于>72小時(shí)組(69.6％)，存在間隔時(shí)間短，CTPI陽(yáng)性率高的趨勢(shì)，但p>0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異。其中CTPI Ⅱ期占≤24小時(shí)組54.5％(12例)，占24-72小時(shí)組57.1％(8例)，占>72小時(shí)組43.8％(7例)，無(wú)顯著差異(見(jiàn)附表12-14)。提示CTPI陽(yáng)性率及缺血嚴(yán)重程度與間隔時(shí)間無(wú)關(guān)。 4、TIA與血管狹窄 4.1本研究中124例TIA患者行CTA檢查，11例

12、(8.9％)患者CTA未見(jiàn)血管異常，113例存在腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，其中單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄68例(54.8％)，單純顱外血管狹窄20例(16.1％)，顱內(nèi)、顱外合并狹窄25例(20.2％)。本研究以中國(guó)北方人為主要研究對(duì)象，在本研究中，單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄多于顱內(nèi)、顱外合并狹窄多于單純顱外血管狹窄(見(jiàn)附表15)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄以大腦中動(dòng)脈M2段狹窄最多。 4.2頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 86例，其中出現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的血管狹窄(即犯罪血管)6

13、4例(74.4％)，犯罪血管中以大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞多見(jiàn)39例(60.9％)；椎.基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 38例，其中出現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的犯罪血管狹窄18例(47.4％)，以椎動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)11例(61.1％)(見(jiàn)附表16)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者犯罪血管與臨床表現(xiàn)的符合率高于椎.基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。 5 CTPI陽(yáng)性率與TIA患者犯罪血管狹窄的關(guān)系：69例TIA患者進(jìn)行了CTA和CTPI檢查，CTA發(fā)現(xiàn)犯罪血管者6

14、1例，其中CTPI出現(xiàn)灌注異常者49例(80.3％)，而CTA未發(fā)現(xiàn)犯罪血管者8例，其中CTPI出現(xiàn)灌注異常者3例(37.5％)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者具有顯著差異(見(jiàn)附表17)，提示存在犯罪血管的患者CTPI陽(yáng)性率高于無(wú)犯罪血管者。 6 69例TIA患者中CTPI、CTA出現(xiàn)異常的對(duì)應(yīng)關(guān)系分以下4種情況(見(jiàn)附表18)，提示TIA的病因以低灌注學(xué)說(shuō)多見(jiàn)。 6.1 CTPI出現(xiàn)灌注異常，CTA發(fā)現(xiàn)犯罪血管者49例(71.0

15、％、)，本組患者有31例行頭DWI檢查，出現(xiàn)新發(fā)梗塞灶者5例(16.1％)，支持TIA的病因以低灌注學(xué)說(shuō)多見(jiàn)。 6.2 CTPI出現(xiàn)灌注異常，CTA未發(fā)現(xiàn)犯罪血管者3例(4.3％)，本組患者均行頭DWI檢查，未見(jiàn)新發(fā)梗塞灶。 6.3 CTPI未出現(xiàn)灌注異常，CTA.發(fā)現(xiàn)犯罪血管者12例(17.4％)，本組患者均行頭DWI檢查，其中3例患者(25.0％)出現(xiàn)新發(fā)腔隙性腦梗死灶(見(jiàn)附圖7)。 6.4 CTPI未

16、出現(xiàn)灌注異常，CTA也未發(fā)現(xiàn)犯罪血管者5例(7.2％)，本組患者均行頭DWI檢查，未見(jiàn)新發(fā)梗塞灶。 結(jié)論 1 CTPI聯(lián)合CTA對(duì)TIA的診斷具有較高的敏感性，可作為診斷TIA的影像學(xué)依據(jù)。 2 TIA患者發(fā)作間期仍有CTPI灌注異常，CTA多有犯罪血管狹窄，提示血管狹窄引起的低灌注可能是TIA的主要原因，應(yīng)用CTPI聯(lián)合CTA有利于TIA的病因、發(fā)病機(jī)制研究，對(duì)TIA的分型進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而指導(dǎo)TIA治療方案的

17、選擇，為TIA的抗凝、抗血小板聚集、支架等治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。 3 本研究提示中國(guó)北方TIA患者中，單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄多于顱內(nèi)、顱外合并狹窄多于單純顱外血管狹窄。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者大腦中動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)，椎.基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者椎動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)。 4 TIA患者的CTPI陽(yáng)性率與臨床癥狀和犯罪血管有關(guān)。TIA發(fā)作時(shí)NIHSS評(píng)分越高，TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，TIA發(fā)作越頻繁，CTPI陽(yáng)性率越高；存在犯罪血管狹窄的