hbv母嬰預(yù)防策略

1、有效預(yù)防乙型肝炎病毒(HBV)攜帶孕婦新生兒HBV感染的策略,乙型肝炎病毒(HBV)感染是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，全球約有3.5億慢性HBV感染者。慢性HBV感染指體內(nèi)乙肝病毒表面抗原(HBsAg)持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上，如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶者；如果伴有肝功能異常，則稱為慢性乙型肝炎，經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)正常(HBsAg仍陽(yáng)性)，則又稱慢性HBV攜帶者；無(wú)論是慢性HBV攜帶，還是慢性乙型肝炎，部分患者將發(fā)展為肝纖維化、肝硬化、甚

2、至肝癌。每年因慢性肝病而導(dǎo)致約100萬(wàn)人死亡，因此，慢性HBV感染嚴(yán)重影響居民的身體素質(zhì)，危害整個(gè)社會(huì)。,我國(guó)HBV感染狀況和計(jì)劃免疫預(yù)防：,2005年6月1日起全國(guó)范圍內(nèi)所有新生兒均免費(fèi)接種，無(wú)需支付任何費(fèi)用。2006年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)普通人群HBV攜帶率降為7.2％，慢性攜帶者約為1億左右，而5歲以下兒童HBsAg攜帶率降為1%左右。,我國(guó)HBV感染狀況和計(jì)劃免疫預(yù)防：,自2001年起，我國(guó)所有乙型肝炎疫苗均為基因工程重組疫苗

3、，而不再使用血源疫苗。乙型肝炎疫苗的有效成份是HBsAg，接種后誘導(dǎo)人體產(chǎn)生乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)，血清或血漿抗-HBs水平等于或大于10 mIU/ml，即具有保護(hù)力。目前的乙型肝炎疫苗通常在接種第2針后1－2周抗-HBs轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，濃度一般高于保護(hù)水平；接種第3針疫苗后抗體明顯升高，保護(hù)期限可達(dá)15－20年。新生兒正規(guī)全程接種疫苗后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率95－100％以上，成人約90％左右。,我國(guó)HBV感染狀況和計(jì)劃免疫預(yù)防：,只要血

4、清或血漿HBsAg陽(yáng)性，無(wú)論HBV DNA是陰性還是陽(yáng)性，其血液就有傳染性(這也是HBsAg陽(yáng)性不能獻(xiàn)血的原因)。如果同時(shí)HBeAg陽(yáng)性，體內(nèi)病毒量高，傳染性強(qiáng)；如果HBeAg陰性，體內(nèi)病毒量少，傳染性相對(duì)弱。此外，極少數(shù)人血清HBsAg陰性，但血清和/或肝臟中存在HBV，即所謂的隱匿性HBV感染，也可作為傳染源，但傳染性很弱。,我國(guó)HBV感染狀況和計(jì)劃免疫預(yù)防：,HBV主要經(jīng)血液和其他體液經(jīng)過(guò)破損的皮膚或粘膜進(jìn)入易感者體內(nèi)而傳播，普通

5、接觸或聚餐并不容易傳播。使用含HBV的血液或血制品、不潔注射、性接觸、日常生活的密切接觸是年長(zhǎng)兒童和成人的主要傳播方式，而母嬰傳播是嬰幼兒的主要傳播方式。在我國(guó)，人群HBV攜帶率高，新生兒圍生 (產(chǎn)) 期感染是重要的傳播途徑；分娩過(guò)程中和產(chǎn)后新生兒接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液是母嬰感染的主要方式，而所謂的宮內(nèi)傳播僅占感染總數(shù)的5％左右。,感染HBV后是否慢性化的主要決定因素是年齡,感染HBV后是否慢性化的主要決定因素是年齡。成人感染H

6、BV后，90－95%表現(xiàn)為急性感染，通常1－3個(gè)月內(nèi)即可恢復(fù)正常，僅5－10%發(fā)展成慢性感染。但是，圍生期感染者80－90%將演變?yōu)槁愿腥荆?－5歲感染后約50%成慢性，6－9歲感染后約20－30%成慢性，10－14歲感染后慢性化約10－20%。因此，圍生期和幼兒預(yù)防是控制HBV慢性感染的關(guān)鍵，尤其是對(duì)HBV攜帶母親的新生兒。,五．對(duì)普通母親(母親HBsAg陰性)的新生兒預(yù)防,對(duì)正常母親 (母親HBsAg陰性，即不是HBV攜帶者)的新

7、生兒，分娩過(guò)程中并沒(méi)有暴露于HBV，因此，其預(yù)防措施與HBV暴露前預(yù)防相同。具體方法是，在出生后24 h內(nèi)肌肉接種5 μg重組酵母或10 μg CHO乙型肝炎疫苗(即一支疫苗)；然后在1月齡和6月齡時(shí)分別接種同樣劑量的乙型肝炎疫苗(1月齡和6月齡各一支疫苗)。產(chǎn)生抗-HBs后，一般情況下能避免感染HBV，保護(hù)期限可達(dá)15－20年。,Harvey J. Alter(1934- ),Baruch Blumberg (1925- ),澳大

8、利亞抗原的發(fā)現(xiàn)－－1965,HBV,HBsAg,,澳抗,HBV抗原,5’,3’,5’,3’,,,42 nm,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,HBeAg,,,,,不是HBV本身的成分是HBcAg的裂解產(chǎn)物能釋放到細(xì)胞外外周血能測(cè)到,能釋放到細(xì)胞外外周血能測(cè)到,,不能釋放到細(xì)胞外外周血不能測(cè)到,,,外周血無(wú)游離HBV DNA檢測(cè)時(shí)先裂解HBV,,,HBV示意圖,HBV血清學(xué)標(biāo)志,HBsAg抗-HBs,HBsAg+，有傳

9、染性HBsAg+ 和HBeAg+，傳染性強(qiáng),HBsAg -，無(wú)傳染性，除隱匿性感染或變異外,抗-HBs+，>10 mIU/ml，有保護(hù)力,HBeAg抗-HBe,HBcAg,抗-HBc,,,,一對(duì),一對(duì),半對(duì),<6月：70－90％慢性化,1－5歲：50％,5－10歲：20－30％,>10歲：5－10％,慢性化取決于年齡,HBV感染后轉(zhuǎn)歸與年齡密切相關(guān),急性：感染后1－3月恢復(fù)慢性：持續(xù)感染>6月,免疫預(yù)防HB

10、V感染,被動(dòng)免疫:乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）有效成份－－抗-HBs 100－200 IU － －暴露后預(yù)防,肌肉注射立即作用維持時(shí)間短效果：抗-HBs>10 mIU/ml,隔3－4周重復(fù)？ 如不注射疫苗－－需重復(fù)一次,暴露后預(yù)防不僅用HBIG，必須同時(shí)使用疫苗,主動(dòng)免疫－－暴露前預(yù)防；暴露后預(yù)防乙型肝炎疫苗，0、1、6月共3針,肌肉注射－－與HBIG不同部位效果：第2針后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)，>10 m

11、IU/ml維持時(shí)間長(zhǎng)－－15－20年抗-HBs轉(zhuǎn)陰后有無(wú)保護(hù)？－－免疫記憶,暴露后預(yù)防不僅僅用疫苗，必須同時(shí)使用HBIG,有效成份－－HBsAg,誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗-HBs,免疫預(yù)防HBV感染,圍生期免疫預(yù)防,HBV陰性孕婦的新生兒=暴露前預(yù)防：,出生24 h內(nèi)肌注5ug或10ug疫苗，1月和6月重復(fù)。,普通兒童HBsAg攜帶率6－10%。,疫苗前,疫苗后,普通兒童HBsAg攜帶率<1%。,HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒預(yù)防,母親HB

12、sAg陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上，即為慢性HBV攜帶者。無(wú)論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，新生兒必定暴露于母親大量血液，也就暴露于HBV。如果母親HBeAg陽(yáng)性，血液中病毒量高，新生兒暴露的病毒量也大，更容易感染。無(wú)論母親HBeAg是陰性還是陽(yáng)性，只要HBsAg陽(yáng)性，新生兒出生后，已經(jīng)暴露于HBV，因此，其預(yù)防策略必須是暴露后預(yù)防措施。暴露后預(yù)防的具體措施是，務(wù)必在出生后24 h內(nèi)，最好在出生后12 h內(nèi)，肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG，有效

13、成份為抗-HBs)，劑量為100 IU或200 IU。同時(shí)，出生后24小時(shí)內(nèi)在不同部位肌肉接種10 μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20 μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞 (CHO)疫苗。,HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒預(yù)防,疫苗接種部位，新生兒通常為大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)，也可以在上肢三角肌肉內(nèi)。然后在1月齡和6月齡時(shí)分別接種同樣劑量的乙型肝炎疫苗；接種部位，通常為上肢三角肌肉內(nèi)。1月齡和6月齡接種疫苗時(shí)，無(wú)需再接種HBIG。簡(jiǎn)言之，對(duì)HBV攜帶母親的新生兒，

14、分娩后立即注射HBIG，同時(shí)在0、1、6月齡時(shí)接種乙型肝炎疫苗。,HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒預(yù)防,是否需要第二次注射HBIG？通常情況下，免疫球蛋白的半衰期為21－23天，注射一次HBIG后有效保護(hù)期至少為2個(gè)半衰期，即45天左右，而此時(shí)已經(jīng)接種第二針疫苗后2周，已經(jīng)產(chǎn)生了主動(dòng)免疫。因此，通常無(wú)需第二次注射HBIG。但如果采取母乳喂養(yǎng)或母親HBeAg陽(yáng)性，可以在3－4周齡時(shí)第二次注射HBIG。,HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒預(yù)防,HBV攜帶

15、母親的新生兒的疫苗劑量比普通新生兒高一倍。因?yàn)榉N種原因，疫苗廠家提供的或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提供的疫苗劑型只有普通劑型一種，即 5 μg重組酵母或10 μg CHO的乙型肝炎疫苗。因此，對(duì)母親HBV攜帶者的新生兒，接種時(shí)可以兩支5 μg重組酵母疫苗或兩支10 μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞疫苗合并使用，這樣可達(dá)到劑量要求，通常也不會(huì)產(chǎn)生副作用。,出生12 -24 h內(nèi)肌注HBIG 100－200 U；3－4周重復(fù)？,圍生期免疫預(yù)防,HBV攜帶孕婦的新生兒

16、=暴露后預(yù)防：,0－10％HBV感染。,出生24 h內(nèi)肌注10 ug或20 ug疫苗，1月和6月重復(fù)。,疫苗前,疫苗后,HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，40－50％ HBV感染。,HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，80－90％ HBV感染。,任何注射或造成皮膚粘膜損害前，務(wù)必清洗，以去除分娩過(guò)程中皮膚粘膜表面污染的HBV,圍生期預(yù)防,HBV攜帶孕婦的新生兒：,HBV－－主要經(jīng)破損的皮膚粘膜感染,推遲卡介苗接種，可能減少HBV的感染,Hu

17、YL, et al. Vaccine 2009;27(14):1987-1988.,可能的話，用戊二醛消毒(0.1-2%)或次氯酸鈉(0.05-0.5%)消毒皮膚75%酒精有效,母親HBsAg陰性但其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性,如果新生兒沒(méi)有注射HBIG：5－6周齡前，攜帶者不要與新生兒密切接觸。在接種第2針疫苗后2周，通常體內(nèi)就產(chǎn)生較高水平的抗-HBs，能預(yù)防HBV的感染。,與嬰兒密切接觸：除接種疫苗外，最好注射一支HBIG。,不與新生

18、兒密切接觸：0、1、6方案全程接種疫苗。,取決于攜帶者與新生兒接觸的密切程度,母親HBsAg陰性但父親或其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性新生兒預(yù)防,母親HBsAg陰性時(shí)，其新生兒分娩過(guò)程中沒(méi)有暴露于HBV，因此，預(yù)防HBV感染只需按0、1、6方案全程接種疫苗。但如果新生兒父親和其他成員（如爺爺、奶奶、外公、外婆等）為HBV攜帶者，而且他們需與嬰兒密切接觸，譬如照顧嬰兒，新生兒除接種疫苗外，最好注射一支HBIG。如果新生兒沒(méi)有注射HBIG，則在

19、5－6周齡前，HBV攜帶者成員不要與新生兒密切接觸。在接種第2針疫苗后2周，通常體內(nèi)就產(chǎn)生較高水平的抗-HBs，能預(yù)防HBV的感染。,如果抗-HBs陰性，通常也無(wú)感染性。,母親HBsAg和HBeAg均陰性但抗-HBc陽(yáng)性,如果同時(shí)抗-HBs陽(yáng)性，不管抗-HBe是否陽(yáng)性，除了罕見(jiàn)的隱匿性感染外，均無(wú)感染性。,新生兒按0、1、6月方案全程接種乙肝疫苗即可。,剖宮產(chǎn)不能減少母嬰感染的幾率,早產(chǎn)兒預(yù)防：,身體穩(wěn)定后接種疫苗，0、1、6、12方案

20、共4針,母親HBsAg+,立即注射HBIG，3-4周后再使用1次,剖宮產(chǎn)不能減少HBV母嬰傳播的幾率,曾有報(bào)道，認(rèn)為剖宮產(chǎn)能減少HBV母嬰傳播，但更多的研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)并不能減少HBV母嬰傳播的幾率。母嬰傳播的主要決定因素是分娩過(guò)程中新生兒暴露于HBV的量；暴露量越大，感染機(jī)會(huì)越多，而剖宮產(chǎn)并不能減少新生兒接觸母親血液的程度，因此，也不能減少HBV母嬰感染。,HBsAg陽(yáng)性母親母乳喂養(yǎng),如果新生兒分娩后注射了HBIG，同時(shí)接種了乙型

21、肝炎疫苗，母乳喂養(yǎng)一般不會(huì)感染，此時(shí)，新生兒3－4周齡時(shí)最好再注射一次HBIG。如果分娩后沒(méi)有注射HBIG，在6周齡前盡量避免母乳喂養(yǎng)，因?yàn)?周齡前新生兒體內(nèi)沒(méi)有抗-HBs，對(duì)HBV沒(méi)有免疫力。,HBsAg陽(yáng)性母親新生兒隨訪,7月齡必須隨訪,第一次，3月齡可隨訪，也可不隨訪,如果抗-HBs<10mIU/ml，重新接種疫苗3針,如果抗-HBs<100mIU/ml，加強(qiáng)接種疫苗1針,如果抗-HBs>100mIU/ml，無(wú)需

22、加強(qiáng)接種，每年隨訪一次，至10歲。,如果HBsAg陽(yáng)性，很可能已經(jīng)慢性感染,HBsAg陽(yáng)性母親母乳喂養(yǎng)問(wèn)題,新生兒注射了HBIG，同時(shí)接種了乙肝疫苗，母乳喂養(yǎng)一般不會(huì)感染；3－4周齡時(shí)最好再注射一次HBIG。,取決于新生兒體內(nèi)有無(wú)抗-HBs,新生兒沒(méi)有注射HBIG，在6周齡前盡量避免母乳喂養(yǎng)。因新生兒體內(nèi)沒(méi)有抗-HBs，對(duì)HBV沒(méi)有免疫力。,乳汁沒(méi)有必要檢查HBV DNA。,預(yù)防HBV圍生期感染的其他注意事項(xiàng),由于新生兒在分娩過(guò)程中大量

23、接觸母親的血液和其他體液，其皮膚表面可能存在HBV，而注射能將病毒直接帶入體內(nèi)，因此，剛出生的新生兒在進(jìn)行任何注射前，注射部位必須用水充分清洗，然后消毒，再進(jìn)行注射。此外，我國(guó)新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)接種卡介苗，部分新生兒接種后1－2周接種部位的皮膚發(fā)生硬結(jié)，繼而潰爛。如果母親為HBV攜帶者，則皮膚潰爛之處可能成為HBV進(jìn)入機(jī)體的途徑。因此，對(duì)HBV攜帶者母親的新生兒適當(dāng)推遲卡介苗接種(推遲至新生兒主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs，即與第二針乙型

24、肝炎疫苗同時(shí)接種)，理論上可減少HBV母嬰傳播。,HBV攜帶孕婦妊娠晚期使用HBIG能預(yù)防宮內(nèi)感染么？,HBsAg陽(yáng)性孕婦孕晚期使用HBIG不能降低HBV母嬰傳播,我國(guó)學(xué)者1995年首次提出HBsAg陽(yáng)性孕婦在孕晚期使用HBIG可預(yù)防宮內(nèi)感染，具體方案是：妊娠28周起每4周注射HBIG 200~400 U，分娩前再注射一次；新生兒出生后常規(guī)使用HBIG和乙型肝炎疫苗（簡(jiǎn)稱母嬰同時(shí)預(yù)防）,預(yù)防組或治療組或阻斷組：妊娠晚期使用HBIG

25、，每月200U，臨分娩前加一次，嬰兒使用疫苗+HBIG,常規(guī)預(yù)防組或?qū)φ战M：妊娠晚期不使用HBIG，嬰兒使用疫苗+HBIG,HBsAg陽(yáng)性孕婦孕晚期使用HBIG不能降低HBV母嬰傳播,有關(guān)的研究存在以下問(wèn)題：1．多數(shù)研究不是隨機(jī)分組，而是根據(jù)孕婦意愿或經(jīng)濟(jì)情況而分組，或者將既往孕婦作為對(duì)照組。2．宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不當(dāng)。3．與既往數(shù)據(jù)不一。(1) 國(guó)內(nèi)外大量研究證明，嬰兒常規(guī)預(yù)防對(duì)HBsAg陽(yáng)性但HBeAg陰性孕

26、婦的新生兒，保護(hù)率達(dá)95%以上；對(duì)HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性孕婦的新生兒，保護(hù)率約90%。而報(bào)道的母嬰同時(shí)預(yù)防保護(hù)率約85－95%，嬰兒常規(guī)預(yù)防保護(hù)率僅55－85%。(2) 大量研究證實(shí)，真正的宮內(nèi)HBV感染率僅5－10%，而國(guó)內(nèi)報(bào)道的宮內(nèi)感染率高達(dá)15－48%。,HBsAg陽(yáng)性孕婦孕晚期使用HBIG不能降低HBV母嬰傳播,4．某些報(bào)道結(jié)果的真實(shí)性有待證實(shí)。(1) 母嬰預(yù)防的首篇論文報(bào)道，從產(chǎn)前至分娩隨訪期間，孕婦HBsAg陰轉(zhuǎn)率

27、達(dá)30－34%，HBeAg陰轉(zhuǎn)率達(dá)31－45%，這與臨床實(shí)際明顯不符。(2) 有報(bào)道認(rèn)為每4周注射HBIG能降低母親體內(nèi)的HBV含量，從而降低母嬰感染的幾率。那么，每4周注射HBIG 200~400 U能降低體內(nèi)HBV量么？HBV攜帶者肝臟每天釋放1010-12病毒，血液中HBsAg含量是HBV的1000－100000培，注射HBIG后絕大部分僅與HBsAg結(jié)合，而不中和病毒。肝移植患者在原有能復(fù)制HBV的肝臟切除后，須在無(wú)肝期使用5

28、000－10000 IU HBIG，術(shù)后7天每天使用5000 IU （即使在有效抗病毒治療的前提下，在原有帶病毒的肝臟切除后，術(shù)后一周每天至少1000 IU HBIG，），此后隔天或每周一次，長(zhǎng)期使用，才能獲得有效保護(hù)。對(duì)HBV攜帶的大猩猩一次性靜脈輸注高達(dá)366200 IU的抗-HBs，病毒量?jī)H短期下降，7天后即回復(fù)至原有水平。因此，每4周僅200－400 IU 的HBIG不可能降低病毒量。,HBsAg陽(yáng)性孕婦孕晚期使用HBIG不能降

29、低HBV母嬰傳播,(3) 我國(guó)自2000年起就不再使用血源乙型肝炎疫苗，而有報(bào)道從2002年1月至2005年5月仍使用血源疫苗。綜上所述，孕婦孕晚期使用HBIG能預(yù)防宮內(nèi)HBV感染這一觀點(diǎn)缺乏科學(xué)根據(jù)，理論上也不支持，而我國(guó)也有研究證實(shí)孕晚期使用HBIG并不能降低HBV的母嬰感染。,HBV攜帶孕婦妊娠晚期注射HBIG,阻斷乙型肝炎病毒宮內(nèi)傳播的初步研究. 中華兒科雜志。1995; 33(2):93-95.,204例無(wú)癥狀HBsAg攜帶

30、孕婦,阻斷組： 103例(s+e+, 37)，產(chǎn)前3月，HBIG，200IU，1次/月；5.7％,對(duì)照組： 101例(s+e+, 32)， 0、2周HBIG，1、2、7月疫苗；14.7％,出生時(shí),,HBV攜帶孕婦妊娠晚期注射HBIG,孕婦隨訪：從產(chǎn)前至分娩時(shí)的隨訪阻斷組30例，HBsAg轉(zhuǎn)陰9例（30％）其中11例HBsAg+HBeAg+，分娩時(shí)HBeAg轉(zhuǎn)陰5例(45%)對(duì)照組41例，HBsAg轉(zhuǎn)陰14例(34%)其中13例

31、HBsAg+HBeAg+， 分娩時(shí)HBeAg轉(zhuǎn)陰4例(31%),阻斷乙型肝炎病毒宮內(nèi)傳播的初步研究. 中華兒科雜志。1995; 33(2):93-95.,中國(guó)婦幼保健 2008年第23卷,出生24 h研究組：HBsAg+ 3/58＝5.17%；對(duì)照組：HBsAg+ 9/50＝18%；1歲時(shí)研究組HBsAg+ 2/60＝3.33%；對(duì)照組HBsAg+ 21/50＝42.00%；,HBV攜帶孕婦妊娠晚期注射HBIG,抗-HBs+

32、 15/60＝25.00%抗-HBs+ 2/50＝4.00% 抗-HBs+ 55/60＝91.67% 抗-HBs+ 12/50＝24.00%,孕婦主動(dòng)與被動(dòng)聯(lián)合免疫預(yù)防乙型肝炎病毒宮內(nèi)感染的臨床研究。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 2000 年，第3 卷第1 期，3-5。,,,HBV攜帶孕婦妊娠晚期注射HBIG,乙肝免疫球蛋白預(yù)防HBV母嬰傳播的效果觀察。中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志 2008年第16卷第5期，75－76。,2005年1月～200

33、7年1月,預(yù)防組：感染率10.52% (10/95) ；其中，eAg+組為18.60% (8/43), eAg-組為3.44% (1/29)（P <0.05) 。對(duì)照組：感染率38.1% (8/21)；其中，eAg+ 組為63.64% (7/11) 。,HBV攜帶孕婦妊娠晚期注射HBIG,不同方法注射乙肝免疫球蛋白阻斷HB sAg、HBeAg雙陽(yáng)性孕婦母嬰傳播的研究。中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志 2007年第15卷第9期，62－6

34、3。,2002年1月至2005年5月：雙陽(yáng)性孕婦137例。,愿意接受在不同孕期注射HB IG者104例,隨機(jī)分設(shè)A、B、C 3組，不愿意或因經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法注射HB IG者33例,設(shè)為D組。 4組新生兒均于生后16h內(nèi)及出生后第2周各肌肉注射HB IG 200 IU,并于滿月起按1、2、7月齡分別于三角肌接種乙肝血源性疫苗30μg。所有新生兒均于0、1、4、7、12 月齡隨訪。,,HBV攜帶孕婦妊娠晚期注射HBIG,王建設(shè)　朱啟镕。乙肝免

35、疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播長(zhǎng)期隨訪研究。中國(guó)實(shí)用兒科雜志 2000 年，第15 卷第9 期，558-560。,,,,,1987-1994年，新生兒常規(guī)預(yù)防，孕婦沒(méi)有使用HBIG,HBIG+疫苗（11+6）/（104+157）x100％＝6.5％,單用疫苗（59+13）/（241+122）x100％＝19.8％,HBV攜帶孕婦妊娠晚期注射HBIG,阻斷乙型肝炎病毒宮內(nèi)傳播的初步研究. 中華兒科雜志 1995; 33(2)

36、:93-95.,1991.2－1994.2：204例無(wú)癥狀HBsAg攜帶孕婦,阻斷組： 103例(s+e+, 37)，產(chǎn)前3月，HBIG，200IU，1次/月；5.7％,對(duì)照組： 101例(s+e+, 32)， 0、2周HBIG，1、2、7月疫苗；14.7％,出生時(shí),,1990-1998,Wang J, Zhu Q, Zhang X. Effect of delivery mode on maternal-infant transmis

37、sion of hepatitis B virus by immunoprophylaxis. CMJ 2002; 115(10):1510-1512.,出生時(shí) HBIG 100 U + 1、2、7月時(shí)疫苗,常規(guī)預(yù)防，孕婦沒(méi)有使用HBIG,,,,1．隨機(jī)對(duì)照，根據(jù)孕婦的意愿決定分組；或用既往病例作對(duì)照。2．宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。 臍帶血、出生時(shí)新生兒外周血、出生后12個(gè)月外周血：HBsAg3．?dāng)?shù)據(jù)的不一致。

38、 國(guó)內(nèi)外大量研究證明，HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性孕婦的新生兒出生后注射HBIG (24小時(shí)內(nèi)和1個(gè)月各一次)和常規(guī)乙型肝炎疫苗，保護(hù)率95％左右；對(duì)HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性孕婦的新生兒，其保護(hù)率90％左右。 而目前有關(guān)孕婦妊娠后期注射HBIG的研究報(bào)道中，治療組的保護(hù)率大約為85％－95％，而對(duì)照組（出生后注射HBIG和常規(guī)接種乙型肝炎疫苗）保護(hù)率僅為55％－85％。,存在問(wèn)題,4．部分研究結(jié)果的可靠性存在疑問(wèn)從產(chǎn)

39、前至分娩時(shí)對(duì)孕婦隨訪：阻斷組30例，HBsAg轉(zhuǎn)陰9例(34%)；對(duì)照組41例，HBsAg轉(zhuǎn)陰14例(34%)（可信么？）如果是真的，則提示懷孕能促進(jìn)機(jī)體清除HBV。 還有數(shù)篇論文報(bào)道，孕婦使用HBIG后，體內(nèi)HBV明顯下降。200 U－400 U的抗-HBs中和HBV非常有限，況且絕大部分的抗-HBs是與單純HBsAg顆粒結(jié)合。,In vivo activity of a mixture of two human mo

40、noclonal antibodies (anti-HBs) in a chronic hepatitis B virus carrier chimpanzee. J Gen Virol 1999; 80(6):1529-35.,35 Y, F, 52 kg （35-40 Y，60Y）HBsAg+, 抗-HBs-HBeAg-，抗-HBe＋HBV DNA-（核酸雜交法）抗-HBs、干擾素、前S2抗原疫苗－無(wú)效近5年未特殊處

41、理,抗-HBs mAb: 9H9 364000 IU＋4-7B 2200 IU + PBS 50 ml，iv. 33min,大猩猩實(shí)驗(yàn),J Gen Virol 1999,從未檢測(cè)到游離的抗-HBs,抗-HBs mAb: 9H9 364000 IU4-7B 2200 IU + PBS 50 ml，iv. 33min,乙肝患者肝移植后HBV預(yù)防,HBV攜帶者肝臟每天釋放1010~12病毒血液HBsAg是HBV的1000~100000

42、倍HBIG絕大部分與HBsAg結(jié)合，故并不中和HBV,原有肝臟切除－－無(wú)主要復(fù)制場(chǎng)所無(wú)肝期10000 IU HBIG術(shù)后7天每天使用2000~5000 IU每周2次－－每周1次－－每月1次，仍需長(zhǎng)期使用,+ 抗病毒治療,1092例HBsAg母親新生兒常規(guī)預(yù)防：HBIG+疫苗,美國(guó)：,94例（8.6％）感染HBV,Nainan OV et al. In: Rizzetto M, Purcell RH, Gerin JL,Verm

43、e G, eds. Viral hepatitis and liver disease. Torino: Minerva Medica 1997:132–34.,常規(guī)預(yù)防(HBIG+疫苗)對(duì)攜帶母親的嬰兒的保護(hù)率,345 例 s+ e+ 母親新生兒，常規(guī)預(yù)防。,41例 (11.9%) HBV感染,670 例 s+ 母親新生兒，常規(guī)預(yù)防。,107 例 HBsAg陰性母親新生兒，常規(guī)預(yù)防。,新加坡,0感染,0感染,Vaccine 1995

44、,總41/1015感染 (4.0%),常規(guī)預(yù)防(HBIG+疫苗)對(duì)攜帶母親的嬰兒的保護(hù)率,Milne A, et al. Journal of Medical Virology 67:327–333 (2002),單用疫苗預(yù)防攜帶母親的新生兒HBV感染,常規(guī)預(yù)防(HBIG+疫苗)對(duì)攜帶母親的嬰兒的保護(hù)率--越南,12/（102+82）x100％＝6.5％,邊新玲，等。HBsAg+、HBeAg +母親新生兒，HBIG +10μg

45、重組乙肝疫苗，12 月齡保護(hù)率為96.9 % 。對(duì)照組不用HBIG, 按0 、1 、6 個(gè)月程序接種20μg/ ml 重組疫苗(CHO 細(xì)胞) ，12 月齡保護(hù)率為80.92 % 。,中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志,1994 ,8 (2) :101- 104.,趙惠云，等。HBsAg+、HBeAg +母親的新生兒疫苗+HBIG,第2 、3 針單用疫苗，阻斷率93.12 %對(duì)照組僅用10μg/ ml血源疫苗3 針，阻斷率57.3 %,中

46、華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志,1994 ,8 (4) :352 - 354.,常規(guī)預(yù)防(HBIG+疫苗)對(duì)攜帶母親的嬰兒的保護(hù)率,妊娠晚期肌注 HBIG預(yù)防HBV宮內(nèi)傳播?缺乏科學(xué)根據(jù),很可能無(wú)效,妊娠晚期注射HBIG X,如何提高對(duì)HBV攜帶孕婦新生兒的保護(hù)率,降低母親HBV載量√？,延遲BCG接種√,及時(shí)正確使用HBIG √,確保疫苗、HBIG質(zhì)量－－廠家和質(zhì)管機(jī)構(gòu),及時(shí)、全程使用乙肝疫苗 √,動(dòng)態(tài)抗-HBs檢測(cè)：>10 mIU