動態(tài)監(jiān)測腎移植術(shù)后HCMV載量及HCMV性肺炎搶先治療的臨床研究.pdf

1、人巨細(xì)胞病毒活動性感染是腎移植術(shù)后早期最常見的感染之一，部分患者會發(fā)展為HCMV病，其中HCMV性肺炎進(jìn)展快，治療困難，花費(fèi)高，HCMV感染引起的重癥肺炎死亡率＞65％，是腎移植受者術(shù)后早期死亡的主要原因。HCMV感染腎移植患者后，不僅可通過其直接損害引起感染癥候群和組織侵襲病，如肺炎、腸炎、腎炎、肝炎，還可通過間接損害引起移植物損傷，升高移植腎急、慢性排斥率，引發(fā)心臟并發(fā)癥，繼發(fā)霉菌和細(xì)菌感染，發(fā)生腫瘤，發(fā)生移植后糖尿病，發(fā)生器官移植

2、后淋巴增殖紊亂性疾病，嚴(yán)重影響腎移植術(shù)后患者人/腎存活率。近年來，腎移植術(shù)后早起HCMV感染發(fā)生率呈上升趨勢，國內(nèi)外有些移植中心已開始采取不同的預(yù)防方案，降低HCMV感染的發(fā)生率，目前主要的預(yù)防HCMV的策略包括普遍預(yù)防策略、選擇性預(yù)防策略和搶先(預(yù)先)治療策略。普遍預(yù)防策略是移植后立即對所有受者在一特定時間內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療；選擇性預(yù)防策略是僅針對高?；颊?D+/R-受體、接受抗淋巴細(xì)胞抗體治療的受體)使用更昔洛韋；搶先治療策略是針對常

3、規(guī)監(jiān)測結(jié)果，選擇易發(fā)展為HCMV病的受者使用更昔洛韋治療。本研究通過查閱大量文獻(xiàn)，認(rèn)為搶先治療策略更適合中國國情，具有較好的臨床應(yīng)用前景。目前存在的主要問題是：HCMV感染的預(yù)防仍未引起醫(yī)師和患者的足夠重視；患者HCMV監(jiān)測方法未形成統(tǒng)一認(rèn)識；大多數(shù)移植中心術(shù)后未進(jìn)行常規(guī)定期監(jiān)測HCMV；腎移植術(shù)后檢測患者血、尿HCMV-DNA載量的時間段沒有確定；采取搶先治療的HCMV-DNA載量標(biāo)準(zhǔn)沒有確定；搶先治療的藥物應(yīng)用方式，劑量及療程沒有確

4、定；在HCMV感染的預(yù)防方面，國內(nèi)與國際的差距顯而易見，還需要我們?nèi)ヅ吞剿?。本臨床研究課題緊密結(jié)合臨床，對臨床工作有實(shí)際指導(dǎo)意義。本論文首先探討了TaqMan探針實(shí)時熒光定量PCR檢測腎移植術(shù)后患者血、尿HCMV-DNA方法的臨床實(shí)用價值，分析我院近年來應(yīng)用實(shí)時熒光定量PCR方法動態(tài)檢測HCMV-DNA載量資料，認(rèn)為其與抗原血癥檢測一致性良好，敏感性高于抗原血癥且陽性時間早于抗原血癥，因此實(shí)時熒光定量PCR檢測HCMV-DNA載量適

5、合做為搶先治療策略動態(tài)監(jiān)測手段。本研究進(jìn)而回顧性分析了2001年～2004年我院部分病人采用口服更昔洛韋的普遍預(yù)防策略資料，發(fā)現(xiàn)雖然這一階段的HCMV感染及死亡率有所下降，但降低程度不理想，HCMV仍然是導(dǎo)致術(shù)后受者早期死亡的主要原因，且HCMV性肺炎發(fā)生率無明顯降低。我們在對既往的用藥方案、HCMV感染特點(diǎn)及檢測手段進(jìn)行回顧性分析的基礎(chǔ)上，對目前我中心的腎移植術(shù)后HCMV預(yù)防策略進(jìn)行調(diào)整，以期采用較低成本的、簡便易行的預(yù)防方案進(jìn)一步降

6、低HCMV感染的發(fā)病率、HCMV性肺炎的發(fā)病率和死亡率，減少HCMV相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕腎移植術(shù)后患者早期的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
　　 第一部分實(shí)時熒光定量PCR動態(tài)監(jiān)測腎移植術(shù)后患者血、尿HCMV-DNA的臨床實(shí)用價值
　　 目的：探討RT-PCR在診斷HCMV活動性感染中的臨床實(shí)用價值和作為HCMV搶先治療策略動態(tài)監(jiān)測手段的可行性。
　　 方法：選取2000年8月～2001年12月期間我中心首次尸體腎移植受者45例

7、。術(shù)后2-16周，每周同時行實(shí)時熒光定量PCR方法檢測血、尿標(biāo)本HCMV-DNA，免疫組織化學(xué)的催化信號擴(kuò)增法檢測血HCMV低基質(zhì)磷蛋白65，術(shù)后17-24周，每2周檢測血、尿HCMV-DNA及血pp65，術(shù)后6-12月，每月檢測血、尿HCMV-DNA及血pp65。建立RT-PCR法檢測HCMV-DNA的實(shí)驗條件。以病毒載量＞103copies/ml為陽性標(biāo)準(zhǔn)，只要患者血/尿標(biāo)本任何一項檢測結(jié)果曾為陽性，則判斷該患者為HCMV陽性患者。

8、術(shù)后隨訪12個月，觀察HCMV-DNA載量動態(tài)變化，同時分析RT-PCR監(jiān)測HCMV-DNA載量和pp65抗原血癥檢測手段在診斷HCMV活動性感染和指導(dǎo)搶先治療中的應(yīng)用價值及特點(diǎn)。
　　 結(jié)果：共檢測1125份樣本，RT-PCR檢測陽性率7.20％，病毒載量1.254×103～6.972×106copies/ml，pp65陽性率5.16％，抗原指數(shù)5～12/2×105WBC；患者陽性率RT-PCR為37.80％，pp65為28.

9、89％，Cohen's-Kappa檢驗結(jié)果表明兩種檢測方法一致性良好。HCMV-DNA首次出現(xiàn)陽性時間為15～141d，中位時間52d，pp65首次出現(xiàn)時間為31～158d，中位時間73d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。6例發(fā)生HCMV性肺炎，發(fā)病時間為腎移植術(shù)后80～154天，6例患者血/尿在發(fā)病前17～51天病毒載量開始升高并＞103copies/ml，而僅有4例發(fā)病前出現(xiàn)pp65陽性。
　　 結(jié)論：RT-PCR方法檢測

10、HCMV～DNA載量結(jié)果與PP65抗原血癥檢測結(jié)果一致性良好、敏感性高、陽性時間早、適合做為搶先治療策略動態(tài)監(jiān)測方法。應(yīng)同時檢測血和尿標(biāo)本，監(jiān)測時間為術(shù)后6個月。
　　 第二部分回顧性分析我院腎移植術(shù)后早期HCMV感染狀況及普遍預(yù)防方案的療效
　　 目的：回顧性分析我院2001年1月～2004年12月220例腎移植患者HCMV感染發(fā)生情況、口服更昔洛韋普遍預(yù)防方案的療效。
　　 方法：選擇2001年1月至2004

11、年12月在我院行尸腎移植隨訪到6月以上并具完整隨訪資料的受者220例。根據(jù)是否采用預(yù)防方案分為2組，A組89例為未預(yù)防組，B組131例為普遍預(yù)防組。預(yù)防方案為：口服更昔洛韋0.5gtid連續(xù)用藥3月。統(tǒng)計因HCMV性肺炎導(dǎo)致的死亡人數(shù)占同時期死亡人數(shù)比例，比較兩組術(shù)后6月內(nèi)HCMV感染率，HCMV性肺炎發(fā)生率、合并其它感染率、急性排斥率、并發(fā)癥發(fā)生情況、不良事件發(fā)生情況。
　　 結(jié)果：本組患者HCMV活動性感染的總體發(fā)生率為33

12、.64％，其中A組41.57％，發(fā)生時間第17～142d，中位時間43d，12例發(fā)生HCMV性肺炎，死亡5例。B組HCMV活動性感染的發(fā)生率28.24％，發(fā)生時間第62～136d，中位時間78d，15例發(fā)生HCMV性肺炎，死亡2例。A組急性排斥發(fā)生率為13.48％，總的感染發(fā)生率為29.21％，WBC降低率5.62％，肝功異常率79.78％，腹瀉發(fā)生率20.22％；B組急性排斥發(fā)生率為11.45％，總的感染發(fā)生率為26.71％，WBC降

13、低率14.50％，肝功異常率74.81％，腹瀉發(fā)生率16.79％。兩組HCMV活動性感染發(fā)生率、死亡率及WBC降低率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組HCMV性肺炎發(fā)生率、急性排斥發(fā)生率、肝功異常的發(fā)生率、腹瀉的發(fā)生率、人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從2001年至2004年，術(shù)后早期HCMV性肺炎導(dǎo)致死亡的人數(shù)比例有增加趨勢，HCMV仍然是導(dǎo)致術(shù)后受者早期死亡的主要原因。
　　 結(jié)論：HCMV性肺炎是目前我院腎移植受者

14、早期死亡的主要原因?？诜袈屙f普遍預(yù)防的方案能夠降低HCMV感染的發(fā)生率及死亡率，但降低幅度不滿意，且不能有效降低HCMV性肺炎的發(fā)生率，有一定局限性。第三部分腎移植術(shù)后HCMV性肺炎搶先治療策略的臨床研究
　　 目的：探討RT-PCR動態(tài)監(jiān)測腎移植術(shù)后HCMV載量的搶先治療方案預(yù)防HCMV性肺炎的臨床療效和安全性。
　　 方法：2005年1月～2008年4月期間我院行首次同種異體腎移植患者242例，隨機(jī)分為2組，實(shí)驗

15、組127例，對照組115例。實(shí)驗組RT-PCR法定期檢測血、尿標(biāo)本HCMV-DNA，術(shù)后2-16周，每周檢測血、尿HCMV-DNA，術(shù)后17-24周，每2周檢測血、尿HCMV-DNA。HCMV-DNA拷貝數(shù)＞1×103copies/ml為陽性，血、尿任何一項出現(xiàn)HCMV陽性者，連續(xù)靜脈滴注更昔洛韋4周，劑量嚴(yán)格根據(jù)患者肌酐清除率計算。對于出現(xiàn)臨床癥狀的按HCMV性肺炎治療。對照組115例RT-PCR法不進(jìn)行定期檢測血、尿HCMV，只有當(dāng)

16、出現(xiàn)臨床癥狀，懷疑為HCMV感染時，才進(jìn)行檢測，診斷為HCMV性肺炎者按HCMV性肺炎治療。比較兩組患者HCMV性肺炎發(fā)生情況，并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率。
　　 結(jié)果：HCMV性肺炎發(fā)生率實(shí)驗組6.30％，對照組14.78％；HCMV性肺炎發(fā)生時間實(shí)驗組為術(shù)后46～167d，中位時間84d，對照組為術(shù)后34～138d，中位時間51d；HCMV性肺炎死亡率實(shí)驗組0.79％，對照組5.22％；發(fā)生HCMV性肺炎的呼吸機(jī)使用率實(shí)驗組12

17、.5％，對照組58.82％；肺部合并其他病原體感染率實(shí)驗組12.5％，對照組64.71％；急性排斥發(fā)生率實(shí)驗組為5.51％，對照組發(fā)生率為15.65％；1年人/腎存活率實(shí)驗組98.42％，對照組93.04％；患HCMV性肺炎者人均住院費(fèi)用實(shí)驗組12864±6526元，對照組24975±18924元；肝功異常發(fā)生率實(shí)驗組15.74％，對照組29.57％；腹瀉發(fā)生率實(shí)驗組10.23％，對照組21.73％；各數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

18、>　　 發(fā)生HCMV性肺炎患者人均住院天數(shù)實(shí)驗組32±14天，對照組37±29天；6個月時實(shí)驗組總的感染發(fā)生率為27.56％(35/127)，對照組為33.91％(39/115)；兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)。術(shù)后半年內(nèi)兩組患者腎功能及兩組WBC降低的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。應(yīng)用更昔洛韋抗病毒治療未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。
　　 結(jié)論：搶先治療能有效預(yù)防腎移植術(shù)后HCMV性肺炎的發(fā)生，降低HCMV性肺炎的發(fā)