gist病理診斷新進(jìn)展

1、胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷與新進(jìn)展,中南大學(xué)病理學(xué)系 湘雅醫(yī)院病理科,周建華 2016.11.05,,62歲,男,食道、胃底,,病理診斷?,,61歲,男性，直腸活檢3粒組織,,GIST的定義,GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，臨床可以表現(xiàn)為從良性到惡性，免疫組化檢測(cè)通常表達(dá)CD117，顯示卡哈爾細(xì)胞（Cajal cell）分化，大多數(shù)病例具有c-kit 或PDGFRA 活化突變,中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤病理診斷共識(shí)（2013年版

2、）解讀,,梭形細(xì)胞型（70%）,上皮樣細(xì)胞型（20%）,混合型（10%）,GIST的基本診斷,熟悉GIST的各種形態(tài),即便為同一病理組織學(xué)亞型的GIST，形態(tài) 也可有很大的差異 細(xì)胞密度 瘤細(xì)胞異型性 核分裂象 瘤細(xì)

3、胞排列方式 出血、壞死、囊性變、膠原化 少數(shù)病例可有多種形態(tài),關(guān)于GIST的免疫組化,必做項(xiàng)： CD117 DOG1 CD34 Ki67選做項(xiàng)： S-100，a-SMA，desmin，h-CALD，AE1/AE3，HMB45…… 理由：(1)鑒別診斷的需要 (2)其他方面的需要,新共識(shí)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合使用CD117和DOG

4、1,,注意事項(xiàng)一,少數(shù)非 GIST 腫瘤也可表達(dá) CD117 和（或）DOG1如直腸肛管惡性黑色素瘤、腹膜后平滑肌瘤、腹腔內(nèi)平滑肌瘤病、子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤、滑膜肉瘤和腹腔精原細(xì)胞瘤等,注意事項(xiàng)二,平滑肌腫瘤中可混雜多少不等、CD117 陽(yáng)性的卡哈爾細(xì)胞和（或）肥大細(xì)胞，可被誤診為 GIST,關(guān)于CD34,CD34 與 CD117 和 DOG1 配伍使用時(shí)在 GIST 的診斷和鑒別診斷中仍具有較高的價(jià)

5、值，但其陽(yáng)性率低于 CD117 和 DOG1需注意的是，包括平滑肌肉瘤和炎性纖維性息肉在內(nèi)的一些非 GIST 性腫瘤也可表達(dá) CD34,,SDH （琥珀酸脫氫酶B）SDH缺陷型腫瘤常為異時(shí)性發(fā)生（可長(zhǎng)達(dá)25年） SDH缺陷型GIST常呈惰性發(fā)展，即使發(fā)生轉(zhuǎn)移也可存活較長(zhǎng)時(shí)間，故需對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,SDH缺陷型腫瘤,,經(jīng)典性 GIST 表達(dá)SDHBSDHB缺陷型GIST 失表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞可作陽(yáng)性對(duì)照,SDH缺

6、陷型GIST,SDH缺陷型GIST,5%~7.5%，多發(fā)生于胃的遠(yuǎn)端部位Carney 三聯(lián)征（GIST、副神經(jīng)節(jié)瘤和肺軟骨瘤） Carney-Stratakis綜合征（家族性GIST和副節(jié)瘤）兒童和青年人，女性多見多結(jié)節(jié)性上皮樣，或混合型淋巴管瘤栓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,對(duì)酪氨酸酶（TKI）抑制劑（甲磺酸伊馬替尼和蘇尼替尼）效果較差，僅使用于病情進(jìn)展而不能采取手術(shù)切除者二、三線TKI及PDGFRα抑制劑 （如帕唑帕尼及瑞

7、格非尼） IGF1R抑制劑（Linsitinib及R1507） 熱休克蛋白抑制劑（如IPI-504） 免疫治療（聚乙二醇化干擾素a-2b）,SDHB缺陷型GIST,關(guān)于 GIST 的病理診斷思路,GIST的鑒別診斷,熟悉GIST的各種形態(tài)特征熟悉各種非GIST的形態(tài)特征 合理采用免疫組化和分子檢測(cè),GIST診斷思路和標(biāo)準(zhǔn),組織學(xué)形態(tài)符合CD117+, DOG1+分子檢測(cè)： NIH 中高危

8、 WHO 3b以上,,CD117和DOG1也可弱陽(yáng)性,常見于一部分上皮樣GIST中包括一些PDGFRA突變的病例,CD117和DOG1表達(dá)不一致,排除其他類型腫瘤加做分子檢測(cè),CD117和DOG1表達(dá)不一致的情形,1. CD117- DOG1+2. CD117+ DOG1- CD117+ DOG1-,,常為

9、上皮樣GIST常涉及PDGFRA基因突變（包括D842V）應(yīng)加做基因突變檢測(cè),CD117- DOG1+ GIST,KIT（CD117）- negative GIST,DOG1 90%PKC q 90%CD34 80% 不主張使用PDGFRA抗體,KIT（CD117）- negative GIST,,CD117＋ DOG1－,診斷GIST前要特別小心，應(yīng)排除其他類型的腫瘤（如肛管直腸惡黑和

10、腹腔精原細(xì)胞瘤等等） 診斷為GIST之前必須加做分子檢測(cè),,,,CD117- DOG1-,確實(shí)排除其他類型腫瘤（如平滑肌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤和纖維瘤病等）后需要進(jìn)行c-kit/PDGFRA基因檢測(cè)如果CD117-, DOG1-, KIT/PDGFRA也無(wú)突變 診斷野生型GIST前還需謹(jǐn)慎,鑒別診斷與病例分析病例1、2歲,回腸末端腸壁腫塊5.5X3X2CM大小,實(shí)性,與腸腔不相通.,,病

11、例2、21歲,男性，腸系膜腫塊14X10X6CM大小,實(shí)性,灰黃白，質(zhì)韌，包膜完整.,,,病例3、51歲,男性，小腸腸壁腫塊5X5X3CM大小,實(shí)性,灰褐，質(zhì)中，腫瘤侵犯漿膜、腸系膜。,,,病例4、61歲,男性，直腸活檢3粒組織。,,,,關(guān)于GIST的基因檢測(cè),應(yīng)該在符合資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分子檢測(cè) 指導(dǎo)臨床治療和預(yù)測(cè)分子靶向治療藥物 疑難病例的診斷和鑒別診斷,對(duì)病理診斷明確且評(píng)估為中-高?；騑HO 3

12、a（小腸）和3b以上的GIST，均應(yīng)加做分子檢測(cè)尚無(wú)條件開展分子檢測(cè)的單位，建議在病理報(bào)告的備注中注明到有條件的單位加做分子檢測(cè)，以進(jìn)一步明確病理診斷，并確定具體突變類型,GIST的分子檢測(cè),GIST的分子檢測(cè),（1）原發(fā)可切除GIST 手術(shù)后評(píng)估為中-高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，擬進(jìn)行分子靶向治療；（2）術(shù)前擬進(jìn)行分子靶向治療；（3）所有初次診斷的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GIST，擬進(jìn)行分子靶向治療；（4）繼發(fā)性耐藥需要重新檢測(cè)；（5）經(jīng)綜合性治療

13、后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的GIST需要重新檢測(cè)；（6）疑難病例或CD117和DOG1表達(dá)不一致者進(jìn)行分子檢測(cè)，以明確GIST 的診斷；（7）鑒別c-kit或PDGFRA基因突變以外的野生型GIST；（8）鑒別同時(shí)性和異時(shí)性多原發(fā)GIST,基因突變分析提示預(yù)后、指導(dǎo)治療,外顯子11突變（除DEL557/558）和野生型的預(yù)后優(yōu)于外顯子9突變?cè)诩谆撬嵋榴R替尼的治療中，外顯子11突變的患者療效高達(dá)93%，優(yōu)于外顯子9突變患者的療效（74% ）

14、外顯子9突變的患者，初始伊馬替尼治療應(yīng)給予較高劑量（800mg/日），在中國(guó)，考慮到患者的耐受性，推薦劑量為600mg/天PDGFRA D842V突變可能對(duì)伊馬替尼治療原發(fā)耐藥,,強(qiáng)烈推薦,（胃小彎）胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），腫瘤大小：15×10×8cm，核分裂象：>5/50HPF（平均7/50HPF）…….. 。 免疫組化：CD117+,DOG1+,CD34+，Ki67:30% 備注：如臨床