外科病人的體液失調(diào)bodyfluidimbalanceofsurgicalpatients

1、外科病人的體液失調(diào) Body Fluid Imbalance of Surgical Patients,,河南大學淮河臨床學院外科教研室,第一節(jié) 概 述一、人體的體液組成,溶劑：水體液也是一種溶液 電解質(zhì)：無機鹽、蛋白質(zhì) 溶質(zhì)

2、 非電解質(zhì)：葡萄糖 無機鹽、葡萄糖為晶體 蛋白質(zhì)為膠體,,,,組織液(15%) 功能性細胞外液 細胞外液(Na+） 血漿(5%) 體 （20%） 無功能性細胞外液

3、 (1%-2%) 液 細胞內(nèi)液(K+) (男40%，女35%),,,,Normal Distribution of Body Fluid,二、體液的量、分布,,⑴功能性細胞外液：能與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進 行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細胞外液。 ⑵無功能性細胞外液：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的

4、水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細胞外液。第三間隙,,三、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),機體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水、電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡，以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，稱體液平衡。包括： ①水平衡 ②電解質(zhì)平衡 ③滲透壓平衡 ④酸堿平衡,每 日 水 出 入 量 Daily water intake and e

5、xcretion,Intake （ml) Output （ml)Drinking: 1000~1500 Urine: 1000~1500Water in food: 700 Lungs: 400Water of oxidation: 300 Skin: 500

6、 Stool:100 Total: 2000~2500 Total: 2000~2500,滲透壓(Osmotic Pressure),溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。 正常血漿滲透壓290-310mmol/L。,晶體滲透壓,由晶體物質(zhì)粒子（鈉、鉀離子等）形成的滲透壓稱晶體滲透壓。

7、 膠體滲透壓 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。它對維持體液容量，維持細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。,⑶ 血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機制,下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) 一般是先通過下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時，機體以腎素－醛固酮作用為主。,第二節(jié),體液代

8、謝失調(diào) Imbalance of Body Fluid metabolism,一、體液代謝失調(diào)的類型,①容量失調(diào)②濃度失調(diào)③成分失調(diào),①容量失調(diào),等滲體液的增加或減少，只引起細胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。,② 濃度失調(diào)：,細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉 、高鈉。,③ 成分失調(diào)：,細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅

9、造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂。,二、等滲性脫水,（急性、混合性）（一）   概念： 水鈉成比例丟失，造成細胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉,細胞外液,滲透壓正常，這是外科最常見的一種缺水類型。,（二）   病因：,⑴急性體外丟失 intestinal fistula腸瘺, severe vomit

10、ing劇烈嘔吐 ⑵體液的體內(nèi)喪失 (iso-osmotic fluid accumulated in the 3rd space)infection (abdominal cavity or retroperitoneal) 腹腔內(nèi)或腹膜后感染腸梗阻腸腔積液，burn,（三） 病理：,血容量下降↓→ 腎入球小動脈壁壓力感受器受壓↓ → 腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮↑ → 水鈉重吸收↑ →

11、尿量↓。,（四）臨床表現(xiàn)：,輕度缺水：2-4% 口渴，脈細 中度缺水：4-6% 嚴重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 尿比重高，血壓下降，煩燥。 重度缺水：>6% 極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 尿比重高，血壓下降 ， 煩燥，譫妄、昏迷。,（五）  診斷：,病史 癥狀 實驗室檢查:血液濃縮

12、 尿比重↑ 血氣分析判斷酸堿中毒,（六） 治療 ：,⑴極積治療原發(fā)疾病 ⑵迅速擴容： （常用平衡液，每喪失體重1%， 補600ml+ 生理量）。 ⑶預(yù)防低血鉀 （尿量＞40ml/h才可補鉀）,三、低滲性缺水,

13、（慢性、繼發(fā)性）,（一）概念：,缺鈉多于缺水，細胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細胞內(nèi)水多，細胞外液減少。,（二）  病因——慢性丟失：,⑴ 消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓 ⑵ 大面積慢性滲液 ⑶ 腎排鈉過多， 如：用利尿劑未注意補鈉。 ⑷ 等滲缺水補水過多。,（三） 病理,細胞外液滲透壓↓→ ADH↓→ 腎重吸

14、收↓ →尿量↑（早期） 血容量↓ →腎素醛固酮興奮↑→重吸收↑→尿少↓ 剌激垂體后葉--ADH,,,,,低滲性缺水為什么會出現(xiàn) 尿先多后少？,機體首先的反應(yīng)是維持機體滲透壓而多尿，這樣造成血容量進一步下降，機體此時不再顧及滲透壓的維持而保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比

15、重↓。,（四）臨床表現(xiàn) (一般無口渴),輕度缺鈉:<135mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木尿鈉↓,少尿。中度缺鈉:<130mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿, 惡心,嘔吐, 血壓下降,視力模糊,站立暈倒。 重度缺鈉:<120mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿, 惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站

16、立暈倒。神志不清,昏迷休克。,(五) 診斷：,病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查： ①血液濃縮 ②血鈉降低 ③尿比重↓(<1.010) 尿鈉↓。,(六)治療,1.積極治療原發(fā)疾病 2.糾正低滲,補充血容量 ⑴輕度缺鈉: 盡量口服 ⑵重度缺鈉休克 ① 首先補足血容量 （晶體：膠體＝2～3：1）以改善循環(huán)

17、 ② 酌情給高滲鹽水。 ③ 監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，尿量>40ml／h補鉀。 ④ 糾正酸中毒,四、高滲性缺水,（原發(fā)性）,（一）  概念：,缺水多于缺鈉，細胞外液高滲，血清鈉高于150 mmol／Ｌ，引起細胞內(nèi)的水外移，造成細胞脫水。,（二） 病因：,⑴攝入水份不足 如：吞咽困難，危重病人給水不足。 ⑵水份喪失過多 如：高熱出

18、汗。,（三）   病理,細胞外液高滲 → 下丘腦口渴中樞 → 口渴飲水 ADH ↑ → 水重吸收↑ → 尿量↓  缺水↓ → 血容量→ 醛固酮↑ 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,,,（四）臨床表現(xiàn)：,根據(jù)缺水程度分為三度 ：

19、 輕度缺水：2-4% 中度缺水：4-6% 重度缺水：>6%,（五） 診斷：,病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查： ①血液濃縮 ②尿比重↑ ③血Na+>150mmol/L,（六）治療,⑴積極治療原發(fā)疾病 ⑵糾正高滲缺水， 用5%G

20、lucose及低滲鹽液（0.45%NaCl） 補液量： ①臨床估算： 每喪失體重１%，補液400-500ml ②理論計算： ⑶ 測血氣電解質(zhì)，尿量>40ml/h補鉀。⑷ 補液后還存在酸中毒，用堿性藥,為什么高滲脫水還需補鈉？,高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。,五、低鉀血癥,概念：血鉀<3.5mmol/L

21、血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L,鉀主要生理功能：,①參于細胞代謝 ②維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 ③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 ④維持心肌的正常功能,㈠ 病因：,⑴攝入不足： 進食不足； 補液時補鉀不足 ⑵排出過多： 腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期

22、 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 ⑶向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒,,,㈡ 病理:,2Na+ 低鉀 代謝性堿中毒 反常性酸性尿。    1H+

23、   H+入細胞內(nèi),胞外堿中毒。,,,,,3K+,,,,Na+      Na+   遠曲腎小管細胞 Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，

24、 H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。,,K+,H+,,,,,,,㈢臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓： ⑴ 肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢→軀干→呼吸；腹脹，腸麻痹。 ⑵ 腱反射↓ 軟癱 ⑶ 心電圖異常： Ｔ波降低、變平或倒置、 ＳＴ段降低，出現(xiàn)

25、Ｕ,血K+↓,mechanism,低 鉀 血 癥Hypokalemia,㈣ 診斷：,病史 臨床表現(xiàn)、 血清鉀<3.5mmol/L， 心電圖的變化,㈤ 治療,⑴積極治療原發(fā)疾病 ⑵補鉀原則 ⒈能口服者盡量口服 ⒉靜脈補鉀切忌推注 ⒊靜脈補鉀注意：

26、 ①不宜過濃(40ml） ④不宜過大（3-6g/d） 臨床常用10%KCl,因為Cl有助于減輕堿中毒，同時增強腎的保鉀作用。,六、高鉀血癥,血鉀>5.5mmol/L,（一） 病因：,⑴攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多 ⑵排泄少 如：腎衰 ⑶細胞內(nèi)移出

27、 如:酸中毒,（二）  臨床表現(xiàn),無特異性 ⑴可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 ⑵嚴重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)⑶心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停 ⑷心電圖改變： Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬， ＰＲ間期延長。,血K+↑,mechanism,神經(jīng)肌肉興奮性,（三） 診斷：,有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)

28、應(yīng)考慮高血鉀。 查血鉀>5.5mmol/L而確診 心電圖有輔助作用,(四)治療：,㈠ 停止鉀的進入 ㈡ 迅速降血鉀： ⑴ 促進鉀進入細胞內(nèi)： ①5%NaHCO3 ②胰

29、島素5g/1U靜脈滴注 ⑵ 促進鉀的排泄： ①陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 ②透析 ⑶ 積極預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣,第三節(jié),酸堿平衡失調(diào),一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系,⑴緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要

30、。正常時 HCO3-：H2CO3=20：1 它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強， ⑵肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮發(fā)酸不起作用。 ⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+ 、NH3、排酸保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進行，維持一定范圍的酸堿平衡,二、代謝性酸中毒,㈠ 概念：,原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見

31、的酸堿平衡失調(diào)。,陰離子間隙：,指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO3-）估計，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機酸。,㈡ 病因：,⑴ 堿性物質(zhì)丟失過多： ① 消化液丟失 如:腹瀉，腸瘺 ② 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑。 ③ 腎功能不全 排H＋↓ 吸HCO3-↓ ⑵酸性物質(zhì)過多： ①有機酸形成過多： 如

32、：休克；糖尿病性酸中毒； ②使用酸性藥物過多 如：NH4Cl，鹽酸。,㈢ 病理：,酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-3 H2CO3）向右→Pco2↑

33、 （肺）排出CO2 ←呼吸深快 腎小管上皮細胞（H＋+NH3 →NH4+）NH4+↑→H＋排出 （尿）,,,酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-3 = H2CO3）向右→Pco2↑

34、 （肺）排出CO2 ←呼吸深快 腎小管上皮細胞（H＋+NH3 →NH4+）NH4+↑→H＋排出（尿）,,,㈣ 臨床表現(xiàn),⑴ 輕度無明顯癥狀。⑵ 重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。⑶ 可有

35、眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。,㈤ 診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血氣分析確診： PH↓，HCO3-↓，CO2CP↓,㈥ 治療：,⑴ 治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?⑵ 糾酸原則：邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度（HCO3- 16～18mmol/L) 消除病因適當補液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（HCO3- <10mmol/L）

36、 立即輸液和給堿性藥： 臨床上常首次給5%NaHCO3 100-250ml， 2-4小時復(fù)查血氣、電解質(zhì) ⑶ 預(yù)防低鈣： 酸中毒時離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。 低鈣抽搐時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣 ⑷ 注意低鉀的預(yù)防 因為糾正酸中毒時使大量鉀離子進入細胞內(nèi)。,

37、三.人體血液酸堿正常值:,PH 7.35-7.45 Pco2. 35-45mmHg (4.7-6.0kpa) CO2CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) HCO3- 47mmol/L.,四 代謝性堿中毒,（一）&#

38、160;概念,原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO3-增多,常伴有低鉀血癥。,(二） 病因：,⑴胃液喪失過多 (最常見的原因) ⑵堿性物質(zhì)攝入過多 如長期服堿性藥物。 ⑶缺鉀 ⑷利尿劑,(三)臨床表現(xiàn):,⑴ 一般無明顯癥狀 ⑵ 可有呼吸淺慢 ⑶ 神志精神異常:

39、 嗜睡、譫妄、精神錯亂,(四) 診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血氣分析確診 PH↑、HCO3-↑,(五) 治療：,⑴ 治療原發(fā)病 ⑵嚴重堿中毒,迅速中和過量的HCO3- 用0.1mmol/L的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅速。,五、有關(guān)的名詞解釋：,1.   水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細胞外液極度稀

40、釋而明顯低滲，水進入細胞內(nèi)，引起全身細胞水腫。 2.    堿儲量： 血液里的HCO3-含量代表堿儲量，其多少通常以CO2CP表示。,,3. 緩沖堿 ： 血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4. 標準HCO3-： 指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO3-濃度。,,5. 堿剩余 將血液漓定

41、至PH值為7.4時所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。 6. CO2麻醉 體內(nèi)Pco2.↑時，可刺激頸動脈竇和主動脈弓的化學感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。,第四節(jié) 補液,一、  人體24小時水平衡,入量： 飲水 1000-1500ml 食物 700ml 內(nèi)生水 300ml出量： 尿 1000-

42、1500ml 糞 150ml 呼吸 350ml 皮膚 500ml 共計： 2000-2500ml,二、不顯性失水,經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進行的稱為不顯性失水,三 、成人的當日基礎(chǔ)需要量及種類,H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500mNaCl 4.5g/d(5-6

43、g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 30-40 ml 糖 150-200g/d 液體總量: 1500

44、-2000ml,換算成液體量,五、補液量的計算方法,補液總量=已失水量+額外損失量+當日生理需要量,1.  已失量的計算方法:,每損失體重1%補液600 ml (以成人60公斤為標準計算)。 輕度失水: 1000-1500ml (2-3%) 中度失水: 1500-3000ml (4-6%) 重度失水: 3000ml以上

45、 (失水>7%),,補 液 量,2.  額外損失量的計算:,(1)  估計胃腸丟失量: 嘔吐量、腹瀉量 (2)  內(nèi)在性失液量： 腸腔、腹腔的積液量 (3)  高熱出汗的蒸發(fā)量、 氣管切開后的失量,六、補液的種類,（1）等滲性脫水: 用平衡液； （2）低滲性脫水： ①輕度 口服； ②中度 按計算缺鈉量換算成糖鹽

46、水的量 ③重度 可給5%高滲NaCl 緩慢靜脈滴注 （3）高滲性脫水: 輸0.45%低滲鹽水,七、補液原則,（一） 能口服者盡量口服（二） 靜脈補液： 1.  首先擴容: 首選平衡液 晶:膠=2-3:1 2.  補液的原則: 先快后慢 先

47、晶后膠 先鹽后糖 (高滲缺水例外) 見尿補鉀(尿>40 ml) 3.分次補充,觀察調(diào)整. 補充電解質(zhì)調(diào)整酸堿平衡,均應(yīng) 分次補充,邊監(jiān)測觀察、邊調(diào)整。,處理水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的基本原則:,⑴ 首先治療原發(fā)疾病 ⑵ 全面分折臨床現(xiàn)象,分清主次、緩急，依次予以調(diào)整和糾正； ①首先積極恢復(fù)血容量，糾正