幽門螺旋桿菌

1、幽門螺旋桿菌與胃病,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科,,,發(fā)現(xiàn)歷史 1893年在狗中，1896年在大鼠和貓中已有人報告在其胃中偶然見到螺形菌。 本世紀(jì)初在潰瘍性胃癌病人胃內(nèi)容物中曾找到同樣的細(xì)菌 1938年Doenges在一份綜合性尸解研究報告中提出胃中螺形菌的流行率達(dá)43％，但是并未檢查出這一細(xì)菌與不同的胃部疾病之間的關(guān)系 1983年Marshall和Warren從慢性活動性胃炎患者胃粘膜活檢標(biāo)本中分離到幽門螺桿菌（Helico

2、bacter pylori,Hp）是對這一領(lǐng)域重要的突破。,,1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)，并證明該細(xì)菌感染胃部會導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。這一研究成果打破了當(dāng)時流行的醫(yī)學(xué)教條，并最終于20多年后幫助兩位科學(xué)家贏取了2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。,Barry J. Marshall J. Robin Warren,幽門螺桿菌（

3、Helicobacter pylori HP）是許多慢性胃病發(fā)生發(fā)展中的一個重要病因子。慢性胃炎消化性潰瘍、胃癌胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織（malt）淋巴瘤,,一 幽門螺桿菌的特征,,形態(tài)學(xué)特征　　幽門螺桿菌是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細(xì)菌。長2.5～4.0μm，寬0.5～1.0μm。革蘭染色陰性。有動力。在胃粘膜上皮細(xì)胞表面常呈典型的螺旋狀或弧形。　　電子顯微鏡下，菌體的一端可伸出2～6條帶鞘的鞭毛。鞭毛

4、長約為菌體1～1.5倍。鞭毛的頂端有時可見一球狀物，實為鞘的延伸物。鞭毛在運動中起推進(jìn)器作用，在定居過程中起拋錨作用。,生理學(xué)特征,幽門螺桿菌是微需氧菌，環(huán)境氧要求5～8%，在大氣或絕對厭氧環(huán)境下不能生長?！　∮拈T螺桿菌對臨床微生物實驗中常用于鑒定腸道細(xì)菌的大多數(shù)經(jīng)典生化實驗不起反應(yīng)。而氧化酶、觸酶、尿素酶、堿性磷酸酶、r－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、亮氨酸肽酶這七種酶反應(yīng)是作為幽門螺桿菌生化鑒定的依據(jù)。,分子生物學(xué)特征,幽門螺桿菌的全基因序列已

5、經(jīng)測出。幽門螺桿菌的尿素酶極為豐富，約含菌體蛋白的15%，活性相當(dāng)于變形桿菌的400倍。尿素酶催化尿素水解形成氨云保護(hù)細(xì)菌在高酸環(huán)境下生存。尚有VacA基因和CagA基因，分別編碼空泡毒素和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白。根據(jù)這兩種基因的表達(dá)情況，又將幽門螺桿菌菌株分成兩種主要類型：Ⅰ型含有CagA和VacA基因并表達(dá)兩種蛋白，Ⅱ型不含CagA基因，不表達(dá)兩種蛋白，尚有一些為中間表達(dá)型，即表達(dá)其中一種毒力因子?，F(xiàn)在多認(rèn)為Ⅰ型與胃疾病關(guān)系較為密

6、切。,幽門螺桿菌的定植,幽門螺桿菌進(jìn)入胃后，借助菌體一側(cè)的鞭毛提供動力穿過黏液層。研究表明，幽門螺桿菌在粘稠的環(huán)境下具有極強的運動能力，強動力性是幽門螺桿菌致病的重要因素。 幽門螺桿菌到達(dá)上皮表面后，通過粘附素，牢牢地與上皮細(xì)胞連接在一起，避免隨食物一起被胃排空。并分泌過氧化物歧化酶（SOD）和過氧化氫酶，以保護(hù)其不受中性粒細(xì)胞的殺傷作用。幽門螺桿菌富含尿素酶，通過尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨，在菌體周圍形成“氨云”保護(hù)層，以抵抗胃酸

7、的殺滅作用。,流行病學(xué),研究表明幽門螺桿菌感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口，其發(fā)病率各個國家不同，甚至同一國家的各個地區(qū)也不相同。目前已知發(fā)病率的高低與社會經(jīng)濟(jì)水平，人口密集程度，公共衛(wèi)生條件以及水源供應(yīng)有較密切的關(guān)系。發(fā)展中國家人群中Hp感染率一般為50-80%，而發(fā)達(dá)國家為25-50%,,在亞洲地區(qū)，中國內(nèi)地、中國香港、越南、印度等少年幽門螺桿菌的感染率分別60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者的胃粘膜活檢標(biāo)本中幽門螺桿菌

8、檢出率可達(dá)80%～90%，而消化性潰瘍患者更高，可達(dá)95%以上，甚至接近100%。胃癌由于局部上皮細(xì)胞已發(fā)生異化，因此檢出率高低報道不一。,,我國及大多數(shù)發(fā)展中國家人群幽門螺桿菌感染因地區(qū)有所不同。低達(dá)20%，高達(dá)90%，人群中總感染率高于發(fā)達(dá)國家。人類一旦感染幽門螺桿菌后，若不進(jìn)行治療，幾乎終身處于持續(xù)感染中。因此感染率總的講來隨著年齡增長而增長。,,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“人－人”“糞－口”是主要的傳播方式和途徑，亦可通過內(nèi)鏡傳播，而

9、且幽門螺桿菌感染在家庭內(nèi)有明顯的聚集現(xiàn)象。父母感染了幽門螺桿菌其子女的感染機會比其它家庭高得多。對感染幽門螺桿菌的家庭調(diào)查提示，有幽門螺桿菌感染者家庭中的“健康人”，幽門螺桿菌抗體陽性率為64%，明顯高于同年齡組無幽門螺桿菌感染患者家庭的“健康人”（13%）。,二 幽門螺桿菌與胃病,經(jīng)過20多年的研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌在人群中的感染率很高，但是細(xì)菌感染以后不一定都得胃病，僅僅一部分得胃病，原因是什么？可能是跟細(xì)菌類型有關(guān)系。,其可能的機制

10、是：①定植因子： a.鞭毛：提供動力 b.尿素酶：基本定植因子，氨在Hp周圍形成 “氨云”中和胃酸保護(hù)Hp。 c.粘附因子與細(xì)胞特異性受體：Hp粘附因子 與胃上皮細(xì)胞表面特異性的多脂受體結(jié)合粘附于胃上皮。d.其他：,②致病因子： a.空泡毒素（VacA）蛋白和細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）蛋白：是Hp毒力的主要標(biāo)志 b.酶：尿素酶 粘液酶 脂酶和磷脂酶 c.脂多糖：具有內(nèi)毒素的特性，

11、 d.抗原模擬：交叉反應(yīng)損傷胃粘膜細(xì)胞。,感染HP的后果：胃炎、潰瘍病、胃癌、胃粘膜相關(guān)性淋巴組織樣（malt）淋巴瘤。HP感染不同結(jié)局的解釋：感染的HP菌株不同。宿主間的差異。環(huán)境輔因的差異。受感者年齡的差異。,胃炎,胃炎,胃潰瘍,胃角潰瘍,球部潰瘍,球部潰瘍,球部潰瘍,胃癌,胃癌,胃癌,MAIT淋巴瘤,MAIT淋巴瘤,MAIT淋巴瘤,幽門螺桿菌檢查方法侵入性非侵入性,,侵入性檢查有：1、快速尿素酶試驗：侵入性,

12、首選，簡便、費用低、快速。 2、組織學(xué)檢查：侵入性，常規(guī)HE染色或特殊染色（Warthin-Starry）直接觀察Hp。 3、Hp培養(yǎng)、PCR檢測：有一定難度，費用高，用于科研。,非侵入性檢查有1、抗Hp抗體：用于流行病學(xué)調(diào)查。2、碳13或碳14呼吸試驗:克服細(xì)菌在胃內(nèi)灶性分布的取樣誤差，故敏感性和特異性均高,半定量評估，可用于復(fù)查首選 。 最常用的是快速尿素酶試驗

13、 碳13或碳14呼吸試驗。,,,四 幽門螺桿菌的治療,人體內(nèi)40～70％的人都有這樣的細(xì)菌，什么樣的人需要治療?1.  消化性潰瘍  （胃潰瘍、12指腸潰瘍，不論是活動或靜止、有無并發(fā)癥） 和低度胃惡性粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤以及早期胃癌術(shù)后均為根除指征。 2.  胃炎伴明顯異常（糜爛、萎縮、腸化生、不典型增生）和計劃長期正規(guī)使用非甾體抗炎藥以及有胃癌家族史可支持HP的根除治

14、療。    3.  不推薦出于預(yù)防胃癌和無危險因素的個人希望治療者的HP根除治療。,理想的Hp治療方案,根除率應(yīng)大于90%療程7-15天為宜無嚴(yán)重副作用，依從性好耐藥發(fā)生率底低價格適宜,,在臨床上Hp感染不易根除，大多數(shù)抗生素在胃內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層。單一抗生素不能有效根除Hp。多藥的聯(lián)合治療方案。,,一、鉍劑+兩種抗生素 1.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量480mg+阿莫

15、西林0.5 +甲硝唑0.4 2次/d×2周 2.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林0.5 +克拉霉素0.25 2次/d×1周 3.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d×1周,,二、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素 1.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d×1周 2.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d×1周

16、 3. PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d×1周,,其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸鉍（RBC）0.4替代推薦方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推薦方案一，組成四聯(lián)療法,,三、應(yīng)注意的是： 1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。 2. Hp對甲硝唑耐藥率已較高，影響療效。呋喃唑酮抗Hp作用強，Hp不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。 3.P

17、PI+鉍劑+兩種抗生素組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者。,五 療效評價,PPI為基礎(chǔ)和鉍劑為基礎(chǔ)的方案的比較國際上推薦的方案：首先推薦PPI合并克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3中藥物中的兩種所組成的三聯(lián)方案。根除率可達(dá)90%。Hp對甲硝唑、克拉霉素耐藥的問題：可考慮使用呋喃唑酮、左氧氟沙星、莫西沙星等。,北京大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科,,,抗Hp后復(fù)查：治療完成后不少于4周。判斷hp感染的治療效果應(yīng)根據(jù)hp的根除率，而不是清除率。根除是指治療