多利培南及其聯(lián)合用藥對(duì)不同碳青霉烯酶基因鮑曼不動(dòng)桿菌體外和體內(nèi)抗菌作用研究.pdf

1、鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumanii，Ab)是需氧的不發(fā)酵糖類的革蘭陰性桿菌，也是導(dǎo)致醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原菌之一。近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等的應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌感染已成為醫(yī)院感染和機(jī)會(huì)感染的主要病原菌，給臨床抗感染治療和醫(yī)院感染控制帶來(lái)很大困難。
　　 碳青霉烯類抗生素(carbopenem)是一種小分子、高效、廣譜的β-內(nèi)酰胺類藥物，該藥為迄今抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的一類抗生素，其對(duì)多種β-內(nèi)酰

2、胺酶高度穩(wěn)定，主要適用于多重耐藥菌和產(chǎn)酶菌所致的嚴(yán)重細(xì)菌感染。隨著廣譜抗菌藥物，特別是碳青霉烯類在臨床上的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性不斷增強(qiáng)，出現(xiàn)了多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯抗生素耐藥主要是產(chǎn)碳青霉烯酶。碳青霉烯酶可分為三類:A類，為絲氨酸蛋白酶; B類，為金屬β-內(nèi)酰胺酶; D類，為苯唑西林酶(OXA-type)，該類酶僅見(jiàn)于不動(dòng)桿菌。A類酶尚未在不動(dòng)桿菌屬中發(fā)現(xiàn)。不動(dòng)桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶主

3、要是B類和D類:B類酶（金屬酶）包括VIM和IMP兩大家族，D類型酶(OXA型酶)在不動(dòng)桿菌中共發(fā)現(xiàn)20余種，分為四組。，而近年來(lái)，針對(duì)泛耐藥菌株，耐藥突變選擇窗理論提出:當(dāng)兩種不同作用機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，并同時(shí)處于各自的MIC之上時(shí)，細(xì)菌需要同時(shí)發(fā)生兩種耐藥突變才能生長(zhǎng)從而關(guān)閉MSW，從而有效控制細(xì)菌耐藥。因此，當(dāng)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所有抗菌藥物耐藥時(shí)，聯(lián)合用藥則為治療的惟一選擇。
　　 在以上理論基礎(chǔ)上，本實(shí)驗(yàn)選取了新型碳青霉

4、烯類廣譜抗生素-多利培南，對(duì)其進(jìn)行單藥和聯(lián)合藥敏的相關(guān)研究。多利培南對(duì)絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，相比亞胺培南和美羅培南，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能性要低。
　　 本研究前期已于臨床試驗(yàn)應(yīng)用江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司開(kāi)發(fā)研制的注射用多利培南，對(duì)比住友制藥（蘇州）公司生產(chǎn)的注射用美羅培南治療治療中、重度呼吸系統(tǒng)急性細(xì)菌感染282例。兩組病人用藥結(jié)束時(shí)結(jié)果:兩組呼吸系統(tǒng)病人臨床治愈率分別為89.55％和85.07％;兩組社區(qū)獲得性肺炎

5、臨床治愈率分別為85.71％和71.43％;兩組細(xì)菌清除率分別為96.43％和98.21％;兩組呼吸系統(tǒng)綜合療效的臨床治愈率分別為96.43％和91.30％。
　　 在此基礎(chǔ)上，本實(shí)驗(yàn)首先檢測(cè)76株鮑曼不動(dòng)桿菌的碳青霉烯酶基因，測(cè)定多利培南與左氧氟沙星、阿米卡星及舒巴坦的聯(lián)合用藥，對(duì)不同基因分型鮑曼不動(dòng)桿菌的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)，通過(guò)計(jì)算部分抑菌濃度指數(shù)(Fra

6、ctional inhibitory concentration，F(xiàn)IC)來(lái)評(píng)判其是否具有聯(lián)合用藥的協(xié)同效果。同時(shí)，進(jìn)一步通過(guò)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證聯(lián)合用藥較單藥對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的大鼠是否具有較好的療效，探討聯(lián)合治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的組合方式，指導(dǎo)臨床治療。
　　 第一部分、76株鮑曼不動(dòng)桿菌的碳青霉烯酶基因blaOXA-23、blaOXA-24、 blaOXA-58、 blaOXA-51、blaIMP-1、blaIMP-2、bl

7、aVIM-2的鑒定
　　 方法:收集2010年7月至2011年5月上海長(zhǎng)征醫(yī)院住院患者的鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本，RT-PCR檢測(cè)法擴(kuò)增測(cè)序碳青霉烯酶基因blaOXA-23、 blaOXA-24、blaOXA-51、blaOXA-58、blaOXA-27、blaIMP-1、blaIMP-2、blaVIM-2并測(cè)序。
　　 結(jié)果:在76株菌株中，檢測(cè)出blaOXA-23陽(yáng)性53株、blaOXA-24陽(yáng)性13株、blaOXA-51陽(yáng)

8、性76株、blaOXA-58陽(yáng)性10株、blaIMP-1陽(yáng)性22株、blaIMP-2陽(yáng)性15株、blaVIM-2陽(yáng)性23株。比例由高到低依次為:blaOXA-51、blaOXA-23、blaVIM-2、blaIMP-1、blaIMP-2、 blaOXA-24、 blaOXA-58，比率依次為100.0％、69.7％、30.3％、28.9％、19.7％、17.1％、13.2％。攜帶1種基因型的有12株，2種基因型的28株，3種基因型的17

9、株，4種基因型的12種，5種基因型的5株，6種基因型的2株。
　　 結(jié)論:鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯酶基因分型中，比例由高到低依次為:blaOXA-51、blaOXA-23、blaVIM-2, blaIMP-1、blaIMP-2、blaOXA-24、blaOXA-58，以攜帶兩種基因型的比率最高。
　　 第二部分、單藥及聯(lián)合用藥對(duì)不同碳青霉烯酶基因分型鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏的影響
　　 方法:微量肉湯稀釋法測(cè)定單藥左氧氟沙星

10、、阿米卡星、舒巴坦，多利培南、亞胺培南、美羅培南，及多利培南聯(lián)合左氧氟沙星、阿米卡星、舒巴坦，對(duì)76株臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌藥的最低抑菌濃度，并計(jì)算MIC50, MIC90;利用棋盤(pán)法測(cè)定聯(lián)合用藥（多利培南+左氧氟沙星，多利培南+阿米卡星，多利培南+舒巴坦）的最低抑菌濃度;比較聯(lián)合用藥FIC的分布，探討有效的聯(lián)合方式。
　　 結(jié)果:聯(lián)合用藥后，各組MIC50、 MIC90均降低。FIC指數(shù)分布:多利培南+左氧氟沙星，多利培南+阿米

11、卡星，多利培南+舒巴坦:FIC≤0.5:55.3％、52.6％、60.5％;0.5＜FIC≤I:25.0％、22.4％、21.1％; I＜FIC≤2:14.5％,13.2％,13.2％;FIC＞2.5.3％、11.8％、5.3％。3種抗菌藥物與多利培南聯(lián)合用藥后，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌基本表現(xiàn)為協(xié)同作用和相加作用，并以協(xié)同作用為主，無(wú)關(guān)作用較少，拮抗作用較少。對(duì)于攜帶blaOXA-58的鮑曼不動(dòng)桿菌，多利培南聯(lián)合舒巴坦，F(xiàn)IC較低。對(duì)于攜帶bl

12、aOXA-23基因的鮑曼不動(dòng)桿菌，多利培南聯(lián)合左氧氟沙星、阿米卡星，F(xiàn)IC較低。
　　 結(jié)論:聯(lián)合用藥可降低單藥的MIC50、MIC90。聯(lián)合用藥對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌基本表現(xiàn)為協(xié)同作用和相加作用，并以協(xié)同作用為主。多利培南協(xié)同舒巴坦的效果好于左氧氟沙星及阿米卡星。多利培南聯(lián)合舒巴坦，對(duì)攜帶blaOXA-58基因的鮑曼不動(dòng)桿菌，敏感性較高。多利培南聯(lián)合左氧氟沙星、阿米卡星，攜帶blaOXA-23基因的鮑曼不動(dòng)桿菌，敏感性較高。
　

13、　 第三部分、聯(lián)合用藥對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染小鼠的影響
　　 方法:小鼠氣道內(nèi)滴入鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606，建立小鼠鮑曼不動(dòng)桿菌感染模型，在模型建立2天后給予單藥左氧氟沙星、阿米卡星、舒巴坦，多利培南、亞胺培南、美羅培南，及聯(lián)合用藥（多利培南+左氧氟沙星，多利培南+阿米卡星，多利培南+舒巴坦），對(duì)比對(duì)照組及正常組，觀察小鼠肺組織病理，體內(nèi)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，TNF-α，MPO，NK細(xì)胞活性值變化，從而比較單藥及聯(lián)合用藥對(duì)體內(nèi)感染

14、的影響。
　　 結(jié)果:鮑曼不動(dòng)桿菌感染模型中，多利培南聯(lián)合左氧氟沙星組，與左氧氟沙星組相比，滲出液明顯減少，TNF-α、MPO、NK細(xì)胞活性值明顯降低(P＜0.05);多利培南聯(lián)合阿米卡星組，與阿米卡星組相比，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯減少，中性粒細(xì)胞數(shù)、MPO、NK細(xì)胞活性明顯降低(P＜0.05);多利培南聯(lián)合舒巴坦組，與舒巴坦組相比，炎癥程度有所減輕;中性粒細(xì)胞數(shù)，TNF-α, NK細(xì)胞活性值明顯降低(P＜0.05)。