幽門螺旋桿菌詳解

1、,幽門螺桿菌 （Helcobacter Pylori） 消化科 代玉平 2010年8月18日,幽門螺桿菌基本生物學性狀幽門螺桿菌的彩圖,,幽門螺桿菌基本生物學性狀 Helcobacter Pylori （HP）幽門螺桿菌,1、革

2、蘭氏陰性菌2、微需氧生長3、主要生長在胃粘膜、粘膜層下4、產(chǎn)生尿素酶、催化、分解尿素,今日內(nèi)容簡介,一. 幽門螺桿菌基本生物學性狀 二．ＨＰ與相關疾病關系三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害四．診斷ＨＰ的方法比較五．碳１４呼氣試驗的介紹六．碳14C尿素呼氣試驗安全性介紹七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案,幽門螺桿菌　　Helcobacter Pylori （HP）,幽門螺桿菌是1983年澳大利亞學者羅賓

3、3;沃倫（J.Robin,Warren）和巴里·馬歇爾（arry,Marshall）從一個慢性活動性胃炎患者胃粘膜活檢標本中首先分離到的?！　∷且环N呈S形或弧形彎曲的革蘭陰性桿菌，菌體一端的鞭毛可以使細菌方便地穿過胃粘膜而定居至胃上皮細胞，又能產(chǎn)生大量尿素酶，分解尿素在菌體周圍形成一股堿性的“氨云”，可以抵抗胃中的酸性環(huán)境，免受胃酸殺死。 　　人是幽門螺桿菌的唯一自然宿主，人群感染率很高，全世界人群感染率高達50%。幽門

4、螺桿菌的主要傳播途徑是人與人的直接或間接接觸。,二．ＨＰ與相關疾病關系,1、慢性活動性胃炎的主要原因2、消化性潰瘍發(fā)生和復發(fā)的主要因素3、胃癌的第一類致病因子4、與功能性消化不良有關5、胃粘膜淋巴瘤的致病因子,人與人的直接和間接接觸傳播 發(fā)達國家，口-口傳播的可能性大 發(fā)展中國家，則以糞-口傳播為主（分餐制、 改變喂食習慣、夫妻同治、子女同治）醫(yī)源性傳播 胃鏡吸引閥、活檢孔道及活檢鉗可

5、分離出Hp 患者胃鏡檢查次數(shù)越多，Hp陽性率越高,三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害 幽門螺桿菌的傳播方式,三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害幽門螺桿菌的主要危害　幽門螺桿菌具有很強的活性與繁殖能力，是一種嚴重影響公眾健康的細菌。其危害有：　　——感染其它健康人口　　——破壞胃的正常結構及功能（100%）　　——導致胃酸減少或缺乏（25%） ——增加腸道感染的機會　　——減少人體對鐵質(zhì)及維生素B12的吸收　

6、　——急慢性胃炎（70～90%）　　——發(fā)展成為消化性潰瘍及潰瘍綜合癥（17%）　　——發(fā)展成為胃腺癌（1%～3%）　　——發(fā)展成為胃淋巴癌　　——發(fā)展成為原因不明的消化不良,三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害,據(jù)世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）估計，全世界胃癌年發(fā)病約為９０萬人，是發(fā)病率最高的惡性腫瘤．在我國每年約２９萬人死于胃癌.醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者的ＨＰ感染率顯著高于未發(fā)生胃癌者，ＨＰ感染可使胃癌發(fā)生的危險性增加３－６倍．目前多數(shù)

7、學者認為胃癌可能是ＨＰ長期感染與其他因素共同作用的結果．,三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害,世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）認定胃癌第一類致癌原是幽門螺桿菌（ＨＰ），及早根治幽門螺桿菌（ＨＰ）感染，能有效避免胃癌的發(fā)生．清除胃內(nèi)幽門螺桿菌感染，可使胃癌癌前病變及胃癌發(fā)病風險降低40%.這是北京大學臨床腫瘤學院最新科研成果，已被美國《國家癌癥研究》雜志刊登。該研究主要針對胃癌發(fā)生因素。從1995開始，在山東臨朐縣胃癌高發(fā)區(qū)，開展清除幽門螺桿菌感染以

8、阻斷胃癌癌前病變發(fā)生的干預研究。結果顯示，清除幽門螺桿菌感染能有效降低慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型性增生等癌前病變及胃癌的發(fā)生.該研究是樣本量最大、時間最長的干預實驗研究(調(diào)查了18244名自然人群,隨訪10年)，為預防胃癌提供了重要科學依據(jù)。因此對胃癌高危人群開展清除幽門螺桿菌感染無疑是降低胃癌發(fā)病率的重要手段。,三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害,幽門螺桿菌感染 慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎

9、 腸化 不典型增生 胃癌,100%,30%,28%,8%,< 1%,,,,,,三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害,四．診斷ＨＰ的方法比較,一、侵入性 診 斷,,１．快速尿素酶：最常用的(優(yōu)點:快速、簡單、方便、價廉。缺點：特異性差，不準確、國內(nèi)生產(chǎn)的沒有緩沖液、受溫度影響、易交叉感染。）２．病理染色（該法繁瑣費時，且

10、需一　　　　　定技術 ）３．細菌培養(yǎng)（成本太高）４．分子生物學方法（國家96禁用）,二、非侵入 性診斷,,１．血清學方法（抗體時間長、不能跟蹤療效檢查、持續(xù)3個月至幾年。）２．呼氣實驗（13C尿素呼氣試驗，14Ｃ尿 　　素呼氣試驗）３．糞內(nèi)ＨＰ抗原測定,五．碳１４呼氣試驗的介紹,哺乳動物細胞中不存在尿素酶，而ＨＰ富含高活性尿素酶．雖然尿素酶并不只是ＨＰ所特有，但胃內(nèi)存在尿素酶是

11、ＨＰ存在的證據(jù)，因為胃中尚未發(fā)現(xiàn)有其它種類的細菌，受試者口服一粒0.75uci14C-尿素膠囊，若胃內(nèi)有HP,其豐富的尿素酶將催化迅速水解成NH4+和H14CO3-.H14CO3-經(jīng)胃粘膜進入血液到肺，以14CO2形式呼出體外由于口服尿素均勻分布于胃內(nèi),胃內(nèi)任何一處都可接觸到尿素,故診斷HP十分敏感和準確,該項目通過北京協(xié)和醫(yī)院.北京醫(yī)院.北京同仁醫(yī)院等六家權威醫(yī)院的臨床試驗得出結果為C14—尿素呼氣試驗對HP感染診斷的敏感性為96.5

12、%,特異性為91.8%,準確率為94.6%,由于其敏感.特異.無創(chuàng).快速.簡單.安全等優(yōu)點被國際公認為HP檢測的金標準之一.,14C呼氣試驗操作步驟,一．吃一粒膠囊二．靜坐15分鐘三．吹氣１－３分鐘四．檢測,六．碳14C尿素呼氣試驗安全性,1.尿素[14C]呼氣試驗對患者和操作人員都是安全的2.尿素[14C]呼氣試驗對環(huán)境沒有影響3.尿素[14C]呼氣試驗在國內(nèi)外均已被豁免管理 4.尿素[14C]呼氣試驗開展近二十年，未見有

13、任何不良反應報道,七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案14C呼氣試驗的適應人群,1、消化不良初診者： 根據(jù)病史和體檢提示上消化疾病所至者，雖以往未作過胃鏡檢查，若病史不長、年齡小于45歲（我國屬胃癌病高發(fā)區(qū)，建議界限定于35 歲）、無報警征兆（明顯惡心、嘔吐、腹痛、厭食；出血、貧血、黃疸、腹塊、體重下降），可先作14C呼氣試驗檢查HP；陽性者予根除治療，無效時再考慮胃鏡或其它檢查。這是目前國際上流行的檢查—治療方案（te

14、st and treatment strateget）。對消化不良初診者一率先行胃鏡檢查治療，或一慨先作抗酸堿試驗性治療，亦或全部先作抗HP治療的主張和行為都是不合適的,七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案14C呼氣試驗的適應人群,2、消化不良的復診者： 若已作過胃鏡，并明確了診斷除非考慮胃癌，作14C呼氣試驗即可，不必重復胃鏡。 3、胃鏡檢查者： 胃內(nèi)鏡消毒效果無可靠保證時，為避免乙肝病毒傳播，可

15、用14C呼氣試驗替代尿素酶試驗，活檢只用在胃癌時。 4、 拒絕做胃鏡檢查者。 5、 不能耐受胃鏡檢查者（小孩、老年人、心血管、高血壓、氣管 炎） 6、 胃癌家族成員、流行病學調(diào)查、 7、 健康體檢,七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案14C呼氣試驗的注意事項,要求空腹或餐后兩小時若判斷治療病人是否有效，可隨時做１４Ｃ呼吸試驗，以明確用藥是否有效；若判斷治療病人是否根治，應在抗HP治療一個月后做１４Ｃ呼吸試驗．數(shù)值越

16、高不代表Hp越多，胃病越嚴重，而是代表Hp所產(chǎn)生的尿素酶活性高．孕婦和哺乳期婦女不宜做此項目,,在胃癌高發(fā)國家，推薦按以下圖示處理消化不良患者（該圖可作為胃腸科醫(yī)生和基層醫(yī)生的指導）。,未 經(jīng) 調(diào) 查 的 消 化 不 良,,,根據(jù)臨床評估，排除膽源性疼痛、返流、腸易激綜合征等,,,,年齡：警告性特征,Hp檢測,,,陰性 陽性,,內(nèi)鏡檢查,,經(jīng)驗治療（抗分泌/促動力）,,失敗,,,NUD

17、 疾病,,恰當治療,,,,2007年廬山共識 H.pylori根除指征,以前的國際指南推薦標準三聯(lián)療法作為一線治療，包括一種質(zhì)子泵抑制劑和阿莫西林與克拉霉素的聯(lián)合。標準三聯(lián)療法的療效在過去的幾年呈下降趨勢。主要原因在于抗生素耐藥性的逐漸增加，特別是幽門螺桿菌菌株對克拉霉素的耐藥性。目前，數(shù)種新的治療選擇或過去確定的方案經(jīng)改良已被引入臨床，用于克服治療失敗。2007年廬山共識推薦的標準三聯(lián)療法的根除率： （PP

18、I ＋克拉霉素＋阿莫西林）（PPI ＋克拉霉索＋甲硝唑） 根除率已低于或遠低于80 ％,抗H.pylori治療方案,H.pylori治療方案,國際上新推薦的根除方案: 序貫療法:（前5 天PPI + 阿莫西林，后5 天PPI ＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d ） 伴同療法：（同時服用P

19、PI ＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑） 鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑＋PPI ＋阿莫西林＋克拉霉素；）,鉍劑四聯(lián)方案,在Hp 高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑＋PPI ＋阿莫西林＋克拉霉素；）的療效再次得到確認。在最新的國際共識中，一線方案在克拉毒素高耐藥率地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法；在克拉霉索低耐藥率地區(qū)除推薦標準三聯(lián)療法外，也推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線

20、方案?？傊鎸咕幬锬退幝噬仙奶魬?zhàn)，鉍劑四聯(lián)療法再次受到重視。我國仍可普遍獲得鉍劑，要充分利用這一優(yōu)勢,鉍劑的安全性：,目前世界上不少國家和地區(qū)已不能獲得單獨的鉍劑（因劑型、劑量、療程等原因，早年有較高不良反應率而退出市場），但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)索和甲硝嘩置于同一膠囊中）又在試驗和推廣。鉍劑安全性的薈萃分析表明，在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應相比，儀糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提出短期（1

21、 一2 周）服用鉍劑有相對高的安全性。,H.pylori治療中抗菌藥物的使用,在根除Hp治療的6 種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率很低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復應用）；而克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星藥物的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復應用）,鉍劑四聯(lián)方案抗菌藥物的使用,（一）根除方案組成   推薦鉍劑＋PPI + 

22、2 種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法   4種組成方案：  （1）阿莫西林＋克拉霉素；（2）阿莫西林＋左氧氟沙星；   （3）阿莫西林＋呋喃唑酮；   （4）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮。,抗菌藥物的使用,青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：      

23、60;（1）克拉霉素＋左氧氟沙星；（2）克拉霉素＋呋喃唑酮；    （3）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮；    （4）克拉霉素＋甲硝唑。      青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應盡可能提高初次治療根除率,根除治療的療程,鑒于秘劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推

24、薦的療程為10d 或14d ，放棄7d 方案。如果經(jīng)過上述四聯(lián)方案中2 種方案治療，療程均為10d 或14d ，失敗后再次治療時，失敗可能性很大。,幽門螺桿菌治療常用藥物,,質(zhì)子抑制劑或鉍劑（選一種）,抗菌藥（選兩種）,奧美拉唑?。ǎ玻癿g,bid）　　　泮托拉唑　（４０mg,bid）蘭索拉唑?。ǎ常癿g,bid）雷貝拉唑　（１０mg,bid）枸櫞酸鉍鉀（

25、２４０mg,bid）,甲硝唑　 （０.４，bid）阿莫西林 （１.０，bid）克拉霉素 （０.５，bid）呋喃唑酮 （０.１，bid）左氧氟沙星（０.５，bid）,H.pylori治療中主要藥物,主要藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）、枸櫞酸鉍雷尼替?。≧BC）、甲硝唑（M）、鉍劑（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四環(huán)素（T