藥物與血管分析

1、藥物與血管,普外科 胡芳,您遇到過這樣的困擾嗎？,,,靜脈炎,液體滲出與外滲,溶液性質(zhì),,PH值的定義：,pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標準。數(shù)學上定義 pH為氫離子濃度的常用對數(shù)負值，即：pH=-lg[H+].,,血液PH值為7.35-7.45pH9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH 8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增加,,滲透壓的概念,用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當水和

2、溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。 滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動,等滲透壓,血液的滲透壓是285毫摩爾/升生理鹽水和5%葡萄糖的滲透壓接近血液滲透壓該兩種液體不影響水分子在血管細胞的流動作為液體或溶劑都可保持穩(wěn)定狀態(tài),8,低滲透壓,滲透壓低于240毫摩爾/升無菌消毒水，0.45%鹽水水分子被吸入血管內(nèi)壁的細胞血

3、管內(nèi)皮細胞過多的吸入水分子---漲破---靜脈炎,9,高滲透壓,滲透壓高于340毫摩爾/升將血管細胞中水分子吸出來，造成血管內(nèi)皮細胞萎縮直至壞死10%葡萄糖不可用來作溶劑高滲液體或藥物高于600毫摩爾/升，在周邊靜脈使用會導致靜脈炎PPN or TPN滲透壓在700~1200毫摩爾/升所有高滲液體都要用中心靜脈完成,10,,溶液使水分子向細胞內(nèi)移動，細胞水份過多--細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲物等滲溶液：2

4、40-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉溶液 5%GNS溶液與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動高滲溶液：> 340mOsm/L如10%葡萄糖,吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物,,滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎

5、藥物隨著配置溶液的種類不同，呈現(xiàn)不同的滲透壓值,滲透壓—是引起靜脈炎最相關(guān)的因素,藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值,1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化,1g先鋒Ⅴ 加入 溶液 溶液量（ml） 滲透壓（ mOsm/L ） 無菌注射用水 10 340 0.9%氯化鈉

6、 10 600 0.9%氯化鈉 20 426 0.9%氯化鈉 50 344 0.9%氯化鈉 100 317 5%葡萄糖

7、 50 321,,,超過1O%葡萄糖和5%蛋白質(zhì)的腸外營養(yǎng)液,pH9的液體和藥物,以及滲透壓>500mosm/L的液體或藥物,不適合周圍靜脈輸注。 ——中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 臨床指南及操作規(guī)范,15,,刺激性,一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎如某些化療藥

8、物及中藥（細胞毒性、微粒）,17,從被動治療到主動治療的理念 通道優(yōu)選工作方法（Access Advantage) ——完成主動靜脈治療的工作方法,18,輸注途徑,,,,,,,,,,,靜脈血管直徑及血流量,,頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈 8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm

9、 800ml/min無名靜脈 19mm 800ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000- 2500ml/min,血管通道器材,,為何使用中心靜脈VADs(vascular access devices 血管通道器材）？,多數(shù)中心靜脈VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的

10、血液迅速稀釋和播散,在小血管輸入這些藥物，則會引起內(nèi)皮損傷，進而造成靜脈炎，血栓形成,20,多數(shù)中心靜脈VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散,導管尖端位于上腔的靜脈通路,頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺PICC：最安全,21,血管條件,,,,,,,,,,疾病狀態(tài)（病種、病情、病程）年齡、性別病人活動狀況病人的配合程度皮膚狀況過敏史,外膜層中膜層內(nèi)膜層靜脈瓣,靜

11、脈的解剖,靜脈解剖 – 外膜,解剖：彈性纖維及疏松組織 支持和保護作用 包含血管，提供靜脈自身營養(yǎng),有突破感“POP” 脆性大 靜脈滾動,解剖：較厚，是靜脈的主要組成部分致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能穿刺時感覺疼痛,靜脈解剖 – 中膜,解剖：平滑的單層彈性內(nèi)皮細胞組成光滑的表面，允許血液細胞順利通過分泌肝素及前列腺素抗凝作用內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板

12、聚集形成靜脈瓣,靜脈解剖 – 內(nèi)膜,由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細胞形成的半月形結(jié)構(gòu)成對出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒有靜脈瓣,靜脈解剖 – 靜脈瓣,小兒靜脈的生理特點,小兒靜脈的穿刺建議,頭皮靜脈導管的固定低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時回血較慢,老年患者的生理特點,機密 僅供內(nèi)部發(fā)行,皮膚變化,靜脈壁老化,容易形成血腫,認知能力,藥物的耐受能力,老人靜脈的生理改變,短、較細的穿刺針，導管應固定牢固輸

13、注高滲液體穿刺時繃緊皮膚,化療病人,,I.N.S 推薦判定靜脈炎分級標準,3 級 輸液部位疼痛有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形 成，可觸摸到條索狀靜脈,1 級 輸液部位發(fā)紅有或不伴有疼痛,2 級 輸液部位疼痛有發(fā)紅和/或水腫,0 級 沒有癥狀,4 級 輸液部位疼痛有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成， 可觸及條索狀物長度大于1英寸，有膿液流出,滲出——由于輸液管理疏忽造成非腐蝕性藥物或溶液進入周