前交叉韌帶重建

1、,ACL Reconstruction,,膝關(guān)節(jié)骨骼: 外側(cè)/內(nèi)側(cè)觀,股骨，脛骨，腓骨，髕骨,外側(cè),內(nèi)側(cè),主要的膝關(guān)節(jié)韌帶,MCL內(nèi)側(cè)副韌帶.,LCL外側(cè)副韌帶.,,,膝關(guān)節(jié)韌帶,內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶幫助穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，對(duì)抗內(nèi)外翻的應(yīng)力,向中線的應(yīng)力叫內(nèi)翻,,,向外的應(yīng)力較外翻,向外的應(yīng)力叫外翻,,,前交叉韌帶,ACL附著于脛骨前方和股骨后外壁防止脛骨相對(duì)于股骨的前移在屈膝時(shí)限制脛骨外旋,前,,ACL,,下,上,后,,后交叉韌帶附著

2、于脛骨后方，股骨前內(nèi)壁.PCL是人體最強(qiáng)大的扇形韌帶是限制脛骨相對(duì)股骨后向移動(dòng)的主要因素限制伸膝,后交叉韌帶,PCL,,交叉韌帶,,ACL,,PCL,,前方觀,后方觀,,ACL介紹,起點(diǎn)：股骨外髁髁間凹面的后內(nèi)側(cè)部分止點(diǎn)：脛骨髁間隆突之間及其前側(cè)的坡面與內(nèi)、外側(cè)半月板前角之間,,,ACL: 損傷機(jī)制,減速運(yùn)動(dòng)扭轉(zhuǎn)過(guò)伸,ACL重建步驟,可以簡(jiǎn)單分為： 1）取腱 2）移植物準(zhǔn)備及測(cè)量 3）脛骨端定

3、位 4）脛骨端鉆取隧道 5）股骨端定位 6）股骨端鉆取隧道 7）移植物傳遞 8）移植物固定,ACL 重建手術(shù)基礎(chǔ)介紹,,ACL: 移植物選擇,Autograft – 自體移植物 (90%)Allograft – 異體移植物 (9%)Synthetic grafts – 人造移植物 (1%),,腘繩肌腱移植物,鵝足：半腱肌股薄肌縫匠肌,,,,,,,,移植位點(diǎn)癥狀疼痛:

4、6%無(wú)力: 10%,,,,Hamstring Tendon Graft,S+N Tendon Strippers,強(qiáng)度大取材點(diǎn)并發(fā)癥少切口小，美觀,Hamstring Tendon Grafts: 優(yōu)點(diǎn),固定點(diǎn)愈合慢長(zhǎng)度，直徑變化較大：直徑7、8mm居多，長(zhǎng)度21-28mm取腱需要學(xué)習(xí),Hamstring Tendon Grafts: 缺點(diǎn),,,肘式瞄準(zhǔn)器: 　ACL殘端缺如將瞄準(zhǔn)器的“肘部”靠在后交叉韌帶上?？耸厢?/p>

5、打在“肘”的標(biāo)記處。點(diǎn)式瞄準(zhǔn)器:　ACL殘端保留將瞄準(zhǔn)器尖端放在ACL殘端后部?？耸厢槾蛟诿闇?zhǔn)器尖端。,瞄準(zhǔn)器放置的“前后”位置.,,,,,,脛骨隧道鉆取,1）脛骨瞄準(zhǔn)器可以設(shè)置多種角度.醫(yī)生的喜好和病人的實(shí)際情況將決定這個(gè)角度的大小. 2）脛骨瞄準(zhǔn)器一般最常設(shè)定的角度是55度角度越大則脛骨隧道的長(zhǎng)度越長(zhǎng)3）脛骨突起垂直線往內(nèi)側(cè)1-2cm及關(guān)節(jié)面下2-2.5CM4）放置瞄準(zhǔn)器在正確的部位(保持瞄準(zhǔn)臂與脛骨平臺(tái)平行)5

6、）通過(guò)取韌帶的切口放置瞄準(zhǔn)管.6）鎖定閥盤, 鎖定瞄準(zhǔn)管,脛骨隧道鉆取,用2.4的鉆尖導(dǎo)針及適當(dāng)大小的鉆頭共同鉆取脛骨隧道.在鉆的時(shí)候,在頂端要非常的小心,防止導(dǎo)針及鉆頭切割或撕裂PCL,,脛骨隧道位置,Q: 何為“脛骨隧道”A: 為脛骨內(nèi)鉆通的隧道. 包括入口(A)和脛骨平頭上的出口(B).,A,,B,,,脛骨隧道位置,脛骨隧道可以有不同的角度，長(zhǎng)度和直徑 (A, B and C)但是，請(qǐng)注意，隧道出口位置是一致的（

7、D）.,A,B,C,D,,,脛骨隧道位置,Q:隧道的適合長(zhǎng)度和角度?A: 需要考慮２個(gè)問(wèn)題: 1 – 首先了解等長(zhǎng)和正確的脛骨隧道位置. 2 – 為確保全部移物位于脛骨和股骨隧道內(nèi)，需了解移植物的長(zhǎng)度和直徑。,,正確的脛骨隧道位置,將隧道中點(diǎn)定位在ACL脛骨起點(diǎn)中心后面的位置。記?。阂浦参镏睆酵ǔ４笥谠b韌帶的直徑，因此，后移的作法能夠避免膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)的碰撞問(wèn)題。,,,正確的脛骨隧道位置,位置的趨勢(shì)是向后發(fā)展目前普遍采用的位

8、置是：ACL脛骨殘端中點(diǎn)的后側(cè),,髁間凹的準(zhǔn)備及撞擊的防止,,髁間凹成形可以用多種方法進(jìn)行操作. 可以用打磨頭打磨,刮匙,骨鑿.基本的概念就是將髁間凹的輪廓清晰防止撞擊,就象先前討論的.目前沒(méi)有一個(gè)完全統(tǒng)一的意見(jiàn)對(duì)于需要做髁間凹成型的指征組成.但是我們相信移植物撞擊股骨側(cè)面及髁間凹的頂部,就需要做髁間凹成型.,,股骨隧道鉆取,1）股骨隧道可通過(guò)兩種方法進(jìn)行鉆取A)經(jīng)過(guò)脛骨隧道B)通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路圖片上所示是通過(guò)脛骨隧道進(jìn)

9、行鉆取.脛骨隧道的定位會(huì)決定股骨隧道的定位點(diǎn),,原則上是“穿脛骨瞄準(zhǔn)器”，但目前亦有醫(yī)生通過(guò)“前內(nèi)側(cè)入路”使用該瞄準(zhǔn)器。,定位在外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)壁，過(guò)頂位。,The Endo-Femoral Aimer.,股骨隧道位置,,,股骨隧道: 前后位置,過(guò)頂位?Offset 的含義？,髁間凹后界.,,,The ‘Over-the-Top’ position,,Lateral Femoral Condyle,PCL,MM,LM,股骨隧道: 前后位置

10、,Lateral Femoral Condyle,PCL,LM,MM,,公式:Endobutton CL:隧道直徑/2 + 1mm 擠壓螺釘: 隧道直徑/2 + 2mm,股骨瞄準(zhǔn)器的“offset”尺寸：,股骨隧道: 前后位置,,例如：股骨隧道直徑=10mm 隧道直徑/2= 5mmE/F Aimer = 6mm offset (for Endo CL)E/F Aimer = 7mm offset f

11、or RCI/SoftSilk etc原因? 隧道中點(diǎn)為1/2隧道直徑。 如果在過(guò)頂位使用5mm offset 的話，后壁會(huì)被打爆。 ＋１or +2 為股骨隧道與后壁之間“骨橋”的寬度。,,10 -11 o’clock in RIGHT knees 1-2 o’clock in LEFT knees,股骨隧道: 內(nèi)外位置 or “幾點(diǎn)”,脛骨隧道入口位置與“幾點(diǎn)”的關(guān)系,,,,9,10,11,12

12、,,Acufex 脛骨瞄準(zhǔn)器,AIMER,BULLET,HANDLE,,,,點(diǎn)對(duì)點(diǎn)點(diǎn)對(duì)肘,,脛骨隧道位置,B,,,,Acufex 脛骨瞄準(zhǔn)器,堅(jiān)固精確輕巧結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單握持舒適單手操作,AIMER,BULLET,HANDLE,,,,脛骨隧道入口位置對(duì)股骨隧道長(zhǎng)度的影響,牢記!!!!! 如果股骨隧道鉆孔是通過(guò)脛骨隧道來(lái)完成的，那么脛骨隧道開(kāi)口的位置會(huì)決定股骨隧道的長(zhǎng)度。Position A: 最長(zhǎng)的股骨隧道，ENDOBUTTO

13、N的長(zhǎng)度會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。Position C: 最短的股骨隧道，ENDOBUTTON的長(zhǎng)度會(huì)相應(yīng)縮短。 Position B: 最佳長(zhǎng)度的股骨隧道，ENDOBUTTON的長(zhǎng)度通常為20-30 mm.,Bullet的位置,,EndoButton CL 長(zhǎng)度.,EndoButton CL長(zhǎng)度的計(jì)算?,,Femoral Insertion,30 mm,60 - 30 = 30 mm CL (移植物直徑隧道長(zhǎng)度 40 mm),,A,B,公

14、式:股骨隧道長(zhǎng)度 – 股骨植入物長(zhǎng)度= Endo CL 長(zhǎng)度!!注意：移植物直徑的股骨隧道＝股骨植入物長(zhǎng)度＋10 mm,,,EndoButton CL 長(zhǎng)度.,如何計(jì)算?,,Femoral Insertion,60 - 30 = 30 mm CL,A,B,,一次減法,30 + 10 = 40 mm,一次加法,,,EndoButton CL 長(zhǎng)度.,膝關(guān)節(jié)屈曲角度與股骨隧道長(zhǎng)度、ENDOBUTTON CL的關(guān)系,注意打破骨皮質(zhì)的

15、可能！,另外，脛骨隧道開(kāi)口對(duì)股骨隧道長(zhǎng)度的影響.,,Issue: Hamstring Graft 通過(guò),使用擠壓螺釘固定標(biāo)記出進(jìn)入股骨隧道的移植物長(zhǎng)度 (標(biāo)志1)使用2.7mm帶針眼的克氏針將#5牽引線從股骨側(cè)拉出后，牽拉牽引線直至移植物到達(dá)相應(yīng)位置。使用 EndoButton在標(biāo)志１的基礎(chǔ)上＋10mm, 做標(biāo)志２。牽拉牽引線，從監(jiān)視器觀察標(biāo)志２到達(dá)股骨隧道開(kāi)口，牽拉ENDOBUTTON CL 上的翻轉(zhuǎn)線使ENDOBUTT

16、ON翻轉(zhuǎn)到水平位置，牽拉移植物編織線直至觀察到標(biāo)志１到達(dá)股骨隧道開(kāi)口。,,,1,2,界面螺釘—擠壓方式,骨隧道擠爆,,,懸吊方式安全有效,完整的產(chǎn)品線,ENDOBUTTON CL ULTRA – 用于軟組織移植物（腘繩肌腱或者同種異體韌帶等）ENDOBUTTON CL BTB- 用于骨腱骨移植物XTENDOBUTTON? - 用于翻修手術(shù)與 cortical ‘blow out’ENDOBUTTON DIRECT- 對(duì)于較短

17、的股骨隧道,ENDOBUTTON? 固定器械家族,ENDOBUTTON? Family,競(jìng)爭(zhēng)情況,BBRAUN 國(guó)內(nèi)目前多集中于上海第六人民醫(yī)院開(kāi)展 國(guó)內(nèi)經(jīng)銷渠道不全, 產(chǎn)品宣教幾乎沒(méi)有 市場(chǎng)技術(shù)支持幾乎沒(méi)有,競(jìng)爭(zhēng)情況,ARTHREX 產(chǎn)品目前在國(guó)內(nèi)注冊(cè)證處于過(guò)期 產(chǎn)品宣教少 市場(chǎng)技術(shù)支持及推廣少 國(guó)內(nèi)經(jīng)銷渠道不夠完善,LINVATEC,即將國(guó)內(nèi)上市懸吊方式植入物—XO

18、-BUTTON袢為編織線,在懸掛中將會(huì)有一定的延長(zhǎng).官方宣稱:可以再次重新翻轉(zhuǎn)股骨隧道為5MM,Mitek-Rigidfix,股骨端2根橫穿釘直徑3.3mm，材質(zhì)PLA從肌腱中穿透有斷裂及移位可能復(fù)雜的工具組合工作框分左右手術(shù)方式為經(jīng)脛骨隧道方式（目前主要方式為前內(nèi)側(cè)入路方式）,復(fù)雜的工具組合,Mitek- Femoral Intrafix,解剖型重建ACL（假性）實(shí)為單束重建螺釘長(zhǎng)度均為21 mm (PEEK-聚

19、醚醚酮)釘鞘的長(zhǎng)度為23 mm (聚丙烯)移植物、隧道及植入物尺寸匹配復(fù)雜,Femoral Intrafix植入原理,將移植物通過(guò)試模機(jī)械性的分為2束并按AM束和PL束的解剖位置進(jìn)行固定,Femoral Intrafix植入原理,脛骨段借助擋板，通過(guò)扭轉(zhuǎn)2束移植物，達(dá)到AM束及PL束的固定位置,移植物、隧道及植入物尺寸匹配表,Mitek-Bio-intrafix,鞘及釘材質(zhì)均為可吸收材料（TCP\PLA 30%\70%)在擰入過(guò)

20、程中，有鞘斷裂情況發(fā)生釘子和鞘長(zhǎng)度均為30mm鞘尺寸分為：大及小螺釘尺寸：共分為4種,BioIntafix 尺寸,ACL基礎(chǔ)配置介紹,ACL重建步驟可以簡(jiǎn)單分為： 1）取腱 2）移植物準(zhǔn)備及測(cè)量 3）脛骨端定位 4）脛骨端鉆取隧道 5）股骨端定位 6）股骨端鉆取隧道 7）移植物傳遞 8）移植物固定,ACL基礎(chǔ)配置介紹,1）取腱——取腱器（閉口或者開(kāi)口）