幽門螺旋桿菌檢測方法和治療

1、幽門螺旋桿菌檢測與治療,,大慶油城中醫(yī)院消化科作者：田可可,幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn),實(shí)際上，懷疑胃、十二指腸疾患的發(fā)生與某種細(xì)菌的感染有聯(lián)系卻已經(jīng)有100多年的歷史了。1875年，德國的解剖學(xué)家發(fā)現(xiàn)了胃黏膜有螺旋樣細(xì)菌存在。1893年，意大利的Giulio Bizzozero博士也觀察到胃黏膜表面有一種螺旋狀的細(xì)菌存在。,1979年，澳大利亞42歲的病理學(xué)家Robin Warren發(fā)現(xiàn)50%左右的病人的胃腔下半部分附生著許多微小的彎

2、曲的細(xì)菌。1981年，他邀請(qǐng)當(dāng)年只有30歲的年輕的澳大利亞內(nèi)科醫(yī)生Barry Marshall合作。幽門螺桿菌是1982年由澳大利亞醫(yī)師B Marshall在一個(gè)帶有偶然性的機(jī)會(huì)下分離培養(yǎng)出來的，至今已35年了。,油城中醫(yī)院消化科,1984年，Marshall和Warren在柳葉刀發(fā)表了那篇石破天驚的論文“胃炎和消化性潰瘍患者胃部發(fā)現(xiàn)的不明彎曲桿菌”。同年，Marshall又一次參加學(xué)會(huì)，發(fā)表幽門螺桿菌學(xué)說。午餐時(shí)間，他聽到周圍一

3、群各國消化科醫(yī)生均嘲笑諷刺，說一個(gè)澳大利亞醫(yī)生荒謬的認(rèn)為有細(xì)菌可以在胃液存活且導(dǎo)致胃潰瘍，真可笑。Marshall一怒之下，回到澳洲，拿起一大杯含大量幽螺菌的培養(yǎng)液就喝。幾天后，他開始腹痛嘔吐。5天后，他清晨被痛醒。10天后胃鏡證實(shí)了胃炎和大量幽門螺桿菌的存在。他此時(shí)才告訴他被嚇壞了的妻子，他在自己身上做了實(shí)驗(yàn)。1985年，他倆將這一勇敢行為發(fā)表在澳大利亞醫(yī)學(xué)雜志上。不可思議的是，仍然沒有得到應(yīng)得的重視。這篇文章沉默了近10年。在

4、這沉默的十年間，Marshall于1986年移民到了美國。美國媒體，如讀者文摘，開始以“豚鼠醫(yī)生用自己做實(shí)驗(yàn)，治愈了潰瘍“做題目開始報(bào)道。Marshall的知名度開始上升，受到越來越多的關(guān)注。1989年，這個(gè)細(xì)菌被正式命名為幽門螺桿菌。終于，NIH和美國FDA開始接受并宣傳這種新的觀點(diǎn)。到了1993至1996年間，全美的醫(yī)學(xué)界開始轉(zhuǎn)變觀念。Marshall和Warren的名字開始見諸世界媒體。1994年，美國NIH發(fā)表了新的指

5、南，承認(rèn)大多數(shù)再發(fā)性消化性潰瘍可能因幽門螺桿菌所致，建議使用抗菌素治療。2005年，Marshall和Warren因?yàn)檫@一發(fā)現(xiàn)獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)的故事,油城中醫(yī)院消化科,2005年10月3月，瑞典卡羅林斯卡醫(yī)院宣布，把2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予澳大利亞科學(xué)家Barry J·Marshall和J·Robin Warren,表彰發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌·幽門螺旋

6、桿菌。諾貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)在授獎(jiǎng)詞中說，由于Barry J·Marshall和 J·Robin Warren的發(fā)現(xiàn)使得原本慢性的、經(jīng)常無藥可救的胃潰瘍變成了只需抗生素和一些其他藥物短期就可治愈的疾病,2005年獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),油城中醫(yī)院消化科,幽門螺旋桿菌,是一種革蘭氏陰性桿菌螺旋形微需氧其絲狀的鞭毛宛如螺旋推進(jìn)器能夠分泌多種酶類（尿素酶、過氧化物歧化酶和過氧化氫酶）常見于人的胃竇和幽門部位

7、幽門螺桿菌快速識(shí)別和定植胃部輕微受傷的部位，在那些受傷部位幾乎立即就可以干擾愈合，因此推動(dòng)了胃部持續(xù)損害。,幽門螺旋桿菌對(duì)生長條件要求十分苛刻，是目前所知能夠在人胃中生存的唯一微生物種類。,,油城中醫(yī)院消化科,HPylori的致病機(jī)制,HPylori定植運(yùn)動(dòng)毒素（毒力因子）引起的粘膜損害宿主的免疫介導(dǎo)的粘膜損害HPylori感染后胃泌素和生長抑素調(diào)節(jié)失衡所致胃酸分泌異常,油城中醫(yī)院消化科,鞭毛和螺旋狀運(yùn)動(dòng)粘附因子血

8、凝素內(nèi)皮素樣蛋白、Lewis血型抗原連接粘附素粘附素質(zhì)蛋白胃酸抑制蛋白、熱休克蛋白避免免疫反應(yīng) 緊密附著表面抗原表達(dá)緊密附著 表面抗原表達(dá),幽門螺桿菌的定植與分布,油城中醫(yī)院消化科,幽門螺桿菌的定植與分布,定植方式選擇性定植 幽門螺桿菌優(yōu)先在損傷的潰瘍部位定植胃部組織，同時(shí)干擾損傷組織的愈合。選擇性定植需要細(xì)菌運(yùn)動(dòng)性和趨化性，“就像是一個(gè)競技比賽，趨化機(jī)械引導(dǎo)幽門螺旋桿菌進(jìn)入損傷部位進(jìn)行定植，然后由其它致

9、病因素接管，以保證該部位長期因任何損傷緩慢修復(fù)只是一直保持原狀。,幽門部十二指腸：十二指腸冠部上皮中胃部 ：體下部小彎、上部大彎 胃腺化生的食管上皮（Barrertt食管）和胃腺化生的，但不存在于腸腺化生上皮中?？谇?分布部位,存在于較深層的堿性粘液中,1,聚集在胃上皮細(xì)胞表層的一些特殊部位周圍,2,分,胃粘膜中,兩種分布形式,油城中醫(yī)院消化科,（一）HP 的 微 生 物 及 免 疫 學(xué) 特 征,幽門螺旋桿菌特異地定植在

10、胃型上皮表面。,胃黏膜胃型上皮 有胃化生的十二指腸黏膜,胃狀上皮,胃狀上皮,,,,,定植,消失,HP 在胃內(nèi)的定植分布,,油城中醫(yī)院消化科,抗幽門螺桿菌、質(zhì)子泵抑制劑治療后細(xì)菌可發(fā)生位移,呈灶狀分布,呈灶狀分布,,細(xì)菌密度胃竇＞胃體,細(xì)菌密度胃體＞胃竇,油城中醫(yī)院消化科,HP誘發(fā)抗體產(chǎn)生,血

11、清抗體檢測，用于診斷幽門螺旋桿菌感染,油城中醫(yī)院消化科,油城中醫(yī)院消化科,HP可以從糞便排出,細(xì)菌隨上皮細(xì)胞更新脫落，失去定植而從糞便排出。,糞便幽門螺旋桿菌抗原檢測,傳染源,油城中醫(yī)院消化科,HP 含有豐富的尿素酶,在細(xì)菌周圍形成“氨云”抵御胃酸,快速尿素酶試驗(yàn)基于尿素酶 的檢測方法 尿素呼氣試驗(yàn),損失胃黏膜上皮細(xì)胞,尿素酶,尿素,氨

12、,,,油城中醫(yī)院消化科,幽門螺旋桿菌在牙菌斑上---附著寄生,布滿牙菌斑的牙齒,健康的牙齒,出現(xiàn)牙菌斑,油城中醫(yī)院消化科,幽門螺旋桿菌在牙菌斑上---附著寄生,為了我們的身體健康保持口腔衛(wèi)生,養(yǎng)成良好的刷牙習(xí)慣,發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌應(yīng)盡快根除避免交叉感染,,幽門螺旋桿菌的傳播途徑,共餐---是得幽門螺旋桿菌的重要途徑之一。,幽門螺旋桿菌可在牙菌斑和齲齒上生長繁殖。,幽門螺旋桿菌是胃病的高發(fā)因素----生吃膳食。,刺 激 性食物容易刺激胃粘膜

13、，致使胃的抵抗 力低下----------------幽門螺旋桿菌的入侵。,接吻研究表明，唾液中也可以顯示到幽門螺桿菌.,如果情侶深度接吻，幽門螺旋桿菌的傳播將自然暢通無阻，所以接吻是感染幽門螺旋桿菌最直接的途徑望情侶們慎重,就像感冒一樣“一人生病全家吃藥”的現(xiàn)象十分普遍,很多人早上刷牙都是草草了事,油城中醫(yī)院消化科,（1）基于檢測原理分類,2. HP檢測的主要方法,油城中醫(yī)院消化科,微生物學(xué)方法--細(xì)菌分離培養(yǎng)形態(tài)

14、學(xué)方法--組織病理染色尿素酶依賴的方法--UBT和RUT血清學(xué)方法--ELISA等分子檢測方法--胃黏膜、胃液、糞便等,,（2）基于有無侵入性的分類法,HP檢測的主要方法,油城中醫(yī)院消化科,非侵入性檢測方法13/14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)（UBT）血清學(xué)方法（lgG,lgA）唾液或糞便的PCR檢測、抗原檢測,侵入性檢測方法直鏡檢查快速尿素酶試驗(yàn)RUT組織學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)/藥敏試驗(yàn)DNA探針檢測/平

15、常人/芯片/測序,,① 侵 入 性 檢 測 方 法,油城中醫(yī)院消化科,,,A 內(nèi)鏡下觀察,診斷準(zhǔn)確率欠高需要專門訓(xùn)練需要相應(yīng)設(shè)備檢測費(fèi)時(shí)長,,不宜作為常規(guī)檢測方法,,油城中醫(yī)院消化科,,B快速尿素酶試驗(yàn),尿素酶,Hp有豐富的尿素酶特異性相對(duì)較高,尿素pH指示劑pH緩沖劑,,尿素 氨 pH上升 pH指示劑

16、 顏色改變,油城中醫(yī)院消化科,室溫下觀察；顯著陽性者5-10分鐘就能作出判斷；30分鐘才能作出陰性初步判斷；陰性者盡可能觀察至24小時(shí).,數(shù)分鐘至24小時(shí)變紅色，均為陽性,1,2,,＞24小時(shí),直至20小時(shí)不變色，才可判斷為陰性。＞24小時(shí)陽性的是假陽性,油城中醫(yī)院消化科,嚴(yán)重萎縮/腸化生：不利細(xì)菌定植膽汁、血

17、液抑制細(xì)菌，干擾檢測抗生素、鉍劑或PPI等抑制細(xì)菌,1,2,油城中醫(yī)院消化科,活檢部位活檢塊數(shù)活檢大小,觀察時(shí)溫度：低觀察時(shí)間：不夠,胃竇/胃體各1塊標(biāo)本足夠大,,,105細(xì)菌,保溫在20-37℃觀察至少30分鐘,3,檢測前停藥或用其他方法檢測,RUT假陰性原因及對(duì)策,,,油城中醫(yī)院消化科,尿素pH指示劑pH緩沖劑,如試劑質(zhì)量可靠，假陽性罕見。假陽性的主要原因是低酸或無酸時(shí)，胃內(nèi)非幽門螺桿菌產(chǎn)尿素酶細(xì)菌所致。Uotan

18、i T，Graham DY .Ann Transl Med,2015.3.9,RUT假陽性原因及對(duì)策,影響試劑質(zhì)量的因素：未含抗菌素pH緩沖強(qiáng)度不合適pH指示劑濃度過高,油城中醫(yī)院消化科,RUT適用范圍及要求,Maastricht -- 5 共 識(shí) 觀 點(diǎn),若無活檢禁忌，應(yīng)將作為診斷HP感染的首先檢查，以便立即進(jìn)行治療。不推薦用于治療后評(píng)估HP是否根除。推薦胃竇和胃體各取1塊，可放入同一孔中。,C 組織學(xué)方法檢測(1),,油

19、城中醫(yī)院消化科,多數(shù)情況下常規(guī)HE染色切片診斷HP胃炎已足夠HE染色檢出HP依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)可同時(shí)觀察組織結(jié)構(gòu)，作用相應(yīng)病理診斷胃黏膜病理顯示慢性活動(dòng)性炎癥，常規(guī)HE染色術(shù)觀察到HP，推薦聯(lián)合檢測胃竇和胃體同時(shí)活檢可提高HP檢出率,油城中醫(yī)院消化科,C 組織學(xué)方法檢測(2),,油城中醫(yī)院消化科,D. HP 培養(yǎng),培養(yǎng)的作用診斷幽門螺桿菌藥敏實(shí)驗(yàn)細(xì)菌學(xué)研究,幽門螺桿菌培養(yǎng)診斷幽門螺桿菌有一定的技術(shù)要求，敏感性低（特異性高）。

20、不推薦單純用于幽門螺桿菌感染的診斷。,,E. HP的分子生物學(xué)方法檢測,,診斷感染耐藥基因檢測細(xì)菌學(xué)研究,毒力基因檢測判斷再感染······,油城中醫(yī)院消化科,油城中醫(yī)院消化科,侵入性診斷方法比較,有括弧者：少用；＋代表準(zhǔn)確性,②非侵入性的檢測方法,油城中醫(yī)院消化科,A.HP糞便抗原檢測試驗(yàn),經(jīng)過驗(yàn)證的單克隆抗體檢測試劑具有較好的敏感性和特異性操作安全、簡便快速不需

21、要口服任何試劑，適用于所有年齡和類型患者,油城中醫(yī)院消化科,B.HP血清學(xué)試驗(yàn)（1）,用幽門螺桿菌抗原檢測血清抗體 IgG,單份檢測,多份檢測,油城中醫(yī)院消化科,不同試劑盒檢測準(zhǔn)確度差異較大HP根除或消失后抗體可維持幾個(gè)月或者幾年，一般不作為現(xiàn)癥感染證據(jù)，不能用于治療否復(fù)查。主要用于流行病學(xué)調(diào)查,油城中醫(yī)院消化科,優(yōu)點(diǎn)：檢測結(jié)果不受近期用藥和胃內(nèi)局部病變影響,消化性潰瘍出血胃MALT淋巴瘤胃嚴(yán)重腸生化/萎縮,,其他方法檢測陰性

22、,血清學(xué)檢測,陽 性,現(xiàn)癥感染,B.HP血清學(xué)試驗(yàn)（2）,油城中醫(yī)院消化科,C. 毒力基因 cagA,最主要毒力基因,“西方型菌株” 部分缺乏cagA基因 “東方型菌株”多有cagA基因,cagA：cytotoxin associated gene A 細(xì)胞毒相關(guān)基因,Suerbaum S.et al N Engl J Med 2002,347;1175-1186fettelra RM etal. B

23、ett Pes Clin Gattroenterol 2014;28:1003-15,,H. pylori strain 26695 genome (1,667,867 bp),,幽門螺旋桿菌全基因組,,cag 致病島cag pathologenecityisoland,(37,000 bp),含有30多個(gè)與毒力相關(guān)的因素,,,油城中醫(yī)院消化科,C. 毒力基因 cagA,東方型cagA毒力強(qiáng),西方型CagA毒力弱,fettelra R

24、M etal. Bett Pes Clin Gattroenterol 2014;28:1003-15,西方型CagA,,東亞型CagA,A B D,A B D,A B,ABC,ABCC,ABCCC,油城中醫(yī)院消化科,C. 毒力基因 vacA,fettelra RM etal. Bett Pes Clin Gattroenterol 2014;28:1003-15,vacA基因多態(tài)性,空泡毒素A,所有幽門螺旋桿菌均有vacA基因

25、，但表達(dá)強(qiáng)度受基因多態(tài)性影響。,表達(dá)空泡毒素：強(qiáng),表達(dá)空泡毒素：次強(qiáng),表達(dá)空泡毒素：不表達(dá),信號(hào)序列,中間區(qū)域,油城中醫(yī)院消化科,HP 臨床分型,Ⅰ型菌株：均表達(dá)CagA和VacA蛋白，56%Ⅱ型菌株：均不表達(dá)CagA和VacA蛋白，16%中間表達(dá)型：僅表達(dá)一種毒力因子,CagA陽性菌株發(fā)展為萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌的風(fēng)險(xiǎn)更高；s1/m1/i1 VacA型菌株發(fā)生胃潰瘍及胃癌的風(fēng)險(xiǎn)更高,油城中醫(yī)院消化科,結(jié)果判定,Ⅰ型

26、 CagA、VacA帶中人一條帶胃陽性 Ⅱ型 尿素內(nèi)A、尿素酶B 帶中任意陽性 CagA、VacA帶全部陰性無HP感染： 無陽性區(qū)帶顯示無效 實(shí)驗(yàn)： 質(zhì)控帶未出現(xiàn),油城中醫(yī)院消化科,HP分型檢測法是采用免疫印跡方法檢測CagA、VacA lgG抗體的一種非侵入、血清學(xué)檢測方法在一定程度上可協(xié)助了解細(xì)菌的毒力任何指南和公式均未指出“Ⅰ型治療，Ⅱ型不治療”,油城

27、中醫(yī)院消化科,尿 素 呼 氣 試 驗(yàn),檢 測,13/14C-尿素,13/14CO2,13/14C-尿素,13/14CO2+NH3,尿素13C/14C呼氣試驗(yàn)準(zhǔn)確性均能滿足臨床的要求。由于兩者都是通過同位素示蹤原理進(jìn)行診斷，理論上具有相同的準(zhǔn)確性,油城中醫(yī)院消化科,尿 素 呼 氣 試 驗(yàn),檢測儀器：13C：質(zhì)譜儀/紅外能譜儀14C：液閃計(jì)數(shù)儀,油城中醫(yī)院消化科,尿 素 呼 氣 試 驗(yàn) 優(yōu) 點(diǎn),準(zhǔn)確率高，易于操作可反映全胃幽門螺旋桿菌

28、情況，克服細(xì)菌“病灶”分布差異、活檢取材的影響,油城中醫(yī)院消化科,對(duì)尿素呼氣試驗(yàn)的評(píng)價(jià),Maastricht-V幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí),13C-尿素呼氣試驗(yàn)是診斷幽門螺旋桿菌感染最好的方法，具有高敏感性和特異性,14C-尿素呼氣試驗(yàn)因?yàn)榱畠r(jià)也被建議，但有放射性暴露，不能用于兒童和孕婦,油城中醫(yī)院消化科,尿素呼氣試驗(yàn)的局限,尿素酶缺乏特異性胃內(nèi)PH在某些情況下≥6.0（胃粘膜萎縮腸化）,尿素酶,尿素酶,幽門螺桿菌,非幽門螺桿菌,油城中

29、醫(yī)院消化科,嚴(yán)格控制呼氣手機(jī)時(shí)間的重要性,油城中醫(yī)院消化科,測試值在臨界值（Cut-off value）附近時(shí)結(jié)果不可靠,2 4 6,‰,可間隔一段時(shí)間后再次檢測，或用其他方法檢測,油城中醫(yī)院消化科,影響呼氣試驗(yàn)準(zhǔn)確性的因素,細(xì)菌密度低（治療后、胃黏膜嚴(yán)重萎縮/腸化）胃排空快（尿素與胃黏膜接觸時(shí)間短）尿素酶抑制藥物（PPI、鉍劑、抗生素等）試餐中無檸檬酸,胃內(nèi)部pH高（胃黏膜嚴(yán)重萎縮/腸化，非pH細(xì)

30、菌生長活躍）試餐中無檸檬酸,引起假陰性的主要因素,引起假陽性的主要因素,三、14C、13C呼氣試驗(yàn)各有所長,油城中醫(yī)院消化科,油城中醫(yī)院消化科,13C-UBT與14C-UBT的比較,14C-UBT,優(yōu)點(diǎn) 無放射性缺點(diǎn) 比14C多需1000被尿素 需要零測試 儀器相對(duì)昂貴 試劑費(fèi)用高 需專人操作 臨床收費(fèi)高,13C-UBT,優(yōu)點(diǎn) 易檢測 需少量尿素 要零

31、測試 試劑與儀器便宜 缺點(diǎn) 少量放射性 臨床收費(fèi)便宜,油城中醫(yī)院消化科,0.75微居14C-尿素膠囊,其輻射量僅相當(dāng)于胸透照射劑量的1/7或者1/500次鋇餐或者暴露于自然環(huán)境中24小時(shí)乘坐幾小時(shí)飛機(jī)飲用幾杯的橙汁,油城中醫(yī)院消化科,基于尿素碳14呼氣試驗(yàn)的安全性，我國CFDA和美國FDA均未限制兒童接受尿素碳14呼氣試驗(yàn)。美國FDA允許兒童和成年人一樣進(jìn)行碳14呼氣試驗(yàn)，微居量也不必調(diào)整。

32、 國際上，尿素碳14呼氣試驗(yàn)應(yīng)用于兒童的安全性研究報(bào)告很多，結(jié)論也很明確。2010年英國核醫(yī)學(xué)雜志《核醫(yī)學(xué)快訊》第31卷發(fā)表了一篇題為“碳14呼氣試驗(yàn)對(duì)兒童是安全的”,碳14呼氣試驗(yàn)應(yīng)用于兒童的安全性資料,油城中醫(yī)院消化科,國際放射防護(hù)委員會(huì)第84號(hào)出版物《妊娠與醫(yī)學(xué)照射》 本著不治療不檢測的原則 不推薦孕婦及哺乳期婦女做此試驗(yàn),碳14呼氣試驗(yàn)應(yīng)用于孕婦的安全性資料,油城中醫(yī)院消

33、化科,非侵入性診斷方法比較,有括弧者：少用；＋代表準(zhǔn)確性,二、HP 檢測方法的選用原則,油城中醫(yī)院消化科,油城中醫(yī)院消化科,HP 感 染 的 檢 測,感 染 診 斷,判 斷 根 除,感 染,根 除,,,二項(xiàng)之一陰性,三項(xiàng)之一陽性,,油城中醫(yī)院消化科,HP 感 染 的 檢 測 時(shí) 機(jī),治療前,治療后,,PPI檢測前停2周抗生素鉍劑抗菌作用中藥,停抗生素、鉍劑、抗菌作用中藥4周,假陰性,,停PPI 2周,,檢測前停4周,假陰性,根

34、除治療 間隔至少4周,油城中醫(yī)院消化科,小 結(jié),HP與pH為兩個(gè)核心12種方法合理選擇呼氣試驗(yàn)多快好省14C、13C各有所長,油城中醫(yī)院消化科,幽門螺旋桿菌的治療,油城中醫(yī)院消化科,我 國 HP 感 染 的 現(xiàn) 狀,我國HP感染人群基數(shù)大，對(duì)所有陽性人群進(jìn)行根除治療的可行性存在質(zhì)疑：,我國是近14億人口的大國人群HP感染率高達(dá)40%～60%,我國HP耐藥率高、治療不規(guī)范導(dǎo)致根除率下降；在感染率高， 反復(fù)治療

35、成本增加：,抗生素的耐藥率超過警戒線參與HP治療的醫(yī)生多，治療難規(guī)范,我國現(xiàn)階段HP的根除仍然需要根除指征,油城中醫(yī)院消化科,HP 型 胃 炎,不管有無癥狀和并發(fā)癥，幽門螺桿菌是一種慢性感染性疾病,都需要治療！,慢性胃炎：胃粘膜淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞侵潤活 動(dòng) 性： 中性粒細(xì)胞侵潤,經(jīng)帶細(xì)菌唾液口--口傳播,無癥狀慢性活動(dòng)性胃炎約70%,消化不良-10%,消化性潰瘍15-20%,1%,胃惡性腫瘤,油城中醫(yī)院消化科,《第五次共識(shí)

36、》HP的根除指征,幽門螺桿菌陽性 強(qiáng)烈推薦 推薦,消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史） 胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良癥狀慢性胃粘膜萎縮、糜爛早期為腫瘤已性內(nèi)鏡下切除或胃次全手術(shù)切除長期服用質(zhì)子泵抑制劑胃癌家族史計(jì)劃長期服用非甾體類抗炎藥（包括低劑量阿司匹林）不明原

37、因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier?。┳C實(shí)有幽門螺桿菌感染,,,油城中醫(yī)院消化科,幽門螺旋桿菌感染的治療,幽門螺旋桿菌耐藥率,克拉霉素：20-50%甲硝唑：40-65%左氧氟沙星：20-50%阿莫西林：0-5%四環(huán)素：0-5%呋喃唑酮：0-1%,缺乏權(quán)威機(jī)構(gòu)系統(tǒng)檢測資料總體上很高存在地區(qū)差異,油城中醫(yī)院消化科,①幽門螺桿菌對(duì)克拉霉素、甲硝

38、唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）在增加中；耐藥率有一定的地區(qū)差異。,幽門螺旋桿菌感染的治療,②幽門螺桿菌對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮耐藥率目前很低。,油城中醫(yī)院消化科,1、 目前推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經(jīng)驗(yàn)治療根除幽門螺旋桿菌方案,幽門螺旋桿菌感染的治療,,油城中醫(yī)院消化科,幽門螺旋桿菌治療：7個(gè)鉍劑四聯(lián)療法,推薦的幽門螺桿菌根除四聯(lián)方案“中抗菌藥物組合、計(jì)量和用法,注：標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量（質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑）

39、（2次/d，餐前半小時(shí)口服）+2種抗菌藥物（餐后口服），標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉唑20mg.；雷貝拉唑10mg，；蘭索拉唑30mg,泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上選一，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg（果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量待確定）,,油城中醫(yī)院消化科,如何經(jīng)驗(yàn)性選擇鉍劑四聯(lián)療法,療效按Graham分級(jí)：C級(jí)：85%-89%，B級(jí)：90%-94%,上述結(jié)果的療程為14天，療效受耐藥率等因素影響增加甲硝唑計(jì)量至400mg qi

40、d 可提高療效，但不良反應(yīng)率相應(yīng)增加增加呋喃唑酮至0.1g tid 可提高療效，但不良反應(yīng)率相應(yīng)增加克拉霉素和左氧氟沙星應(yīng)用原研藥可提高療效，但費(fèi)用增加,,油城中醫(yī)院消化科,,,① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦,阿莫西林,四環(huán)素,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,四環(huán)素,呋喃唑酮,呋喃唑酮,克拉霉素,甲硝唑,甲硝唑,左氧氟沙星,四環(huán)素,選擇敏感的抗生素組合，提高首次根除率,舉例：如何選擇初次和補(bǔ)救治療方案,,,油城中醫(yī)院

41、消化科,,,① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦,阿莫西林,四環(huán)素,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,四環(huán)素,呋喃唑酮,呋喃唑酮,克拉霉素,甲硝唑,甲硝唑,左氧氟沙星,四環(huán)素,除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。,初次治療：7-1,,,,舉例：如何選擇初次和補(bǔ)救治療方案,,,油城中醫(yī)院消化科,舉例：如何選擇初次和補(bǔ)救治療方案,,,① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦,阿莫西林,四環(huán)

42、素,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,四環(huán)素,呋喃唑酮,呋喃唑酮,克拉霉素,甲硝唑,甲硝唑,左氧氟沙星,四環(huán)素,,初次治療：7-1（左氧氟沙星方案）,補(bǔ)救方案（1）：7-1（初次治療方案）補(bǔ)救方案（2）：7-1（初次和補(bǔ)救治療1的方案）,再次應(yīng)用甲硝唑劑量需優(yōu)化（增加）,油城中醫(yī)院消化科,2、除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種進(jìn)行補(bǔ)救治療。,幽

43、門螺旋桿菌感染的治療,3、含左氧氟沙星方案不推薦初次治療，可作為補(bǔ)救治療的備選方案。,油城中醫(yī)院消化科,4、 推薦的經(jīng)驗(yàn)治療鉍劑四聯(lián)方案療程10天或14天,幽門螺旋桿菌感染的治療,療程延長至14天，除非當(dāng)?shù)氐难芯孔C實(shí)10天治療有效（根除率〈90%）,,油城中醫(yī)院消化科,幽門螺旋桿菌感染的治療,補(bǔ)救治療方案的選擇應(yīng)參考以前用過的方案，原則上不重復(fù)原方案，如方案中已應(yīng)用克拉霉素或左氧氟沙星則應(yīng)避免使用,油城中醫(yī)院消化科,5、抑酸劑在根除

44、方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI,可提高根除率,幽門螺旋桿菌感染的治療,6、青霉素過敏者推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗生素組合為：①四環(huán)素+甲硝唑；②呋喃唑酮+四環(huán)素；③四環(huán)素+左氧氟沙星；④克拉霉素+甲硝唑；⑤克拉霉素+左氧氟沙星。,油城中醫(yī)院消化科,幽門螺旋桿菌感染的治療,特殊人群的治療 ------關(guān)于老年人與兒童感染的治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,油城中醫(yī)院消化科

45、,特殊人群幽門螺旋桿菌感染的處理,1、不推薦14歲以下兒童行常規(guī)檢測幽門 螺旋桿菌。推薦對(duì)消化性潰瘍兒童行幽門螺旋桿菌檢測和治療，因消化不良行內(nèi)鏡檢查兒童建議行幽門螺旋桿菌檢測和治療。,,油城中醫(yī)院消化科,特殊人群幽門螺旋桿菌感染的處理,2.老年人根除幽門螺旋桿菌治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)老年人根除幽門螺旋桿菌治療應(yīng)該進(jìn)行獲益--風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估。,老年人符合治療指征的應(yīng)該給予治療老年人的個(gè)體化評(píng)估；提高根除治療的獲益,,油城中醫(yī)院

46、消化科,Hp與胃癌 — — 預(yù)防胃癌是可行的,,油城中醫(yī)院消化科,2017年全球胃癌新發(fā)和死亡病理及區(qū)域,估計(jì)胃癌新發(fā)病例數(shù)952000,估計(jì)胃癌死亡人數(shù)952000,估計(jì)死亡病例,估計(jì)新發(fā)病例,油城中醫(yī)院消化科,全球2012年歸因于感染的癌癥負(fù)控,,,,病毒感染已有疫苗可以預(yù)防,感染預(yù)防缺乏有效疫苗,油城中醫(yī)院消化科,我國2012年歸因于感染的癌癥負(fù)控,,2012年中國歸因于感染的癌癥比例為24.2

47、%占世界首位,其中幽門螺旋桿菌感染占感染所致癌癥45%,歸因于幽門螺旋桿菌感染,油城中醫(yī)院消化科,目前認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染是預(yù)防胃癌最重要的可控的危險(xiǎn)因素。,,油城中醫(yī)院消化科,,根除幽門螺旋桿菌降低腸型胃癌發(fā)生,正常胃粘膜,慢性淺表性胃炎,慢性萎縮性胃炎,腸生化,異型增生,胃癌,幾乎可完全預(yù)防腸型胃癌發(fā)生,不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn),根除幽門螺旋桿菌后萎縮可部分逆轉(zhuǎn)，但腸生化不能逆轉(zhuǎn),降低：34%-54%,,,,降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)的效果逐漸下降,油城中醫(yī)

48、院消化科,胃黏膜萎縮/腸生化發(fā)生前實(shí)施Hp根除 治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,,油城中醫(yī)院消化科,,胃癌發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果,,胃癌家族史胃 癌 患 者 的 一 級(jí) 親 屬,幽門螺桿菌感染,,,,,遺傳因素,環(huán)境和飲食因素,,,,油城中醫(yī)院消化科,,胃癌發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果,,強(qiáng) 調(diào)最重要的可控的危險(xiǎn)因素,幽門螺桿菌感染,可控,不可控,環(huán)境因素作用次于幽門螺桿菌感染,,,,,遺傳因素,環(huán)境和飲食因素,,,

49、可控,,,,,油城中醫(yī)院消化科,,根除幽門螺旋桿菌可使胃息肉消退,,目前日本現(xiàn)在已經(jīng)將根除Hp作為胃癌的一級(jí)預(yù)防,根除Hp預(yù)防胃癌不從現(xiàn)在開始，30年后將重蹈覆轍,油城中醫(yī)院消化科,,公眾需要知曉的胃癌知識(shí),半數(shù)以上早期胃癌患者無癥狀胃癌癥狀缺乏特異性,胃癌篩查高危人群隨訪提高胃鏡檢查質(zhì)量,如何提高早癌檢出率,有效預(yù)防胃癌比早期發(fā)現(xiàn)更重要！,吸煙與胃癌：戒煙與二手煙,Hp與胃癌：根除與傳染源,油城中醫(yī)院消化科,疑問病例,,解

50、 答,油城中醫(yī)院消化科,疑問病例,,陳XX，女性，34歲，ID號(hào)：XXXXXX診斷：十二指腸球部潰瘍，膽汁反流性胃炎，HP感染作HP培養(yǎng)+藥敏，培養(yǎng)陽性，對(duì)甲硝唑耐藥予以PPI+麗珠得樂+阿莫西林+克拉霉素，14天。2月后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)陽性，DOB=4.083,處理：臨界值不可靠，建議10天以后再次復(fù)查復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)陰性，DOB=0.5,病例一,油城中醫(yī)院消化科,疑問病例,病例二,,何XX，女性，25歲，ID號(hào)：

51、XXXXXX診斷：慢性胃炎，13C呼氣試驗(yàn)陽性予以PPI+鉍劑+阿莫西林呋喃唑酮，14天。2月后復(fù)查HP抗體陽性,建議：呼氣試驗(yàn)證實(shí)是否根除成功，血清抗體檢測不能用于治療后復(fù)查，常規(guī)也不用于判斷是否現(xiàn)癥感染,油城中醫(yī)院消化科,疑問病例,病例三,,王XX，男性，36歲，ID號(hào)：XXXXXX胃鏡提示慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化伴底級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，既往呼氣時(shí)楊陽性，為治療，2年后復(fù)查陰性，dob=-0.7HP的尿素酶A、B抗體陽性，Ca

52、gA、VacA患者有脂肪肝，肝功輕度異常（ALT121）,再次復(fù)查呼氣試驗(yàn)，陰性，不需要治療,油城中醫(yī)院消化科,疑問病例,病例四,,肖XX，男性，33歲，ID號(hào)：XXXXXX2017.1.14--4月在醫(yī)院門診7次就診 ，門診5位教授接診第一次胃鏡診斷：DU（A2），胃竇底級(jí)別上皮內(nèi)瘤變HP培養(yǎng)陰性，HP分型Ⅱ型，UreB陽性,復(fù)查：胃竇粘膜中毒慢性炎，局部腺體輕度腸化，HP（+）盡管Ⅱ型，仍要抗HP治療，否則炎癥難以消退，潰瘍