腦膜癌病

1、腦膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC),神經(jīng)內(nèi)科 劉萬平,概述,腦膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)是指惡性腫瘤彌漫性或多灶性軟腦膜播散或浸潤，臨床表現(xiàn)為腦、腦神經(jīng)和脊髓受損的癥狀，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊分布類型，而顱內(nèi)并無腫塊形成，為全身腫瘤的遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，是惡性腫瘤致死的重要原因之一。其發(fā)生率為3~5%。,概述,1870年Eberth從肺癌的尸檢病例中發(fā)現(xiàn)

2、癌細(xì)胞選擇性地侵犯軟腦膜，其早期臨床表現(xiàn)類似腦膜炎但病理解剖并無炎癥，而是癌細(xì)胞浸潤，稱之為癌性腦膜炎。1912年Bearman稱之為腦膜癌病MC的原發(fā)灶多為實(shí)體瘤以腺癌居多。,概述,一般認(rèn)為MC的原發(fā)灶按發(fā)生率的高低依次為：胃癌或肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤惡性黑色素瘤、胰腺癌等，也有不少白血病引起的MC。MC可發(fā)生于原發(fā)灶確診以前，有些病例死后尸檢才找到其原發(fā)灶或根本不知道原發(fā)灶在何處。,原發(fā)病灶,原發(fā)病灶歐美以乳腺癌最多，日本以胃癌

3、第一，而國內(nèi)以肺癌最多，其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等。原發(fā)腫瘤以腺癌占絕大多數(shù)，而鱗癌極為罕見。,病因,腦膜癌病是惡性腫瘤彌漫性或多灶性軟腦膜播散或浸潤，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊分布類型本病常發(fā)生于原發(fā)灶確診后數(shù)月數(shù)年，也有10余年者。,發(fā)病機(jī)制,癌瘤彌漫性轉(zhuǎn)移至腦及脊部蛛網(wǎng)膜下腔的途徑，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有6種： ①血源轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜血管而達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙； ②血源轉(zhuǎn)移到軟腦膜血管而達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙； ③沿神經(jīng)周圍淋

4、巴管及鞘逆行播散； ④轉(zhuǎn)移到Batson’s靜脈而達(dá)腦脊膜下腔； ⑤沿血管周圍淋巴管向心性擴(kuò)展。 ⑥先轉(zhuǎn)移到顱骨、脊椎骨再侵犯腦膜。,病理特征,肉眼：腦部腫脹，軟腦膜彌漫性增厚混濁，蛛網(wǎng)膜下腔可以看到黃色滲出物，以大腦外側(cè)裂、腦底池腦橋小腦腳脊髓和脊神經(jīng)根的背側(cè)以及馬尾處為著。在腦底部可呈肉芽腫樣外觀，在腦橋小腦腳和馬尾部通常形成結(jié)節(jié)狀的瘤體使神經(jīng)纖維互相黏連。,病理特征,鏡下可見到軟腦膜被大量的腫瘤細(xì)胞浸潤并沿

5、著腦膜血管向腦實(shí)質(zhì)伸展腫瘤細(xì)胞多呈單層的排列或腺管樣結(jié)構(gòu)并有沿皮質(zhì)表面生長的趨勢(shì)。,,腦和脊神經(jīng)周圍往往包繞著大量腫瘤細(xì)胞，但很少沿周圍神經(jīng)侵犯到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。還可見到由腫瘤細(xì)胞刺激引起不同程度的成纖維細(xì)胞增生和血管反應(yīng)，并可見血管周圍和腫瘤周圍散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，很少見到急性炎癥反應(yīng)。,,在鏡下可見腦膜增厚，在腦膜處有呈腺管樣排列或聚集成團(tuán)的腫瘤細(xì)胞。癌細(xì)胞大小形態(tài)不規(guī)則，并可見瘤巨細(xì)胞。有的瘤細(xì)胞沿V-R腔侵入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或血管周圍，

6、以大腦外側(cè)裂及腦底部癌細(xì)胞浸潤為重，小腦、腦干等處的腦膜也可見轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞。,臨床表現(xiàn),1.好發(fā)于中老年，性別差異不明顯。2、多呈亞急性起病，臨床進(jìn)展快。3、主要表現(xiàn)為腦、腦神經(jīng)、脊神經(jīng)根受損三組癥狀。50%患者的首發(fā)癥狀為腦部病變，如頭痛、嘔吐、眼底水腫腦膜刺激征、精神癥狀、癲癇發(fā)作等；12對(duì)腦神經(jīng)均可受損，但以第Ⅱ～Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)受損最為常見，如視力喪失、眼肌麻痹、聽力和前庭功能障礙等；脊神經(jīng)癥狀常見有腰骶部疼痛向雙下肢放射、四肢無

7、力伴感覺異常、癱瘓、腱反射減弱或消失、大小便失禁等。有的患者表現(xiàn)為Fisher綜合征。,臨床表現(xiàn),3、常見于惡性腫瘤晚期，較少在原發(fā)腫瘤診斷同時(shí)出現(xiàn)；4、33~75%病人合并腦（脊髓）實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。,并發(fā)癥,多合并有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)。,診斷,凡中年以上，有惡性腫瘤病史，出現(xiàn)了腦癥狀、腦神經(jīng)和(或)脊神經(jīng)損害癥狀，而腦CT、MRI又未見顱內(nèi)占位性病變，應(yīng)首先考慮本病。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)MC有早期確診價(jià)值特別是對(duì)那些原發(fā)病灶未明者可能是惟

8、一有效的診斷方法。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞是生前獲得確診的可靠依據(jù)，癌細(xì)胞數(shù)的多少與病期早晚有關(guān)。但細(xì)胞學(xué)檢查并非首次都能發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，故對(duì)臨床高度懷疑MC者需反復(fù)多次做腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查以提高陽性率。,,,不同疾病腦脊液改變,鑒別診斷,原發(fā)灶不明而以腦癥狀為首發(fā)癥狀時(shí)，臨床上易誤診為結(jié)核性腦膜炎、顱內(nèi)占位性病變、腦豬囊尾蚴病(囊蟲病)等。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,CSF細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)確診本病至關(guān)重要。CSF壓力升高，程度不等。常規(guī)生化少數(shù)正常，

9、多數(shù)異常。細(xì)胞數(shù)多在100×106/L以內(nèi)，蛋白含量輕、中度升高，氯化物及葡萄糖多降低。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查單核細(xì)胞比例增高占60%，淋巴細(xì)胞比例增高和嗜中性粒細(xì)胞比例增高為主的混合性細(xì)胞反應(yīng)各占20%?？刹橐姁盒阅[瘤細(xì)胞，光鏡下腫瘤細(xì)胞多數(shù)呈散在分布，小部分呈簇排列，大小形態(tài)各異，小如淋巴細(xì)胞，大者為淋巴細(xì)胞的2～5倍；核圓形或卵圓形，多偏位，核分裂活躍有的出現(xiàn)雙核或三核，核仁大而明顯多為2個(gè)，核染色質(zhì)粗，核漿比例大于正常胞質(zhì)

10、嗜堿性。腺癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有大量黏液空泡或形成印戒樣細(xì)胞。,其它輔助檢查：,1.EEG呈廣泛彌漫性慢波改變。2.腦CT及MRI平掃多正?；蜉p度交通性腦積水，增強(qiáng)可見腦溝、腦池內(nèi)線條狀強(qiáng)化影。國外學(xué)者(Watanabe，1993)提出MC的MRI強(qiáng)化分為4型：完全型軟腦膜癌病；硬腦膜癌?。患顾柢浖鼓ば?；單純腦積水型。并認(rèn)為腦積水是MC的一個(gè)重要間接證據(jù)腦溝強(qiáng)化、結(jié)節(jié)性改變是本病特征性變化。,治療,一般采用鞘內(nèi)注射和放射治療兩種方法?；煹?/p>

11、途徑包括腰椎穿刺和腦室導(dǎo)管注射，常用藥物有甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(A-rac)及噻替哌，宜小劑量，多次給藥。國外學(xué)者(Wasserstrom1982)推薦的治療方案為經(jīng)Ommaya囊甲氨蝶呤(或阿糖胞苷)單一給藥與局部放療聯(lián)合。王翠蘭(1998)對(duì)經(jīng)CSF細(xì)胞學(xué)證實(shí)的20例MC患者，經(jīng)自行設(shè)計(jì)改良的CSF雙頭蓄液囊裝置行腦室內(nèi)單一甲氨蝶呤(每周2次5～20mg/次)化療，治療6周后，全部20例患者60%癥狀改善，25%穩(wěn)定45