幽門螺旋桿菌感染新

1、幽門螺旋桿菌感染,包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 郭龍,HP是從胃黏膜中分離出來的一種彎曲樣桿菌，現(xiàn)已確認(rèn)與慢性胃炎、消化性潰瘍病、低度惡性的胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和胃癌密切相關(guān)。Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要原因，根除HP可以防止?jié)儚?fù)發(fā)，WHO已將Hp定為胃癌的I類致癌因子。,概述,研究表明：約95%的十二指腸潰瘍和70%的胃潰瘍與HP感染相關(guān)。,HP感染是消化性潰瘍的主要病因之一,共識(shí)指南內(nèi)容：

2、1采用什么方法檢測？2誰應(yīng)該治療？3什么治療方案最合適？,幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)（Maastricht-3）,幽門螺旋桿菌如何檢測,,,幽門螺旋桿菌感染檢測,經(jīng)內(nèi)鏡的檢測,不經(jīng)內(nèi)鏡的檢測,快速尿素酶實(shí)驗(yàn),HP培養(yǎng),組織學(xué)檢查,多聚合酶鏈反應(yīng),血清學(xué)檢查,尿素酶依賴實(shí)驗(yàn),糞便HP抗原檢測,,,,,,,,,,,熒光原位雜交,,,誰應(yīng)該治療？,,1 既往或目前有胃和/或十二指腸潰瘍，不論有無并發(fā)癥；2 胃（MALT）淋巴瘤；3胃

3、癌病灶切除術(shù)后；4萎縮性胃炎；5消化不良;6直系親屬中有胃癌者；7患者意愿。,HP陽性者治療指征（新共識(shí)）,推薦HP“檢測和治療”策略；這一策略作為消化不良初始處理有費(fèi)用效益比優(yōu)勢。,歐美國家HP或消化不良處理共識(shí),歐美國家現(xiàn)實(shí)：胃鏡檢查費(fèi)用高胃癌發(fā)病率低,我國現(xiàn)實(shí)：胃鏡檢查費(fèi)用低胃癌發(fā)病率高,由于在韓國胃癌發(fā)病率高和內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低，內(nèi)鏡檢查與幽門螺桿菌“檢測和治療”策略相比，前者可能是更有效的消化不良患者初始處理策

4、略。,,,HP的“檢測和治療”策略,消化不良,年齡可根據(jù)當(dāng)?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率調(diào)查,年齡<45歲,無報(bào)警癥狀,消瘦 上消化道出血 吞咽困難 吞咽疼痛 持續(xù)嘔吐 腹部腫塊等。,C13或C14 UBT,幽門螺旋桿菌檢測,糞便HP抗原試驗(yàn),陽性,根除治療,,,,,,,,新發(fā)生的消化不良,未經(jīng)調(diào)整的消化不良,年齡<45歲，無報(bào)警癥狀,年齡>45歲，或有報(bào)警癥狀,經(jīng)驗(yàn)治療,幽門螺桿菌檢測和治療,檢測和內(nèi)鏡,立即內(nèi)鏡檢查,,,

5、,,,消瘦 出血 吞咽困難 吞咽疼痛 持續(xù)嘔吐 腹部腫塊 等,HP的“檢測和治療”策略,根除幽門螺桿菌有可能降低胃癌發(fā)病率。最佳根除時(shí)間為癌前變化發(fā)生前（非萎縮性胃炎）。,幽門螺桿菌感染與胃癌的關(guān)系,Maastricht-3,直系親屬患有胃癌者（已推薦）長期服用抑酸藥超過一年者計(jì)劃長期服用抑酸藥超過一年者具有胃癌高危環(huán)境因素者（大量吸煙，長期接觸粉塵，煤，石英，水泥，或采石場工作者）。（與胃癌關(guān)系不明確）居住地系

6、胃癌高發(fā)地區(qū)者HP陽性擔(dān)心生胃癌者,以下情況應(yīng)根除幽門螺桿菌以預(yù)防胃癌,Maastricht-4,陳述：在胃癌高發(fā)病率的人群中進(jìn)行幽門螺桿菌感染的篩查和治療，是預(yù)防胃癌的有效策略。,,方案組成一線 二線和三線療法的問題 療程 藥敏試驗(yàn)的意義,什么治療方案最合適（新共識(shí)),7天,10天,14天,方案組成,,Maastricht-3,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法,鉍劑四聯(lián)療法,,Maastricht-4

7、,序貫療法,伴同療法,左氧氟沙星三聯(lián)療法,1標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法,方案組成1,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,克拉霉素500mg bid,阿莫西林1000mg bid,×7-14天（14天的療程優(yōu)于7天）,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,克拉霉素500mg bid,甲硝唑400mg bid,Maastricht-3,2鉍劑四聯(lián)療法,方案組成2,鉍劑四聯(lián)療法,標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,阿莫西林,Maastricht-3,四環(huán)素750mg bid,甲硝唑4

8、00mg bid,克拉霉素,左氧氟沙星,呋喃唑酮,3 序貫療法 可在一定程度上克服克拉霉素，甲硝唑耐藥。,方案組成3,序貫療法,×5天,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,阿莫西林,×5天,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,克拉霉素,甲硝唑,目前的資料不足以推薦序貫療法作為一種可替換的一線根除方案.,4伴同療法,方案組成4,伴同療法,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,阿莫西林,克拉霉素,甲硝唑,×7-10天,×14天,5左氧氟沙星三聯(lián)療法,方案組成

9、5,左氧氟沙星三聯(lián)療法,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,阿莫西林1000mg bid,左氧氟沙星250mg bid,阿莫西林 4.9%四環(huán)素 2.3%克拉霉素 37.8%左氧氟沙星 36.4%莫西沙星 38.2%甲硝唑 69.7%北京 上海 廣州 武漢,幽門螺桿菌耐藥率（562珠細(xì)菌）,,可供應(yīng)選擇的抗生素,阿莫西林,四環(huán)素,呋喃唑酮,理論根除率,耐藥率低 不易耐藥,耐藥率高 易耐藥,克拉霉素,甲硝唑,左氧

10、氟沙星,抗生素,抗生素,抗生素,抗生素,抗生素,抗生素,,,,,,一線 二線和三線療法的問題,方案1,方案2,一線方案,方案3,二線方案,1任何一種方案都可以用于初次和補(bǔ)救治療。2方案1，方案2，方案3 療效，不良反應(yīng)無顯著差異，費(fèi)用有差異。3 方案3根處率高，但費(fèi)用高和/或不良反應(yīng)大。,方案4,,Maastricht-4,克拉霉素高耐藥率地區(qū),克拉霉素低耐藥率地區(qū),標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法或序貫療法,鉍劑四聯(lián)療法,鉍劑四聯(lián)療法或左氧氟沙

11、星三聯(lián)療法,左氧氟沙星三聯(lián)療法,基于藥敏試驗(yàn),一線方案,二線方案,三線方案,,,鉍劑提高了PPI為基礎(chǔ)三聯(lián)療法的HP 根除率。,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法+鉍劑2周，克服克拉霉素耐藥率。,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)+鉍劑14天療法有高的HP根除率,,鉍劑四聯(lián)療法療程與療效,鉍劑四聯(lián)療法延長療程,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法延長療程,VS,鉍劑四聯(lián)療法延長療程提高療效的作用似乎比標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法顯著。,,藥敏試驗(yàn),未達(dá)成共識(shí),結(jié)論：……然而，在多數(shù)病例中抗生素藥敏試驗(yàn)不影響二線或三線治療的

12、選擇。,良好實(shí)踐要點(diǎn),治療失敗，如有條件就應(yīng)該考慮藥敏試驗(yàn)，以避免選擇HP耐藥的抗生素。,在多數(shù)發(fā)展中國家，培養(yǎng)是不現(xiàn)實(shí)的。,1判斷HP是否根除必須在停藥4周以后進(jìn)行。2治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，治療方案要正規(guī)，避免HP耐藥菌株的產(chǎn)生。3HP菌株對(duì)甲硝唑和克拉霉素治療前原發(fā)性或治療后獲得性耐藥時(shí)，影響HP的根除率。故治療失敗時(shí)，原則上不宜重復(fù)原方案。4治療后HP在胃內(nèi)的分布可發(fā)生改變，復(fù)查時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)胃竇、胃體粘膜作HP檢測，或