腹膜透析相關性腹膜炎

1、腹膜透析相關性腹膜炎,付綱,,ISPD 1989PERITONEAL DIALYSISRELATED 1993INFECTIONS 1996RECOMMENDATIONS 2000

2、 2005,1989,1993,1996,2005,,腹膜炎是腹膜透析的傳統(tǒng)和重要的并發(fā)癥 而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。但是由于對危險因素的認識和重視，新的管路連接技術的發(fā)展使腹膜炎的發(fā)生率大為下降。,腹膜炎的致病菌,革蘭氏陽性菌表皮葡萄球菌 腸球菌金黃色葡萄球菌,革蘭氏陰性菌 大腸桿菌 綠膿桿菌,培養(yǎng)陰性,真菌,,相同細菌在腹膜和其他部位感染，細菌在腹膜處

3、的耐藥性更強。,腹膜炎的相關危險因素,一，技術因素： 1，管路和連接系統(tǒng)； 2，CCPD的應用；（家庭腹膜透析機） 3，其它。（葡萄糖分解產(chǎn)物對腹膜防御功能的影響？）,,二，出口處/隧道感染：三，抗生素的使用； 抗生素的不合理使用可以出現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌和耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，而真菌性腹 膜炎大多數(shù)和長期使用抗生素有關。 四，鼻腔和皮膚攜帶的細菌；,,鼻腔或外口皮膚所攜帶的金黃色葡萄

4、球菌 與腹膜炎的發(fā)生之間具有一定的關聯(lián)。五，抑郁；六，其它；（高齡、糖尿病、高溫和潮濕、低白蛋白血癥、有貓和狗引起的巴斯德菌感染….. ）,腹膜炎的感染途徑,管腔內(nèi) 管周 腸道 血源性 上行性 內(nèi)臟器官感染,復發(fā)和再發(fā)的腹膜炎,一，概念： 復發(fā)：抗生素治療完成后四周內(nèi)的相同細菌 感染，或培養(yǎng)陰性的感染。 再發(fā)；抗生素治療完成后四周內(nèi)的不同細菌 感染。,,二，原因： 1

5、，細菌生物膜; 在硅膠管上形成，是多糖和蛋白混合的基質(zhì)。它具有結構異種性和生理學的獨特屏障，因而抗生素很難穿透進去。以綠膿和表葡等較多見。 2，抗生素治療不充分,生物膜,生物膜,PD相關的腹膜炎的預防,持續(xù)質(zhì)量促進(Continuous Quality Improvement)腹膜透析相關性感染感染的原因?qū)W分析感染的病原學分析,腹膜透析相關性感染的指標,發(fā)生率感染次數(shù)/透析時間 次/年透析時間/感

6、染次數(shù) 病人月或病人年單位時間內(nèi)無腹膜炎病人的比例,腹膜透析相關性感染的預防,SPD Guidline對于每一個腹膜透析方案都要采取所有可能的措施來預防感染的可能以確保病人的預后每一個腹膜透析方案都要監(jiān)測感染的發(fā)生率，至少需要每年一次對于任何一個腹膜透析中心其感染率不得高于每18個病人月1次 / 0.67病人年,腹膜透析相關性感染的預防,腹腔置管外口護理連接系統(tǒng)病人培訓預防性使用抗生素預防腸源性感染預防真菌

7、性感染,培訓與腹膜透析相關性感染,Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9,抗生素的預防性適用,ISPD Guideline侵入性操作往往會使腹膜透析病人發(fā)生腹膜炎口腔科操作阿莫西林 1g腸鏡操作氨芐青霉素 1g ＋丁胺卡那 0.2 (＋甲硝唑)空腹,PD相關的腹膜炎的預防,1，莫匹羅星（百多邦）的使用 可以大大降低出口處感染的發(fā)生，有效治療

8、出口處、鼻部、皮膚處的感染。但近來莫匹羅星耐藥的報道也逐漸增多。 lysostaphin(溶葡萄球菌酶），可以有效的根治鼻部的金葡菌和金葡菌的移生。在將來它可以用來替代莫匹羅星預防PD相關導管感染。,,接種是一個重要的預防病毒和細菌感染的手段。（staphVAX-二價的多糖和蛋白結合物）,,２，細菌生物膜的進一步研究。干擾細菌生物膜的形成（RIP-RNAⅢ抑制肽）破壞細菌生物膜３，更合理的導管固定，無菌無刺激

9、性的腹透液的使用，詳細的出口處感染的治療記錄。,,４，強調(diào)對病人的培訓和指導。５，減少抑郁的發(fā)生。６，抗生素的合理使用。 7，預防和積極治療便秘和腹瀉,,＊在出口處感染難以控制時：　１，可以考慮削除外cuff?！。?，對不健康的肉芽組織用液氮治療，安全，有效，不損傷導管。,腹膜炎的診斷,1 癥狀與體征：腹痛和/或發(fā)熱2 透出液混濁，透出液中白細胞增高>100/mm3 ，中性粒細胞>50%3 檢出病原

10、菌以上三條標準中符合兩條診斷可成立,,透出液混濁和/或腹痛和/或發(fā)熱,應留取透出液(留腹>4小時)送檢,白細胞計數(shù)分類,革蘭氏染色和細菌培養(yǎng),透出液中白細胞增高>100/mm3 中性粒細胞>50%,感染性腹膜炎,抗生素治療,腹膜炎的臨床表現(xiàn),腹膜炎的臨床表現(xiàn),ISPD Guideline腹膜透析本人一旦出現(xiàn)透出液混濁就應考慮診斷腹膜炎進一步需要透出液細胞計數(shù)和分類，以及病原體的培養(yǎng)予以確診,腹膜炎的臨床表現(xiàn),病

11、史操作錯誤/腹膜透析液和管路污染情況近期外口感染情況最后一次腹膜炎發(fā)生的情況便秘/腹瀉情況,體格檢查腹壁敏感/反跳痛外口和隧道的檢查,腹膜炎的臨床表現(xiàn),白細胞計數(shù)和分類透出液的白細胞計數(shù)大于100/mm3，特別是多核細胞占50%以上，腹膜炎的可能性極大,Gram染色多數(shù)情況下為陰性結果發(fā)現(xiàn)真菌感染,腹膜炎的臨床表現(xiàn),腹痛的鑒別診斷外科情況程度較輕－凝固酶陰性葡萄球菌程度較重－鏈球菌 Gram-桿菌 金黃色葡萄球菌

12、,腹膜炎的臨床表現(xiàn),透出液混濁的鑒別診斷病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎化學性腹膜炎透出液噬酸細胞增多,血腹惡性腫瘤乳糜腹水干腹的引流液,腹膜炎的臨床表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)透出液混濁應立即開始抗生素治療因居住地與醫(yī)院過遠而不能及時就診的情況腹透液的儲存（冰箱）通信聯(lián)系標本采樣技術和腹膜透析液中使用抗生素技術備用抗生素,標本處理技術,ISPD Guideline在所有的腹膜炎事件中培養(yǎng)陰性的情況不能超過

13、20%標準的培養(yǎng)技術是使用血培養(yǎng)瓶如將50ml透出液離心后取沉淀物進行培養(yǎng)可以進一步降低培養(yǎng)陰性的可能,抗生素的使用,一，初始經(jīng)驗性治療抗生素的選擇 經(jīng)驗性抗生素必須覆蓋Gram陽性和Gram陰性細菌應依據(jù)每個中心既往導致腹膜炎致病菌的藥物敏感性選擇經(jīng)驗性抗生素，即中心個體化 二，腹膜炎的后續(xù)治療,經(jīng)驗性抗生素選擇,G+頭孢唑啉萬古霉素－耐甲氧西林病原體G–氨基甙類 頭孢他定(復達欣) 頭孢吡肟(馬斯平) 硫

14、霉素類(泰能)喹諾酮類－中心個體化氨曲南－頭孢菌素過敏且不能使用氨基甙類,經(jīng)驗性抗生素選擇,頭胞唑啉1g/袋qd IP+頭孢他定 1g/袋 qdIP(當殘余尿<100ml時，可將頭胞唑啉用慶大霉素40mg/袋qd替換或用丁胺卡那0.2mg/kg/袋替換)萬古霉素:30mg/kg IP 每5-7天肝素0.2ml/袋抗生素在腹腔內(nèi)的保留時間至少應在6小時以上,腹膜炎的后續(xù)治療,1 據(jù)培養(yǎng)結果選用敏感抗生素 2 一般經(jīng)

15、初始經(jīng)驗性治療48小時內(nèi)患者的臨床癥狀 將出現(xiàn)極大地改善 3 48小時無改善時，需重新予以評估細胞計數(shù)及分類病原體培養(yǎng)：抗生素清除技術 4 難治性腹膜炎：采用合適的抗生素治療5天癥狀不改善，應拔出腹透管以保護腹膜。,臨床癥狀改善,革蘭氏陽性菌腹膜炎,培養(yǎng)陰性腹膜炎,金黃色葡萄球菌腹膜炎,無并發(fā)癥的單一革蘭氏陰性菌腹膜炎,假單胞菌/黃單胞桿菌腹膜炎,多種革蘭氏陰性菌混合感染腹膜炎,真菌性腹膜炎,14天,21天,21天,21

16、天,21天,14天,28天,臨床癥狀無改善,臨床癥狀仍無改善,拔管,繼續(xù)抗生素治療至少1周,拔管后臨床癥狀仍無改善,考慮是否存在腹腔內(nèi)膿腫,接受藥敏敏感抗生素治療,腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植,感染拔管后重插新管最適時機？,間隔一定時間,同一個手術過程,導管腹內(nèi)段生物膜形成引起的復發(fā)性腹膜炎(凝固酶陰性葡萄球菌),隧道同時受累(葡萄球菌屬),經(jīng)抗菌治療后透出液白細胞計數(shù)降至100/uL以下,腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植,感染拔管后重插新