肝炎病毒課件

1、,醫(yī) 學(xué) 微 生 物 學(xué)(Medical Microbiology),第二篇 病毒學(xué),第二十八章 肝炎病毒,掌握：乙型肝炎病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)、抗原組成、抵抗力；傳播途徑。其他各型肝炎病毒的傳播途徑與致病性。,教學(xué)目標(biāo),熟悉：乙型肝炎病毒的致病機(jī)理、HBV與原發(fā)性肝癌的關(guān)系, 微生物學(xué)檢查和防治原則。其他各型肝炎病毒的微生物學(xué)檢查和防治原則。了解：乙型肝炎病毒的基因結(jié)構(gòu)、基因變異,思考：,肝炎病毒僅僅引起肝炎嗎？有些病毒也引起

2、肝炎，為何不在此列？臨床上常用于檢驗(yàn)指標(biāo)的理論基礎(chǔ)？通過(guò)肝炎病毒的學(xué)習(xí)，對(duì)理解免疫學(xué)知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用有幫助嗎？,對(duì)于HBV，我們可能會(huì)思考……,和乙肝帶毒者在一起是否就要被傳染？一起就餐。消化道不適合HBV的生存。相互握手。注意洗手，就更不成問(wèn)題了。禮儀性接吻。禮儀性接吻不沾染唾液，屬于“干接吻”。相互擁抱。沒(méi)有實(shí)質(zhì)性接觸。,對(duì)于HBV，我們可能會(huì)思考……,跳舞。手拉手的動(dòng)作不足以構(gòu)成傳播。共同游戲、旅游。只是一般的接觸。大

3、自然界的環(huán)境，絕不是傳播HBV的場(chǎng)所。同室居住。HBV不能在空氣中存活和復(fù)制。HBV不會(huì)從呼吸道侵人人體，即使噴嚏，或咳嗽，都不能構(gòu)成感染。同一單位上課或上班。這也是很安全的，不會(huì)傳播乙肝。,病毒性肝炎很可能是一個(gè)古老的病種。早在漢代，當(dāng)時(shí)的名醫(yī)張仲景就對(duì)黃疸進(jìn)行了分類，并認(rèn)識(shí)到該病具有傳染性。 西方醫(yī)學(xué)可能是1883年最早記錄乙型肝炎的知識(shí)。當(dāng)時(shí)為了預(yù)防天花，德國(guó)一家造船廠對(duì)工人接種了由人淋巴結(jié)制備的牛痘疫苗，注射后人群中有不

4、少人出現(xiàn)了黃疸，這很可能是通過(guò)血源途徑感染的急性黃疸性乙型肝炎。,西方醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)了黃疸性肝炎，但沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病原體的問(wèn)題。 1965年國(guó)外學(xué)者Blumberg等在2名多次接受輸血治療的病人血清中，發(fā)現(xiàn)一種異?？贵w，能與一名澳大利亞土著人血清中的抗原起反應(yīng)，這是一種性質(zhì)不明的抗原，因來(lái)源于澳大利亞土著人，Blumberg把它命名為“澳大利亞抗原”，簡(jiǎn)稱“澳抗”，也就是后來(lái)的HBsAg。直到1969年才明確這種抗原與乙型肝炎有關(guān)。,1970

5、年Dane等人在電子顯微鏡下觀察到乙型肝炎病毒的形態(tài)，后來(lái)把這種乙型肝炎病毒顆粒稱為Dane顆粒。1986年將其列入嗜肝DNA病毒科。再后來(lái)又搞清楚乙肝病毒的基因組結(jié)構(gòu)。由此可見(jiàn)對(duì)病毒性肝炎的認(rèn)識(shí)人類經(jīng)過(guò)了一個(gè)相當(dāng)漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程。,病毒性肝炎,世界性傳染病 傳染性強(qiáng) 傳播途徑復(fù)雜 流行廣泛 發(fā)病率較高,病毒性肝炎的臨床特征,乏力食欲減退惡心、嘔吐肝腫大肝功能損害黃疸,與肝臟炎癥有關(guān)的病毒,肝炎病毒巨細(xì)胞病毒（CMV

6、）EB病毒（EBV）黃熱病毒,肝炎病毒的類型,甲型肝炎病毒（HAV)乙型肝炎病毒（HBV)丙型肝炎病毒 (HCV)丁型肝炎病毒 (HDV) 戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相關(guān)病毒（HGV、TTV）,一病人納差乏力５天。眼鞏膜黃染。肝區(qū)有叩痛。肝功能異常。抗HAVIgM(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBcIgG弱(+),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(-)。討論：１．最可能的

7、診斷是什么？依據(jù)何在？ ２．如何進(jìn)一步明確診斷？,第一節(jié) 甲型肝炎病毒（Hepatitis A virus）,甲型肝炎病毒---甲型肝炎的病原體 甲型肝炎 世界性急性傳染病 占病毒性肝炎的50％ 年發(fā)病數(shù)超過(guò)200萬(wàn),,,1973年Feinstone首次從病人糞便中發(fā)現(xiàn)HAV,一、生物學(xué)性狀,（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu) 球形，無(wú)包膜，+ssRNA

8、 衣殼蛋白： VP1、VP2、VP3，含中和抗原決定簇 VP4--小分子多肽，作用和功能不清楚 HAV抗原性穩(wěn)定，只有一個(gè)血清型,（二）抵抗力 耐受乙醚、氯仿等脂溶劑 耐酸 耐熱：100℃ 5 min可使之滅活 在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活數(shù)天至數(shù)月,二、致病性與免疫性,傳染源：患者、隱性感染者傳播途徑：糞-口途徑、密切接觸易感對(duì)象：兒童和青少年感染類型：多數(shù)呈隱性感染潛伏期：15～5

9、0 d（平均30 d）,致病過(guò)程,,,,,,HAV（污染水源、食物、海產(chǎn)品等）,口咽部、唾液腺,腸黏膜或局部淋巴結(jié),病毒血癥,肝臟（靶器官）,肝細(xì)胞變性、壞死（急性肝炎）,,,,病理性免疫應(yīng)答,在肝細(xì)胞增殖緩慢,直接作用弱,主要,甲型肝炎的臨床特征,一般為自限性疾病，預(yù)后良好，不發(fā)展成慢性肝炎和慢性攜帶者。,肝脾腫大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、 血膽紅素升高、惡心、嘔吐、食欲減退、發(fā)熱,免疫力持久 特異性體液免疫：

10、 HAV IgM：在感染早期出現(xiàn) HAV IgG：在急性期后期或恢復(fù)期早期出現(xiàn)，對(duì)再感染有免疫保護(hù)作用。,三、微生物學(xué)檢查法,HAV-IgM檢測(cè)：早期、近期感染快速診斷最可靠的血清學(xué)指標(biāo) HAV-IgG檢測(cè)：主要用于了解既往感染史、疫苗免疫效果評(píng)價(jià)或流行病學(xué)調(diào)查,病原學(xué)檢查： RT-PCR法檢測(cè)HAV RNA ELISA法檢測(cè)HAV抗原 免疫電鏡法檢測(cè)病毒顆粒,四、防治原則,一般性預(yù)防： 衛(wèi)生宣傳、保護(hù)水源 加

11、強(qiáng)糞便管理、搞好飲食衛(wèi)生,毛蚶,特異性預(yù)防 減毒活疫苗、滅活疫苗,一病人納差乏力５天。眼鞏膜黃染。肝區(qū)有叩痛。肝功能異常?？笻AVIgM(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBcIgG弱(+),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(-)。討論：１．最可能的診斷是什么？依據(jù)何在？ ２．如何進(jìn)一步明確診斷？,一26歲女性患者，惡心、嘔吐3天。尿黃1天。職業(yè)為飯店服務(wù)員，

12、嗜煙酒。無(wú)輸血或靜脈用毒品史，但近半年來(lái)有多個(gè)性伙伴。查體：體溫38℃，眼球鞏膜黃染，肝大肋下3cm?？笻AVIgM（-），HBsAg(+),抗HBcIgM(+),HBeAg(+),抗HBe(-),抗 HBs(-),抗HCV(-)。討論：1. 最可能的診斷？依據(jù)何在？2. 可能的感染途徑？,第二節(jié) 乙型肝炎病毒Hepatitis B Virus, HBV,HBV感染的臨床類型,無(wú)癥狀攜帶者重癥肝炎急性肝炎慢性乙肝 與肝硬化和

13、肝癌密切相關(guān),HBV流行久遠(yuǎn)、傳播廣泛，是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題：全球3.5億人攜帶HBV我國(guó)為高流行區(qū) 感染率 60% HBsAg攜帶率 8%~10% 慢性乙肝病人 1000萬(wàn)80%原發(fā)性肝癌與HBV慢性感染有關(guān),一、生物學(xué)性狀,（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu),電鏡下HBV呈三種不同形態(tài)顆粒：Dane顆粒：直徑42 nm 完整的病毒顆粒，具傳染性小球形顆粒：直徑22 nm 中空的病毒顆粒

14、，主要含HBsAg管型顆粒：由小球形顆粒聚集而成,HBV電鏡圖,Dane顆粒：大球形顆粒,外衣殼 相當(dāng)于病毒包膜， 含HBsAg和pre-s抗原內(nèi)衣殼 含HBcAg和HBe-Ag核心 含dsDNA和DNA多聚酶,小球形顆粒,含HBsAg，沒(méi)有核酸，是不完整的病毒顆粒血清中最常見(jiàn),管形顆粒,由小球形顆粒串聯(lián)而成,,,（二）HBV的基因結(jié)構(gòu)與功能,基因組為不完全雙鏈環(huán)狀DNA 長(zhǎng)鏈（負(fù)鏈），

15、長(zhǎng)度固定，3200 bp 短鏈（正鏈）：長(zhǎng)鏈的50%~100% 負(fù)鏈含4個(gè)ORF： S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū),（二）HBV的基因結(jié)構(gòu)與功能,（三）HBV復(fù)制周期,（四）抗原組成及其抗原性外衣殼抗原 HBsAg Pre S1 Ag Pre S2 Ag內(nèi)衣殼抗原 HBcAg

16、 HBeAg,抗原組成HBsAg存在于三種類型顆粒中與HBV侵入肝細(xì)胞有關(guān)該抗原的檢出是HBV感染的標(biāo)志之一能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBs，為保護(hù)性抗體,Pre S1和Pre S2具有吸附于肝細(xì)胞表面的決定簇新感染的標(biāo)志，常在感染早期出現(xiàn)若持續(xù)存在表明乙型肝炎轉(zhuǎn)為慢性可刺激機(jī)體產(chǎn)生中和性抗體，為保護(hù)性抗體,HBcAg存在于內(nèi)衣殼上，血液中不易檢出可表達(dá)于受染肝細(xì)胞表面，成為靶抗原其檢出表

17、明病毒在復(fù)制能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBc，為非保護(hù)性抗體IgG檢出預(yù)示急性患者恢復(fù)期、慢性感染或曾經(jīng)感染。IgM檢出預(yù)示HBV的復(fù)制狀態(tài),HBeAg存在于Dane顆粒上可游離存在于血液中和胞膜上檢出預(yù)示病毒復(fù)制，血液具有強(qiáng)傳染性能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBe，有保護(hù)作用抗-HBe檢出是預(yù)后良好的象征,（六）抵抗力HBV的抵抗力較強(qiáng)對(duì)低溫、干燥、紫外線、70%乙醇不敏感；高壓蒸汽滅菌法、100℃加熱10 min；0.5%過(guò)氧乙

18、酸、5％次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷敏感,二、致病性與免疫性,傳染源：病人、無(wú)癥狀攜帶者傳播途徑： 1.血液和血制品傳播 血液及血制品、注射、外科、牙科手術(shù)、針刺、共用剃刀或牙刷、皮膚黏膜微小損傷 2.母—嬰傳播：胎兒期、圍生期、哺乳傳播 3.性傳播及密切接觸傳播,致病機(jī)制,HBV的致病機(jī)制尚未完全清楚 免疫病理反應(yīng)以及病毒與宿主細(xì)胞間的相互作用是肝細(xì)胞損傷的主要原因,1.細(xì)胞免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng) 特

19、異性CTL的直接殺傷作用 細(xì)胞因子的抗病毒效應(yīng) 細(xì)胞凋亡作用,2.體液免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng) 特異性抗體HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循環(huán)中游離的病毒 免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜、關(guān)節(jié)滑液囊等處，導(dǎo)致Ⅲ型超敏反應(yīng) 免疫復(fù)合物沉積于肝內(nèi)，可使肝毛細(xì)管栓塞，導(dǎo)致急性肝壞死，表現(xiàn)為重癥肝炎。,3.自身免疫反應(yīng)引起的病理?yè)p害 HBV感染使肝特異性脂蛋白抗原（liver spe

20、cific protein, LSP）暴露，LSP作為自身抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，通過(guò)直接或間接作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。,S基因變異：HBsAg抗原性改變,出現(xiàn)免疫逃逸和“診斷逃逸”P(pán)reC基因的變異：不能轉(zhuǎn)譯出完整的HBeAg，出現(xiàn)免疫逃避。,4.病毒變異與免疫逃逸,過(guò)分強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫--大面積肝細(xì)胞損傷 爆發(fā)型肝炎（重癥肝炎）免疫功能正常------隱性感染或急性肝炎 免疫功能低下-慢性肝炎

21、或慢性活動(dòng)性肝炎免疫耐受----------無(wú)癥狀攜帶者,,免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱與臨床過(guò)程的輕重及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系,HBV感染的可能結(jié)果,急性感染,爆發(fā)性肝炎,＜1％,死亡或恢復(fù),無(wú)癥狀血清轉(zhuǎn)歸,65％,急性肝炎,25％,病情恢復(fù),強(qiáng)Th1和CTL,慢性感染,5~10％,無(wú)癥狀攜帶者,慢性肝炎,肝纖維化,70~90％,10~30％,消退,消退,肝癌（HCC）,三、微生物學(xué)檢查法,HBV抗原、抗體檢測(cè) 血清HBV-DNA檢測(cè) 血清DN

22、A多聚酶檢測(cè),四、防治原則,篩選供血員保護(hù)易感人群 HBsAg血源疫苗 主動(dòng)免疫 HBsAg基因工程疫苗 多肽疫苗、核酸疫苗 被動(dòng)免疫 HBsAb免疫球蛋白,,治療,,無(wú)特效療法α-IFN 拉米夫定（lamivudine）泛昔洛韋（famciclovir） 有一定療效單磷酸阿糖腺苷（Ara-A）,一26歲女性患者，惡心、嘔吐3天。尿黃1天。職業(yè)為飯店

23、服務(wù)員，嗜煙酒。無(wú)輸血或靜脈用毒品史，但近半年來(lái)有多個(gè)性伙伴。查體：體溫38℃，眼球鞏膜黃染，肝大肋下3cm。抗HAVIgM（-），HBsAg(+),抗HBcIgM(+),HBeAg(+),抗HBe(-),抗 HBs(-),抗HCV(-)。討論：1. 最可能的診斷？依據(jù)何在？2. 可能的感染途徑？,一３０歲男性，因全身倦怠，食物誘發(fā)惡心，尿黃而就診。４個(gè)月前獻(xiàn)血檢查時(shí)HBsAg(-)。３個(gè)月前結(jié)婚，妻子有肝炎病史。化驗(yàn)檢查抗HAV

24、(-)，抗HCV(-)，HBsAg(+),HBeAg(-),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(-),抗HBe(-),抗HBs(-)；按病毒性肝炎治療一個(gè)月，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯?；?yàn)檢查顯示：HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(+),抗HBe(-),抗HBs(-)。改用ＩＦＮ治療二個(gè)月后癥狀消失，肝功能正常，化驗(yàn)示抗HBs(+),抗HBcIgG(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBe(-)

25、。討論：１．最可能的診斷？ ２．病程及治療過(guò)程的發(fā)展和目前的狀態(tài)？,一病人略感食欲不振、乏力。半年前曾手術(shù)，術(shù)中接受過(guò)５００ml的輸血。肝功能檢查見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，其余指標(biāo)正常?？笻AVIgM(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(+)。討論：１．最可能的診斷是什么？依據(jù)何在？２．如何進(jìn)一步明確病原學(xué)診斷？,第三節(jié) 丙型肝炎病毒（Hepatitis C Vi

26、rus）,一、生物學(xué)性狀,形態(tài)與結(jié)構(gòu)病毒顆粒呈球型，有包膜，+ssRNAORF中的E區(qū)具有高度變異性，是肝炎慢性化的原因之一,二、致病性與免疫性,患者和病毒攜帶者是主要傳染源傳播途徑與HBV同，但主要經(jīng)血液及血制品傳播感染易于慢性化 50%～85%可轉(zhuǎn)變成慢性肝炎，10-30％可發(fā)展成肝硬化，或部分誘發(fā)肝癌HCV與HBV重疊感染易發(fā)展成重癥肝炎 免疫力不穩(wěn)定、不持久,1.RT-PCR、熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)病毒RNA 用

27、于丙型肝炎的快速診斷 2.ELISA法檢測(cè)特異性抗體 用于丙型肝炎的診斷、篩選獻(xiàn)血員和流行病學(xué)調(diào)查,三、微生物學(xué)檢查法,缺乏有效疫苗、特效藥物 最常用的藥物 IFN-α 主要預(yù)防措施： 管理傳染源、切斷傳播途徑,,四、防治原則,一病人略感食欲不振、乏力。半年前曾手術(shù)，術(shù)中接受過(guò)５００ml的輸血。肝功能檢查見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，其余指標(biāo)正常?？笻AVIgM(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM

28、(-),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(+)。討論：１．最可能的診斷是什么？依據(jù)何在？２．如何進(jìn)一步明確病原學(xué)診斷？,第四節(jié) 丁型肝炎病毒（hepatitis D virus）,一、生物學(xué)性狀,形態(tài)與結(jié)構(gòu)：球形，有包膜,-ssRNAHDV為缺陷病毒,病毒顆粒內(nèi)部由HDV RNA和丁型肝炎病毒抗原（HDAg）組成包膜蛋白HBsAg由HBV編碼 必須與HBV共感染才能復(fù)制完整的病毒顆粒,二、致病性與免疫性,傳播途徑：

29、 與乙型肝炎相同HDV感染的臨床類型： 可表現(xiàn)為急性、慢性肝炎或無(wú)癥狀攜帶者,感染方式： 有聯(lián)合感染或重疊感染兩種方式,導(dǎo)致原有的乙型肝炎病情加重與惡化,1.檢測(cè)HDAg：檢測(cè)血清或肝細(xì)胞內(nèi)HDAg 檢出HDAg是HDV感染的可靠證據(jù)2.血清中HDV抗體檢測(cè) 是目前的常規(guī)方法 檢出抗-HD IgM有早期診斷價(jià)值 抗-HD IgG 持續(xù)高效價(jià)是慢性HDV感染的指標(biāo),三、微生物學(xué)檢查法,第五

30、節(jié) 戊型肝炎病毒（hepatitis E virus）,一、生物學(xué)性狀,形態(tài)與結(jié)構(gòu)： 球形，無(wú)包膜，+ssRNA 表面有鋸齒狀刻缺和突起,傳染源：潛伏期末及急性期病人 傳播途徑：糞-口傳播易感人群：青壯年潛伏期：10～60天，平均40天,二、致病性與免疫性,臨床類型：表現(xiàn)為急性肝炎或重癥肝炎不發(fā)展為慢性肝炎孕婦感染后可引起流產(chǎn)和死胎,三、微生物學(xué)檢查法,電鏡或免疫電鏡技術(shù)檢測(cè)患者糞便中的HEV顆粒 RT-PCR

31、法檢測(cè)糞便或膽汁中的HEV RNA 用ELISA法檢查血清中的抗HEV IgM或IgG,一般性預(yù)防原則與甲型肝炎相同： 保護(hù)水源，做好糞便管理；加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，注意個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生。無(wú)有效疫苗、無(wú)特效藥物,四、防治原則,總結(jié),概述：人類肝炎病毒的種類及其重要性。甲型肝炎病毒：主要生物學(xué)特性，致病性及免疫性，微生物學(xué)檢查、特異性預(yù)防。乙型肝炎病毒：形態(tài)與結(jié)構(gòu)、抗原組成，抵抗力；傳染源傳播途徑、致病機(jī)制、HBV與原發(fā)性肝癌的

32、關(guān)系。微生物學(xué)檢查法：抗原抗體的檢測(cè)、結(jié)果分析及臨床意義。特異性預(yù)防。其他肝炎病毒：HCV、HDV、HEV,思考題,1.試述經(jīng)口傳播的肝炎病毒的種類、致病特點(diǎn)及防治措施。2.試比較HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒的核酸類型及傳播途徑的異同。3.試述HBV的感染類型及致病機(jī)制。4.試述HCV感染易于慢性化的可能機(jī)制。5.試述HBV抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)的臨床意義。,下次課預(yù)習(xí)內(nèi)容,第二篇 病毒學(xué),第三十一章 皰疹病毒