電外科原理和使用安全ppt課件

1、電外科原理及使用安全,,ERBE 德國總部—蒂賓根,,來自德國166年的承諾,ERBE歷史,Christian Heinrich Erbe,1847 - 1882,Helmut Erbe,1962 – 2002,Christian Otto Erbe,1907 - 1962,Christian Otto Erbe and,Reiner Thede since 2002,Christian Gottlieb Erbe,1882 - 190

2、7,電外科基本原理,電流通過生物組織產(chǎn)生三種作用：一、熱效應(yīng)二、電化學(xué)效應(yīng)三、法拉第效應(yīng),,電外科基本原理 — 不同形式的電流,直流電直流電（例如：電池產(chǎn)生的電流） 不適合在電外科中使用。因為，在使用這種電流得到熱效應(yīng)的同時也產(chǎn)生電化學(xué)效應(yīng)，這將導(dǎo)致在電極的附近因體液內(nèi)陰陽離子聚集導(dǎo)致離子灼傷。,,,電外科基本原理 — 不同形式的電流,交流電對神經(jīng)及肌肉的刺激作用受電流頻率影響：交流電的頻率必須足夠高以確保

3、在使用時不產(chǎn)生對神經(jīng)及肌肉的刺激電外科設(shè)備使用的交流電頻率必須大于300,000 Hz(HF),RF射頻就是射頻電流，它是一種高頻交流變化電磁波的簡稱。每秒變化小于1000次的交流電稱為低頻電流(10kHz)，而射頻就是這樣一種高頻電流。 --新浪科技,,危險,,電外科基本原理 — 不同形式的電流,高頻電作用原理:用高頻交流電對組織進(jìn)行切割和電凝：熱效應(yīng)沒有離子灼傷的發(fā)生！ 沒有對神經(jīng)及肌肉的刺激！,ERBE

4、高頻發(fā)生器: 大約. 350 kHz,,,,,,,,,,,,組織熱效應(yīng),15014013012011010090807060,504030,Above 150 °C (302 °F) 炭化Above 100 °C (212 °F) 電切—細(xì)胞液迅速汽化。60 – 100 °C (14

5、0 – 212 °F) 電凝—細(xì)胞液緩慢蒸發(fā)，收縮和凝固。,40 – 60 °C (104 - 140 °F)40 – 42 °C (104 – 108°F),不可逆的失活。高燒—可逆的蛋白質(zhì)變性。,Depending on the respectivetissue properties.,,提問環(huán)節(jié),電刀最基本的兩個功能是什么？,,電外科基本原理,熱效應(yīng)-電切瞬間

6、放電!高電流密度，溫度迅速上升超過100攝氏度迅速升高的細(xì)胞內(nèi)液體氣化壓力，導(dǎo)致細(xì)胞膜被撐裂無需機械力量的精準(zhǔn)切割切割的同時產(chǎn)生可調(diào)節(jié)的止血作用方便內(nèi)鏡下切割,,,,,電凝效果---止血,,熱效應(yīng)-電凝:止血 蛋白質(zhì)“凝固”相對緩慢氣化細(xì)胞內(nèi)外液體，使細(xì)胞收縮凝固，封閉血管壁止血無須單獨縫扎血管 組織失活腫瘤組織,,提問環(huán)節(jié),,電外科基本原理：單極技術(shù)原理,,電外科基本原理：雙極技術(shù)原理,,技術(shù),APC(Ar

7、gon Plasma Coagulation）———氬等離子體凝固,,,氬氣,氬等離子體,約4000伏,,,3mm,氬等離子凝固器的工作特點,,ERBE 電刀,,,VIO 300D 工作站，配置齊全，功能全面,,,內(nèi)鏡沖洗泵 EIP 2,,,,,,軟件升級,APC2,煙霧清除系統(tǒng)IES2,附件籃,吸引器,VIO臺車,可更換模塊,,ERBE電刀特色,輸出調(diào)節(jié)技術(shù)持續(xù)監(jiān)測并調(diào)節(jié)：電流、電壓、火花密度等參數(shù)輸出按照預(yù)置的范圍動態(tài)調(diào)節(jié)切

8、割質(zhì)量最大限度不依賴于：電極形狀切割速度組織類型,Power Peak System 功率峰值補償系統(tǒng),Cut Control 智能切割,,專利,,,,ERBE公司提供豐富模式供臨床使用選擇,PRECISE CUT,AUTO CUTAUTO CUT ARGON,HIGH CUTENDO CUT Q,DRY CUTENDO CUT I,BI. PRECI

9、SE CUT,BIPOLAR CUT ++,Monopolar,Bipolar,電切模式,,,,,ERBE公司提供豐富模式供臨床使用選擇,APC,BIPOLAR SOFT,BIPOLAR FORCED,BICLAMP,Bipolar,Modes with cut and coagulation characteristics –ideal for tissue exposure,SPRAY COAGCLASS

10、IC COAG,SOFT COAGSWIFT COAG,FORCED COAGTWIN COAG,電凝模式,,,中性電極介紹,,醫(yī)療器械不良事件,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心啟2002年至2011年11月共收到有關(guān)高頻電刀的可疑醫(yī)療器械不良事件報告316份，表現(xiàn)為患者傷害的有96份，占30.38%。主要有病人非手術(shù)區(qū)皮膚灼傷、電擊傷、手術(shù)野燃燒等。,——信息來自：醫(yī)療器械不良事件信息通報（

11、2012年第1期） 關(guān)注高頻電刀的使用風(fēng)險,,減少傷害的方法,強化風(fēng)險意識，加強安全使用培訓(xùn)，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作。定期對設(shè)備進(jìn)行檢測和維護(hù)保養(yǎng)盡量使用原廠附件，杜絕重復(fù)使用一次性使用的電刀負(fù)極板。,,中國醫(yī)療設(shè)備 , China Medical Devices, 2010年09期,,,,,負(fù)極板,方法1：使用安全可靠的負(fù)極板,,負(fù)極板分類,,負(fù)極板使用原則,一次性負(fù)極板,,方法1：使用安全可靠的負(fù)極板,NESSY Omega

12、 型中性電極—新一代的中性電極,,安全,- 作用原理,,（在最壞的電流流向的情況下）,電流分配,負(fù)極板貼敷方向問題,,（在最壞的電流流向的情況下）,電流分配,,,30%,70%,,,48%,52%,安全,,,IHF,IHF,,安全,等電位環(huán)的作用,,方法2：了解負(fù)極板包裝信息,,過期日開包后有效期適用人群,,方法3：針對嬰幼兒使用特殊負(fù)極板,核對最大功率建議設(shè)置，不要折疊或剪裁負(fù)極板使用帶有負(fù)極板貼敷監(jiān)測系統(tǒng)的負(fù)極板 (雙片式)

13、使用雙極,,方法4：搭配ERBE NESSY系統(tǒng),Neutral-Electrode- Safety- System 針對中性電極安全方面存在的問題，各廠家開發(fā)的一種安全的中性電極的檢測系統(tǒng)，它可以檢測與中性電極有關(guān)的各種電參數(shù)。 系統(tǒng)檢測：中性電極放置是否正確（測量電流平衡）中性電極是否與皮膚接觸良好（測量阻抗）中性電極的電流密度,,NESSY – 交互式的支持,,?,?,0 - 20 Ohm120 - 180 O

14、hm,20 - 120 Ohm,,電外科使用安全,,,,,電外科使用安全,,檢查連線狀況,-檢查電源線狀況,手術(shù)前,,附件的使用及選擇,使用原廠線材檢查連線完好性可重復(fù)使用電極的清洗一次性附件嚴(yán)格一次性使用,手術(shù)前,-檢查配件及連接,,確認(rèn)正確連接,,雙極接口,單極接口,,,,,腹腔鏡器械接口,,手術(shù)前,-檢查配件及連接,,取下飾品,,ESU制造商和臨床指導(dǎo)方針建議取下 所有穿孔或非穿孔的飾品 取下飾品有助于 :

15、 避免燒傷 避免意外事故 降低醫(yī)師的責(zé)任,臍環(huán)和陰部穿環(huán)可能會被接入電流回路，增加燒傷的風(fēng)險,舌釘會破壞內(nèi)鏡，在緊急情況下阻礙插管,,手術(shù)前,-檢查病人是否佩戴金屬飾品,,,,,建議,閱讀心臟起搏器的使用手冊，咨詢心臟病科,醫(yī)師，如有疑問聯(lián)系起搏器廠家。,最佳選擇使用雙極技術(shù)。,如果需要使用單極技術(shù)：,選擇低功率輸出。選擇低電壓輸出（效果設(shè)置）?？赡艿脑挷灰褂茫粒校没驀娚潆娔?。不要引到電流通過起搏器和電極。在合

16、適的位置貼敷負(fù)極板。遠(yuǎn)離起搏器貼敷負(fù)極板。在特別情況下需要權(quán)衡單極優(yōu)勢和可能存在的風(fēng)險。,手術(shù)前,-檢查病人是否安裝心臟起搏器,,病人擺放——漏電,病人需置于干燥表面病人應(yīng)置于電絕緣的位置病人不可與導(dǎo)電物體相接觸 例如： - 手術(shù)臺 (接地)- 金屬輸液架,手術(shù)前,-檢查病人擺放,,病人擺放,病人肢體部位盡量不要接觸注意導(dǎo)尿勿使用潮濕的被單,手術(shù)前,-檢查病人擺放,,術(shù)前準(zhǔn)備時一定特別注意： 含有酒精的消

17、毒劑可能在使用儀器時被電火花點燃。,,手術(shù)前,-檢查術(shù)前消毒液是否充分干燥,,負(fù)極板的使用,不得擅自改動負(fù)極板不得使用額外的潤滑膠,手術(shù)前,保證負(fù)極板區(qū)域的干燥一次性負(fù)極板嚴(yán)格一次性使用注意一次性負(fù)極板的有效期盡量使用原裝優(yōu)質(zhì)負(fù)極板連線,-檢查負(fù)極板的使用及貼敷,,必須保證中性電極與皮膚的接觸良好必要時可以清除皮膚上的毛發(fā)以保證中性電極與皮膚接觸良好,負(fù)極板的貼敷,手術(shù)前,-檢查負(fù)極板的使用及貼敷,,如果皮膚過于干燥，則ERB

18、E Nessy系統(tǒng)會提示負(fù)極板接觸不充分,一種合理的做法是：用氯化鈉溶液潤濕皮膚表面，再擦去水份,,手術(shù)前,-檢查負(fù)極板的使用及貼敷,,中性電極應(yīng)盡量放置在接近手術(shù)區(qū)域的部位，而且與手術(shù)部位同側(cè)的肢體上（大臂、或大腿）應(yīng)始終保證雙片式中性電極中軸線的位置對著手術(shù)區(qū)域。除了: NESSY Omega,正確部位,負(fù)極板的使用,手術(shù)前,-檢查負(fù)極板的使用及貼敷,,不適合放置中性電極的部位包括：骨或關(guān)節(jié)等不平坦的皮膚表面循環(huán)不好或金屬

19、埋藏物的表面皮下脂肪比較厚的地方。如：腹部或臀部。受傷或有傷疤皮膚,不正確部位,-檢查負(fù)極板的使用及貼敷,,手術(shù)前,,貼敷良好的負(fù)極板,使用ERBE NESSY Ω從此不再為負(fù)極板貼敷方向犯愁,,ERBE Nessy Ω,擁有等電位環(huán)的巨大優(yōu)勢,,,電外科使用安全,,使用時間,不間斷的激發(fā)高頻電流會使任一負(fù)極板變熱（發(fā)燙）理想的情況是1:3的工作狀態(tài)，即工作1秒，停止3秒。,手術(shù)中,激發(fā)電極,高電流密度,低電流密度,負(fù)極

20、板,-注意單次啟動時間,,普通外科手術(shù)用手套無法提供充分絕緣,應(yīng)使用具有絕緣保護(hù)的鑷子,避免使用噴射電凝,,手術(shù)中,-注意規(guī)范操作,,電極手柄不要直接接觸病人身體也不要放置在病人身上的消毒巾上。電極手柄始終應(yīng)放置在器械盤或?qū)Ｓ玫碾姌O套內(nèi)。,,·,手術(shù)中,-注意器械擺放,,清除手術(shù)區(qū)域煙霧,,手術(shù)中,-注意清除煙霧,,,,,大量不同的器械,帶抽煙刀筆夾式刀筆抽吸漏斗、軟管、過濾器,,,,,3,粗制過濾器活性炭過濾器

21、ＵＬＰＡ過濾器粗制過濾器,浸漬活性炭過濾器,過濾器可使用３５小時ULPA = Ultra Low Penetration Air超低穿透空氣過濾網(wǎng),針對ＮＨ（氨樹膠）和ＨＣＮ（氰化氫）,,研究表明：煙霧中含有對人體有害物質(zhì),手術(shù)中,,,,,,,歐美各國關(guān)于手術(shù)煙霧的排空有建議性指南和標(biāo)準(zhǔn)，歸納如下:,手術(shù)中,,判斷手術(shù)部位是否有氧氣聚集頭頸口腔胸腔腹腔氧濃度大于40%--燃燒風(fēng)險,,手術(shù)中,-注意氧氣聚集

22、,,,燃燒需要熱源，燃料和氧氣,有意識的病人 補充鼻插管 氧流量在3 L/M 或更低 吸氧面罩被認(rèn)為有更高的風(fēng)險,插管的病人 補充氧濃度應(yīng)減小為40%或更低,維持氧濃度在安全水平,避免在富氧環(huán)境下發(fā)生燃燒的預(yù)防措施：,,手術(shù)中,,隨時注意負(fù)極板報警音,,手術(shù)中,-注意電刀報警音,,關(guān)于心電監(jiān)護(hù),心電圖電極應(yīng)遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，至少距應(yīng)用電極15厘米,手術(shù)中,-注意心電監(jiān)護(hù),,電

23、刀本身、極板和附件的連線由于電流的磁效應(yīng)所產(chǎn)生的磁場 和一些高頻漏電流會對監(jiān)護(hù)儀和監(jiān)護(hù)電極產(chǎn)生干擾,下面是一些減少干擾的方法：離磁場源越遠(yuǎn)磁場強度越小，把電刀遠(yuǎn)離監(jiān)護(hù)儀以減弱干擾盡量保持極板連線和附件連線靠近并平行放置，使得兩根連線產(chǎn)生的向外輻射的磁場部分互相抵消(下圖),,手術(shù)中,-注意降低磁場干擾,,電流通路盡量遠(yuǎn)離監(jiān)護(hù)電極和縮小電流在人體通過的距離都可以減少高頻漏電流對監(jiān)護(hù)電極的干擾，手術(shù)室內(nèi)配備有接地柱的，應(yīng)將其和電刀

24、的等電位柱相連由于電源最大功率一定，每次電刀的啟動都會引起電源電壓瞬間下降，監(jiān)護(hù)儀對電源電壓的波動十分敏感，不宜讓電刀和監(jiān)護(hù)儀共用一個電源，分源供電,圖一,圖二,病床,病床,監(jiān)視器,監(jiān)視器,,手術(shù)中,,,電外科使用安全,手術(shù)配件的洗消,,,各種滅菌方法對比,,,,常見問題和解答,,Q1:電刀沒有輸出？,A01：配件問題：檢查儀器及附件連接，包括手柄、病人板、腳踏、雙極導(dǎo)線及鑷子等。,,,,,Q1:電刀沒有輸出？,A02：設(shè)置問題：檢查

25、儀器設(shè)置正確與否，包括功率、模式效果以及相應(yīng)的啟動方式。Case 1：單極TURP手術(shù)Case 2：柔和電凝,預(yù)先設(shè)置：自動電切，效果=4，功率=120W推薦設(shè)置（ERBE）：高能切割，效果=6，功率≥180W,,柔和電凝的電壓低（峰值僅190V），單位時間內(nèi)輸出的能量低因此需要一定的時間來達(dá)到一定的電凝深度和電凝效果,,Q1:電刀沒有輸出？,A03：檢查報警信號：目前智能設(shè)備均有報警系統(tǒng)，可根據(jù)顯示故障代碼甚至直接顯

26、示故障的描述進(jìn)行故障排除。,,,Q2：電刀輸出功率低？,A01：電極是否粘連組織A02：器械連接出問題,線纜股數(shù)減少,,Q2：電刀輸出功率低？,A03：儀器輸出插座是否有氧化現(xiàn)象，插頭鏈接過多，A04：儀器設(shè)置是否正確，如應(yīng)該設(shè)定 Fored Coag → 實際設(shè)定Soft Coag ---都是英文惹的禍,,Q2：電刀輸出功率

27、低？,A05：病人有異常導(dǎo)電通路：病人由于異常接地（如接觸手術(shù)床的金屬部位或金屬輸液架等），導(dǎo)致高頻泄漏而引起病人燒傷，同時醫(yī)生有可能感覺到儀器的輸出降低。在術(shù)前準(zhǔn)備時要注意避免異常導(dǎo)電通路的存在。,不合格的腹腔鏡器材，圖中“- - - - →”，異常通路,Q3：電刀使用效果欠佳/輸出不穩(wěn)定？,A01★：差之毫厘，失之千里：病情千差萬別 不同病例，不同年齡，不同性別，不同組織，不同脂肪含量，不同組織含水量，不同組織纖維化

28、程度等等。（理論上講，不同情況，采用不同電刀設(shè)置------但也大大增加了護(hù)理人員工作量）,男生體脂率約：17-23% 女生體脂率約：20-27%男生30歲以下：14~20% 男生30歲以上：17~23%女生30歲以下：17~24% 女生30歲以上：20~27%,Q3：電刀使用效果欠佳/輸出不穩(wěn)定？,A02★： 手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣差異：由于不同的設(shè)備，其內(nèi)部參數(shù)亦有所不同，因此在使用中模式、效果、功率設(shè)置的選擇以及在臨床上的效

29、果也有所區(qū)別的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師習(xí)慣摸索適合手術(shù)要求的臨床設(shè)置來滿足臨床需要。,輸出調(diào)節(jié)技術(shù)持續(xù)監(jiān)測并調(diào)節(jié)：電流、電壓、火花密度等參數(shù)輸出按照預(yù)置的范圍動態(tài)調(diào)節(jié)切割質(zhì)量最大限度不依賴于：電極形狀切割速度組織類型,PPS專有技術(shù),Q4：負(fù)極板傷害？,A01：嚴(yán)重?zé)齻ú课徊煌瑢?dǎo)致原因不同）A02：過敏 雖然不是很常見，但是文獻(xiàn)中時有報道，尤其是劣質(zhì)的導(dǎo)電膠（含乳膠）,,Q4：負(fù)極板傷害？,A03：褥

30、瘡：負(fù)極板與人體接觸過于緊密，導(dǎo)致血液循環(huán)不好產(chǎn)生組織壞死 A04：粘性太強，手術(shù)結(jié)束后，揭去負(fù)極板時對皮膚造成傷害,,Q5 ：負(fù)極板到底是長邊還是短邊對著電流？,不同品牌的負(fù)極板大小尺寸不一，有單片式，雙片式等等針對單片式負(fù)極板，長邊對著電流來的方向針對雙片式負(fù)極板，中軸線對準(zhǔn)電流來的方向（保持電流平衡）所有措施的核心原理：降低負(fù)極板電流密度理論計算表明負(fù)極板上的電流密度應(yīng)小于 20mA/cm2,,Q6：負(fù)極板

31、回路墊好用嗎？,國內(nèi)目前的負(fù)極板回路墊，其基本原理和單片式負(fù)極板相似，但是材質(zhì)不同，且可以重復(fù)使用,優(yōu)勢（貼負(fù)極板有困難人群）：嬰幼兒（特別是低體重）/大面積灼傷患者/特別消瘦患者劣勢：增加購置成本增加了洗消的成本由于本質(zhì)上是單片式負(fù)極板，無回路監(jiān)測對制作工藝要求和材質(zhì)要求較高，頻繁使用容易老化某些手術(shù)體位不適合，如坐位/結(jié)石位,目前各大電刀廠商仍推薦使用雙片負(fù)極板,,Q7：病人出現(xiàn)電擊現(xiàn)象 ？,病人是否存在異常接地現(xiàn)象：

32、對策：病人應(yīng)置于電絕緣的位置；病人不可與導(dǎo)電物體相接觸 例如： - 手術(shù)臺 (接地) - 金屬輸液架等配件問題：松脫的電線，虛接的接頭,,Q7：病人出現(xiàn)電擊現(xiàn)象 的進(jìn)一步分析,麻藥的使用不規(guī)范，未按照正確的使用方法進(jìn)行。（局麻的電刺激遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于全麻）對策：規(guī)范麻醉操作電流本身對神經(jīng)就有強烈的刺激作用，電流可以降低神經(jīng)刺激性疼痛的閾值 對策：正確理解病人的疼痛反應(yīng)

33、在電刀刀頭邊2~4mm都可能會造成損傷，同時電刀有強烈的脫水作用，會弱化麻藥對神經(jīng)末稍的作用 對策：改用低電壓模式，降低功率，降低效果病人對于手術(shù)的恐懼（心理作用） 對策：加強病人的心理疏導(dǎo),,Q8：病人帶有心臟起搏器能用電刀嗎？,病人裝有心臟起博器或起博器電極，高頻電流有可能破壞起博器或影響起博器功能。 (如有疑問請向有關(guān)專家請教)對策：帶有心臟起搏器的病人手術(shù)時不建議使用高頻電刀如必須使用應(yīng)優(yōu)先使用雙極模

34、式；如使用單極模式，手術(shù)區(qū)域應(yīng)盡量遠(yuǎn)離起搏器；起搏器避免在電流的通路中；采用較低的輸出模式（心臟專家在場）。,,Q8：初步認(rèn)識一下心臟起搏器有多靈敏,美敦力Sigma 300,電刀中，柔和電凝模式電壓最低：> 190V,,Q8：目前國內(nèi)對于心臟起搏器與電外科手術(shù)的看法,心臟起搏器的分類：固定頻率型（或非同步型）心室起搏心室同步型（VVT/VVI）心房同步型（AAT/AAI）心房同步心室起搏型(VAT)心房同步心室

35、按需型(VDD)房室順序心室按需型(DVI)房室全能型(DDD)。。。。。。。（不斷有新產(chǎn)品問世）,國內(nèi)目前對此看法不一，但從文獻(xiàn)報導(dǎo)看，最常用的做法是：V X X → V 0 0A X X → A 0 0D X X → D 0 0簡單的說把其全部改成固定頻率型,,Q9:病人體內(nèi)有金屬埋藏物怎么辦？,背景介紹：常見的金屬植入物材質(zhì)：不銹鋼，鈷合金，鈦合金等等常見的埋入物：拉力螺釘，接骨板，髓內(nèi)針，外固定支架，骨替代

36、物， 人工關(guān)節(jié)等等（骨科）,A01：推薦做法：負(fù)極板盡可能遠(yuǎn)離有金屬埋藏物的區(qū)域；有金屬埋藏物的區(qū)域避免處于高頻電流的通路上優(yōu)先使用單極減少頻繁啟動減少電刀持續(xù)啟動時間,,Q10:出現(xiàn)電醫(yī)生的現(xiàn)象?,A01：檢查手套是否破損或質(zhì)量缺陷；,乳膠手套是含水的！乳膠手套也會老化?。ù娣艜r間有限）美國專家研究發(fā)現(xiàn)，約15%~50%的外科手套存在小洞（Perforat

37、ion Rate）國內(nèi)統(tǒng)計的破損率約4%（《中國誤診學(xué)雜志》2009年29期，術(shù)中無菌乳膠手套破損情況的調(diào)查）顯微外科用的手套厚度 < 泌尿外科用手套,,Q10:出現(xiàn)電醫(yī)生的現(xiàn)象?,A03：在進(jìn)行鉗夾電凝時醫(yī)生的手不要處于電流的通路上（電極與鉗子的接觸部位要盡量靠近組織。,,Q11：電刀會導(dǎo)致切口脂肪液化嗎？,背景：有學(xué)者認(rèn)為，電刀的刀頭表面溫度過高，且有一定的熱損傷，會導(dǎo)致切口附近的脂肪液化，細(xì)胞液外滲等等，從而導(dǎo)致傷口感