泛耐藥鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的巢式病例對照研究.pdf

1、背景:目前，有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)正在被廣泛應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。臨床中主要用于搶救急慢性呼吸衰竭危重患者，但應(yīng)用過程中并發(fā)癥較多，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺（VAP）是機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。國外報(bào)道，VAP發(fā)病率為6％～52％或(1.6-52.7)例/1000機(jī)械通氣日，病死率為14％-50％;若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76％，歸因死亡率為20％-30％。在我國，VAP發(fā)病率在4.7％-55.8％或(8.4-49.3)例

2、/1000機(jī)械通氣日，病死率為19.4％-51.6％。發(fā)生VAP患者機(jī)械通氣時(shí)間延長5.4-14.5 d，ICU留治時(shí)間延長6.1-17.6d，住院時(shí)間延長11-12.5d。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染的致病菌中以革蘭陰性桿菌為主，其中以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌最為常見。
　　鮑曼不動桿菌(Ab)屬于條件致病菌，廣泛分布于自然環(huán)境、醫(yī)療場所以及人體皮膚黏膜中。因其可以通過多種途徑獲得耐藥性且克隆傳播的能力非常強(qiáng)，目前多重耐藥、廣泛耐藥、全

3、耐藥鮑曼不動桿菌正呈世界性流行趨勢，已成為我國醫(yī)院感染最重要的致病菌之一。有創(chuàng)機(jī)械性通氣患者病情危重、常伴有多種基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、廣譜抗菌藥物的使用、住院時(shí)間長等多種因素極易發(fā)生泛耐藥鮑曼不動桿菌感染。
　　巢式病例對照研究起源于美國流行病學(xué)家Mantel在1973年提出的綜合式病例對照研究設(shè)計(jì)，Miettinen于1982年正式提出。它是將傳統(tǒng)的病例對照研究和隊(duì)列研究的一些要素進(jìn)行重新組合后形成的一種新的研究方法，即在對一

4、個(gè)事先確定好的隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用病例對照研究的設(shè)計(jì)思路進(jìn)行研究分析。目前該方法在國內(nèi)外被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域。采用巢式病例對照研究的方法，對泛耐藥鮑曼不動桿菌導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索的優(yōu)點(diǎn)是收集資料在先，選擇、調(diào)查偏倚較小;研究樣本較隊(duì)列研究小，節(jié)約人力物力;符合因果推論要求，論證度強(qiáng)。
　　目的:本研究通過采用巢式病例對照研究的方法，探索泛耐藥鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防與控制該類感

5、染及合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。
　　方法:將2014年1月份至2014年12月份，我院急診ICU、重癥醫(yī)學(xué)科收治的建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械通氣≥48 h的患者作為觀察隊(duì)列。排除年齡＜18周歲者;氣管插管（或切開）留置時(shí)間＜48 h者;行氣管插管（或切開）3 d內(nèi)死亡者;嚴(yán)重多系統(tǒng)功能障礙的患者。
　　設(shè)計(jì)前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測調(diào)查表，對接受機(jī)械通氣＞48h的患者，全面收集患者基本信息及臨床特征（生命體征、既

6、往史、個(gè)人史、家族史、臨床體征）。收集實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，逐個(gè)填寫個(gè)案調(diào)查表，記錄基本資料、原發(fā)疾病、住院時(shí)間、住院次數(shù)、IUC內(nèi)住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、臨床癥狀和體征、用藥情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等指標(biāo)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》(1999年草案)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷是否為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。
　　從診斷的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病例中，選擇病原學(xué)診斷為泛耐藥鮑曼不動桿菌感染病例為泛耐藥組，同時(shí)按同科室、入院時(shí)間相

7、隔＜1周、性別相同、年齡相近（±5歲）、臨床病情分類等級相同或相近的條件，按照1∶1選擇非泛耐藥鮑曼不動桿菌感染病例為對照組。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，對危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析;所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:共調(diào)查泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例118。單因素分析顯示，泛耐藥鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)

8、間、昏迷、使用碳青霉烯類抗菌藥物、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、吸煙、惡性腫瘤、合并慢性肺部疾病等8種因素有關(guān)(P＜0.05); Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間＞30天、機(jī)械通氣＞7天、昏迷、使用碳青霉烯類抗菌藥物、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用≥3種、吸煙、合并慢性肺部疾病是泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。
　　結(jié)論:巢式病例對照研究的方法，可對目標(biāo)性監(jiān)測開始后出現(xiàn)的新的病因假設(shè)進(jìn)行研究，且具有論證度強(qiáng)、節(jié)約人