膝關(guān)節(jié)曠置術(shù)

1、膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),2014年12月 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),病案,王康富，男，61歲主訴：左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年余，腫痛10月余。現(xiàn)病史： 患者訴1年余前在我院行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)拆線出院。 術(shù)后2月余前無明顯誘因出現(xiàn)左膝紅腫，疼痛，為間歇性鈍痛，陣發(fā)性加劇，伴局部皮溫升高。起病后，患者行對癥治療，療效欠佳。 后于2014-07-21在連硬麻醉下行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染清創(chuàng)+沖洗引流

2、+脛骨假體墊片更換術(shù)。 近半月來再次出現(xiàn)左膝紅腫，疼痛，伴局部皮膚破潰，溢膿。,病案,體格檢查：(生命體征正常)，左膝前側(cè)見長約20cm縱行手術(shù)切口瘢痕，已愈合。左膝外側(cè)約0.3cm大小皮膚竇口，擠之有膿性分泌物溢出，周圍皮膚明顯紅腫，局部皮溫升高，觸壓痛明顯。左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢末梢循環(huán)、感覺可，余肢體無異常。,病案,術(shù)后首次病程記錄術(shù)前診斷：左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染手術(shù)名稱：人工關(guān)節(jié)取出曠置術(shù)連硬

3、麻醉手術(shù)經(jīng)過：1、消毒，鋪巾。止血帶充氣止血。2、作原手術(shù)切口入路，逐層切開，顯露左膝人工關(guān)節(jié)假體，見假體穩(wěn)定，感染灶局限于脛骨假體周圍。取感染灶內(nèi)分泌物行一般細(xì)菌培養(yǎng)+聯(lián)合藥敏3、取出人工關(guān)節(jié)假體，清除骨水泥及壞死組織。以大量碘伏、碘伏鹽水、生理鹽水（約10L）反復(fù)沖洗創(chuàng)面。以含抗生素骨水泥覆蓋脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端原截骨面。4、清點(diǎn)器械紗布，松開止血帶，沖洗后逐層縫合，切口內(nèi)留置引流條一根。 目前診斷：左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周

4、圍感染； 慢性支氣管炎,,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),人工關(guān)節(jié)取出曠置術(shù)主要用于人工關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后出現(xiàn)感染、假體位置不良、磨損、假體松動(dòng)、移位或斷裂等并發(fā)癥時(shí)，需要將原假體取出，經(jīng)過經(jīng)骨水泥曠置術(shù)，為二期行關(guān)節(jié)融合或翻修術(shù)做好準(zhǔn)備。 據(jù)統(tǒng)計(jì)TKA術(shù)后發(fā)生感染的發(fā)生率約為0.5%～1.5%，目前對于TKA術(shù)后感染的治療大多數(shù)學(xué)者傾向于采用二期再置換的方法，其中假體取出、徹底清創(chuàng)和骨水泥曠置術(shù)對于控

5、制感染和二期翻修再置換取得良好效果至關(guān)重要。,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),一般細(xì)菌培養(yǎng)檢查結(jié)果,2014-12-13 D-二聚體 2.18 （正常 0-0.5）,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),炎性指標(biāo)檢查結(jié)果折線圖,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),感染的判斷： ⑴關(guān)節(jié)穿刺：培養(yǎng)陽性者不足20%，以表皮葡萄球菌多見； ⑵癥狀：術(shù)后持續(xù)疼痛，活動(dòng)受限，腫脹，皮溫升高甚至發(fā)紅破潰，竇道形成； ⑶ESR和CRP明顯增高：一般TKA術(shù)后指標(biāo)在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，若

6、持續(xù)增高則考慮感染，行放射性核素掃描若明顯濃集則確診。,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),右膝關(guān)節(jié)TKN術(shù)后感染X線見脛骨平臺內(nèi)側(cè)及股骨前髁明顯透亮線,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 1、完善相關(guān)檢查(血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白是判斷感染是否存在的重要指標(biāo))；雙下肢靜脈彩超。2、深呼吸，咳嗽訓(xùn)練等；心態(tài)調(diào)整。3、術(shù)前、術(shù)中做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來指導(dǎo)術(shù)后用藥。4、術(shù)前患肢制動(dòng)，患肢不能負(fù)重。,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),術(shù)后護(hù)理1、去枕平臥、禁食6小時(shí)后

7、，可進(jìn)普食。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意切口和敷料出血及滲血等情況。對術(shù)后創(chuàng)口留置負(fù)壓引流管的患者要保持引流管通暢。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，常規(guī)換藥。3、觀察膝關(guān)節(jié)有無再次感染征象，如出現(xiàn)紅腫熱痛等，及時(shí)處理。如出現(xiàn)靜息痛時(shí)，警惕下肢深靜脈血栓形成。4、注意防壓瘡、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后再發(fā)感染及遠(yuǎn)期感染2、 DVT，TVT3、術(shù)后切口滲液，愈合不良，皮瓣壞死，導(dǎo)致感染，假體外露4、術(shù)后臥位并

8、發(fā)癥：肺部、泌尿系感染，壓瘡等5、肢體不等長、異位骨化、骨質(zhì)疏松、骨溶解導(dǎo)致疼痛不緩解，僵硬，無力6、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，關(guān)節(jié)疼痛不緩解、僵硬、無力、不穩(wěn)定、脫位導(dǎo)致功能不良；皮膚瘢痕影響術(shù)后功能恢復(fù)7、關(guān)節(jié)假體再次發(fā)生松動(dòng)、移位或斷裂引起疼痛和關(guān)節(jié)障礙，需要再次手術(shù)。,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),手術(shù)注意事項(xiàng)及技術(shù)要點(diǎn)1、合理的手術(shù)入路顯露 在處理感染的TKA時(shí)，一般仍采用原手術(shù)切口，將皮膚瘢痕切除，再經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊。

9、由于前次手術(shù)后形成的不同程度的瘢痕和纖維結(jié)締組織增生，TKA感染導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹僵硬，都使髕骨向外翻轉(zhuǎn)及屈曲前脫位關(guān)節(jié)十分困難。,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),2、安全移除原假體 一旦翻轉(zhuǎn)髕骨，屈曲脫位充分暴露膝關(guān)節(jié)后，即開始移除原始假體。3、徹底清創(chuàng)及消毒液（碘伏、雙氧水）浸泡是曠置術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵。 徹底清創(chuàng)包括刮出位于脛骨或股骨斷面上的感染病灶，去除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性肉芽組織。后分別使用碘伏、雙氧水浸泡關(guān)節(jié)2—3遍，并

10、用大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。4、抗生素骨水泥間質(zhì)墊的制作與填充,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),曠置術(shù)后一般應(yīng)將膝關(guān)節(jié)放置于屈曲30°左右的位置，使用石膏或者支具固定。防止伸膝裝置攣縮，使二期翻修手術(shù)的視野顯露變得容易和充分。拔出引流管后允許患者部分或者全部負(fù)重活動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者在曠置期內(nèi)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。曠置術(shù)后根據(jù)術(shù)前或術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素4—6周，如始終未能培養(yǎng)出細(xì)菌，則多采用廣譜而相對高級別的抗生素治療。在曠置期間定期復(fù)

11、查血沉、CRP等炎性指標(biāo)，及時(shí)觀察感染控制效果。曠置期時(shí)間一般半年至8個(gè)月為宜，此時(shí)如果炎性指標(biāo)多次復(fù)查均正常，同時(shí)核素掃描沒有明顯的濃聚現(xiàn)象時(shí)可考慮盡早實(shí)行2期翻修術(shù)。過長的曠置，可能導(dǎo)致伸膝裝置攣縮，肌肉萎縮，骨水泥間質(zhì)墊斷裂等問題,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),術(shù)后鍛煉.doc,膝關(guān)節(jié)曠置術(shù),功能鍛煉（膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后） 股四頭肌練習(xí):繃緊大腿肌肉，盡量伸直膝關(guān)節(jié)。直腿抬高:在床上伸直繃緊膝關(guān)節(jié)，稍稍抬起使下肢離開床面。 屈伸踝關(guān)節(jié)

12、:有節(jié)奏的屈伸踝關(guān)節(jié)。 轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié):由內(nèi)向外或由外向內(nèi)地轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)。 臥位屈曲膝關(guān)節(jié):保持腳跟不離床面，將小腿向近端滑動(dòng)，盡量屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。 坐位屈曲膝關(guān)節(jié):坐在床旁，小腿垂下。健側(cè)腳放在患側(cè)的足踝前方，慢慢的擠壓患肢，幫助膝關(guān)節(jié)盡量屈曲。 伸直膝關(guān)節(jié):坐在床旁，小腿垂下。用健側(cè)腳放在患側(cè)的腳跟處，慢慢的盡量向前推，伸直膝關(guān)節(jié)。 站立位屈膝練習(xí):借助助行器或雙拐，雙下肢平穩(wěn)站立，盡量同時(shí)屈髖、屈膝