腹膜轉運特性評估pet2014

1、腹膜轉運特性評估－腹膜平衡試驗,四五五醫(yī)院2014-6-13,腹膜平衡試驗（peritoneal equilibration test，PET）,是用于評估腹膜透析患者腹膜轉運功能的一種半定量的臨床檢測方法。一、標準腹膜平衡試驗二、改良腹膜平衡試驗,一、標準腹膜平衡試驗,1987 年Twardowski 提出的標準（Standard PET）是目前臨床應用最廣泛的評估腹膜功能的試驗。,一、標準腹膜平衡試驗,標準腹膜平衡試驗的測定

2、PET值與透析方式的選擇動態(tài)觀察PET的臨床意義PET與處方調整腹腔流出液標本的儲存,一、標準腹膜平衡試驗,（一）標準腹膜平衡試驗的測定 基本原理：在一定條件下，檢測腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，確定患者腹膜溶質轉運類型，從而間接了解患者的腹膜功能。,1．標本采集具體過程,（1）前夜常規(guī)保留腹膜透析液8 ～ 12 h。（2）準備2.5% 腹膜透析液2 L，加溫至37℃。（3）患者取坐位，在20min 內引

3、流出前夜保留 8 ～ 12 h 的透析液，測定其引流量。（4）患者取仰臥位，將2L 2.5% 的腹膜透析液以 200 ml/min的速度灌入腹腔內，記錄灌入完 畢的時間，并以此定為0 h。在透析液灌入每 400 ml 時，囑患者左右翻身，變換體位。,（5）在透析液腹腔保留0 h 和2 h，收集透析液標本： 從腹腔內引流出200 ml 透析液，

4、搖 動2 ～ 3 次； 消毒加藥口；用注射器再抽出10 ml 透析液，測 定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190 ml 灌回腹 腔；留存標本并做標記。（6）在腹腔保留2 h 時，同時抽取血標本， 測定 血糖和肌酐。,1．標本采集具體過程,（7）腹腔保留4 h 后，患者取坐位，在20 min 內 將腹腔內透析液全部引流出來。（8）搖動腹膜透析袋2

5、 ～ 3 次，抽出透析液 10 ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。（9）測定引流量。,1．標本采集具體過程,2．標本檢測,測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹膜透析液肌酐濃度時，由于受透析液內葡萄糖的干擾，最好采用肌酐校正因子進行校正，每個實驗室最好有自己的校正子。校正肌酐（mg/dl）= 肌酐（mg/dl）－葡萄糖× 校正因子（mg/dl）肌酐校正因子= 2.5% 新鮮腹膜透析液肌酐（mg/dl）/

6、 葡萄糖（mg/dl）,3．PET 的計算和結果評估,計算0 h、2 h、4 h 透析液與血液中肌酐的濃度比值；計算2 h、4 h 與0 h 透析液中葡萄糖濃度的比值。,,D/Pcr = 0 h、2 h、4 h 透析液校正肌酐值/ 血肌酐測定點A（0 h）= Dcr1/Pcr測定點B（2 h）= Dcr2/Pcr測定點C（4 h）= Dcr3/PcrDcr 為透析液中校正肌酐值；Pcr 為血肌酐濃度。,,D/D0 = 2 h、

7、4 h 透析液葡萄糖含量/0 h 透析液葡萄糖含量測定點D（0 h）= PET1/PET1測定點E（2 h）= PET2/PET1測定點F（4 h）= PET3/PET1PET 代表透析液中葡萄糖的濃度,據PET 結果，將腹膜轉運特性分為以下四類（圖19-1）：高轉運（hightransport，H）高平均轉運（high average transport, HA）低平均轉運（low average transport，

8、LA）低轉運（low transport，L）,標準PET抽取的標本較多且費時，快速PET 則無此缺點。在患者基礎腹膜轉運特性確定后，如需再測定患者腹膜轉運特性有無改變時，可采用快速PET?？焖貾ET操作方法與標準PET 相似，只需在透析液留腹4 h 留取透析液和血標本，分別測定肌酐和葡萄糖的D/P 值。此外，應精確測量透析排出液量。根據表19-1 確定患者的腹膜轉運類型。,,,（二）PET 值與透析方式的選擇,PET 結果可評價

9、患者腹膜對溶質和水的清除能力，據此選擇腹膜透析方式和制定腹膜透析方案（表19-2）。高轉運患者，由于腹膜對葡萄糖的平衡作用快，對肌酐清除力強，但超濾能力差，故適合短時透析如NIPD、DAPD 等。高平均轉運的患者，因腹膜對肌酐的清除及脫水作用適中，故適合做CCPD 或標準CAPD，其透析量可根據體表面積及殘余腎功能情況做適當調整。低平均轉運患者，腹膜平衡作用慢，初期可行CCPD或標準CAPD，當殘余腎功能喪失時，宜行大劑量CAPD

10、 方式。低轉運患者，腹膜透析超濾良好，但腹膜對尿毒癥毒素的清除能力差，故宜行大劑量CAPD 或血液透析。,（二）PET 值與透析方式的選擇,（三）動態(tài)觀察PET 的臨床意義,辨別腹膜透析患者腹膜轉運特性，選擇最佳透析方式；監(jiān)測腹膜轉運特性的變化，以了解長期腹膜透析中透析效果或超濾量出現變化的原因。基礎PET 測定應在腹膜透析開始2 ～ 4 周后進行。此后每6 個月或腹膜炎痊愈后1 個月或臨床出現超濾改變時重復。動態(tài)觀察PET 的

11、變化，有助于糾正透析過程中出現的各種問題。若出現透析不充分、營養(yǎng)不良，則需尋找下列原因：伴發(fā)疾??；是否有殘余腎功能減退；攝入評估。然后根據殘余腎功能及腹膜轉運特性調整處方。,（四）PET 與處方調整,長期腹膜透析患者透析方式的選擇應以腹膜轉運特性為依據，初始透析劑量應根據患者腹膜轉運特性、體表面積、體重及殘余腎功能來決定。,（五）腹腔流出液標本的儲存,1．穩(wěn)定性 由于細菌分解作用，儲存后引流液中的尿素氮和肌酐水平會降低，因此標

12、本應迅速測定。如果無法立即測定，應放入冰箱，低溫保存并在數天內測定。如需長時間存儲，應放入-20℃冰凍。,（五）腹腔流出液標本的儲存,2．解凍標本的測定 解凍標本測定前需在37℃下經過2 h 的融化，并充分混勻。因為標本在解凍時會產生濃度梯度，從而產生溶質分布的不均勻。,（五）腹腔流出液標本的儲存,3．實驗室誤差（1）葡萄糖濃度誤差 通常引流液中的葡萄糖水平很高（500～2 000 mg/dl 或28 ～112 mm

13、ol/L），因此在檢測前應用生理鹽水稀釋（一般稀釋10 倍）。（2）肌酐測定的誤差： 引流液中的高濃度葡萄糖會影響肌酐的測定值，導致肌酐讀數假性過高[ 每55 mmol/L（1 000 mg/dl）的葡萄糖會使肌酐值升高44μmol/L（0.5 mg/dl）]，因此測定的肌酐值需校正。,二、改良腹膜平衡試驗,2001 年國際腹膜透析學會提出，改良PET（Modified PET）對臨床檢測腹膜超濾衰竭（ultrafiltrat

14、ion failure，UFF）更為敏感。（一）改良PET 的測定（二）改良PET 的臨床意義,（一）改良PET 的測定,1．標本采集　其操作方法與標準PET相似，用2L 含4.25% 葡萄糖透析液留腹4 h，分別收集0h、1h、4h 的透析液及1h 的血標本測定肌酐、葡萄糖和鈉離子濃度。,2．標本檢測（1）4 h 透析液肌酐與血肌酐比值（4 h D/Pcr）。（2）根據Garred 公式計算肌酐的物質轉運面積系（MTAC）以

15、反 映有效腹膜表面積。 MTAC 計算：MTAC =（Vd/t）·Ln [Vi·P/Vd（P-Dt）] Vd：透析液引流量；t：留腹時間；Vi：透析液注入量； P：溶質的血漿濃度；Dt：溶質的透析液濃度。（3）測定1h 透析液鈉與血鈉比值（1h D/PNa），反映腹膜 水通道介導的水轉運。（4）記錄凈超濾量（nUF），nUF小

16、于400 ml 定義為超濾衰 竭。,（一）改良PET 的測定,（二）改良PET 的臨床意義,用2 L 含4.25% 葡萄糖透析液腹腔中保留4 h 后引流液的凈超濾量＜ 400 ml，D/Pcr＞0.81 診斷為超濾衰竭。同時用4.25% 做平衡試驗還可通過比較透析液和血中的Na 濃度幫助尋找由于腹膜超小孔數量或功能不足引起的超濾失?。ū?9-3）。,（二）改良PET 的臨床意義,（二）改良PET 的臨床意義,用4.2

17、5% 葡萄糖透析液行腹膜平衡試驗時，雖然對流轉運增加，使得肌酐等小分子溶質從血液向腹腔轉運增快，但同時由于增大的滲透壓梯度驅使水分從血液向腹腔超濾增加，抵消了腹膜透析液中肌酐濃度的升高。改良PET 的4 h D/Pcr 與標準PET 保持著較好的一致性，所以可以沿用Twardowski 的標準作為腹膜轉運特性分型。綜上所述，與標準PET 相比，改良PET 能夠更準確地評估小分子溶質的轉運特性，此外還能提供更多更敏感的液體轉運信息，為臨