羊水栓塞靳終

1、羊 水 栓 塞,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 靳家玉,病例1.,患者，CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù),胎兒娩出后血壓下降,麻醉醫(yī)師予升壓藥，手術(shù)很快結(jié)束，送回病房，在推車上呼吸和心跳驟停,復(fù)蘇、搶救后植物人狀態(tài),定為麻醉事故。本例病人發(fā)生在剖宮產(chǎn)胎兒娩出后,表現(xiàn)為血壓下降,實(shí)際上是羊水栓塞的過敏性休克階段，繼之肺動(dòng)脈高壓,呼吸循環(huán)衰竭,本例病人術(shù)中沒有監(jiān)測,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥。

2、 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對羊水栓塞認(rèn)識(shí)不足！,近60年發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)變化趨勢比較,孕產(chǎn)婦的死亡率,孕產(chǎn)婦的死亡率,北京市與日本孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)變化趨勢比較,我國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢,,,,北京市孕產(chǎn)婦死亡原因,,,1996年~2010年我國孕產(chǎn)婦死亡原因順位,產(chǎn)后出血: 第1位 羊水栓塞: 第2位 心臟?。?第3位 妊高癥： 第4位,美國1991~1999年孕產(chǎn)婦死亡原因順位,羊水栓塞

3、 20% 產(chǎn)后出血 17% 妊高癥 16% 感染 13%,一、羊水栓塞的概述,羊水栓塞的發(fā)病率（2012年最新數(shù)據(jù)）： 1.9/10萬(UK)~6.1/10萬(AUS)，孕周>20W是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一 發(fā)達(dá)國家，第1位 我國，

4、 第2位 孕產(chǎn)婦死亡率反映一個(gè)國家、一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化水平,羊水栓塞的發(fā)病率,（1）國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率：（基于人群的數(shù)據(jù)）,Knight，et al. BMC Pregnancy and Children. 2012.,,,羊水栓塞的發(fā)病率,（2）國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率（來自醫(yī)院的資料） 24.4/10萬 北京 59/10萬 廣東 10/10萬

5、 江蘇 20/10萬 河北,北京市1996~2010年期間羊水栓塞死亡67例,死亡發(fā)生時(shí)期： 胎兒娩出前 19例 23.2% 產(chǎn)后1~3小時(shí) 32例 39% 產(chǎn)后3~12小時(shí) 17例 20.7% 產(chǎn)后>12小時(shí) 5例 6.1%,二、定義,羊水栓塞（Amniotic fluid a

6、mbolism，AFE）指分娩過程中，羊水有形物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。 主要發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)，也可見于中期引產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。,病例2.,患者第一胎，41周，入院后予普貝生促宮頸成熟，產(chǎn)程進(jìn)行很快，宮口開全取出普貝生。 16:35 人工破水，羊水Ⅱ度 16:50 自然分娩 17:25 面色蒼白，出血200ml 17:30 出血，有

7、血凝塊 18:05 BP：70/40mmHg 18:45 出血不凝，纖維蛋白原1g 19:20 昏迷，BP：60/30mmHg，P：120次/分，氣管插管 19:30 呼吸、心跳停止，搶救無效死亡 尸解結(jié)果：羊水栓塞！,病例3.,患者先兆晚期流產(chǎn)入院，保胎治療，次日超聲：腦積水，羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)， 出現(xiàn)口麻、腫，診斷：過敏反應(yīng)，予地塞米松治療，后考慮羊水栓塞,搶救

8、無效死亡。 尸檢結(jié)果：羊水栓塞!,三、病因,可能與下列因素有關(guān)： 羊膜腔內(nèi)壓力過高； 血竇開放； 胎膜破裂；,羊膜腔內(nèi)壓力過高,臨產(chǎn)后，特別是第二產(chǎn)程子宮收縮，羊膜腔內(nèi)壓力升高，達(dá)100~175mmHg，明顯超過靜脈壓，羊水可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血液循環(huán)。,血竇開放,分娩過程中各種原因引起宮頸裂傷可使羊水通過損傷的血管和胎盤血竇進(jìn)入母體血液循環(huán)。 前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)或鉗刮術(shù)時(shí)羊

9、水可以從胎盤附著處血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。,胎膜破裂,胎膜破裂后，羊水可以從蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進(jìn)入母體循環(huán)中，剖宮產(chǎn)或羊膜腔穿刺時(shí)，羊水可以從手術(shù)切口或穿刺部位進(jìn)入母體血循環(huán)。,高危因素,國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道： 宮縮過強(qiáng)：北京市病例中86%有引產(chǎn)或產(chǎn)后過量 使用催產(chǎn)素或前列腺素制劑的病史 胎膜早破、人工破膜 高齡初產(chǎn)、多胎初產(chǎn) 過期妊娠、巨大兒 死胎 前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等,高危因素,妊娠

10、因素： 多胎妊娠 妊高癥 胎盤前置 胎盤早剝 非縱產(chǎn)式 絨毛膜羊膜炎羊水過多,高危因素,,,母體因素：年齡≥35是獨(dú)立的高危因素 RR：2.4~4.8,Knight，et al. BMC Pregnancy and Children. 2012.,高危因素,引產(chǎn)是高危因素 其中PG陰道用藥風(fēng)險(xiǎn)最高！ RR：3.4,四、病理生理,過敏性休克肺動(dòng)脈高壓 DIC 急性腎功能衰竭,羊水進(jìn)入母體途徑,宮頸

11、內(nèi)膜靜脈 胎盤附著處或附近血竇 胎膜周圍血管，蛻膜血管通道 病理性開放的子宮血竇 羊水栓塞的病例中，60%有剖宮產(chǎn)史！,過敏性休克,羊水有形成分→Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)近來，認(rèn)為正常羊水進(jìn)入母血循環(huán)可能無害，而羊水入血后引起血管活性物質(zhì)（白三烯、前列腺素、血栓素等）才是重要因素。故有學(xué)者主張稱為“妊娠過敏樣綜合征” （Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）,肺動(dòng)脈高壓,血管機(jī)械性梗阻→肺動(dòng)脈

12、高壓 有形物質(zhì)刺激肺組織釋放血管活性物質(zhì) （PGF2a、5-羥色胺、白三烯等）→反射性 肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈高壓→急性右心擴(kuò)張和衰竭→左心衰竭→休克→呼吸、心跳驟停,DIC,羊水中多量促凝物質(zhì)→激活外源性凝血系統(tǒng)→血管內(nèi)形成大量微血栓→DIC羊水中纖溶激活酶→激活纖溶系統(tǒng)；大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活→產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶狀態(tài)→全身出血，血不凝。,29,急性腎功能衰竭,休克 DIC

13、 腎臟微血管栓塞、缺血 → 急性腎小 管壞死 → 少尿或無尿,五、臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀 心肺功能衰竭 凝血功能障礙 急性腎功能衰竭 胎兒宮內(nèi)缺氧,前驅(qū)癥狀,幾乎100%病人存在 主要表現(xiàn)為： 發(fā)冷 寒戰(zhàn)煩躁不安 胸悶 氣急,心肺功能衰竭,產(chǎn)程中，破膜后出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、 紫紺、血壓下降、昏迷、抽搐，雙肺濕羅音； 也可尖叫一聲，血壓下降或消失，幾分鐘內(nèi)

14、 死亡； 多發(fā)生在第一產(chǎn)程末，也可發(fā)生在第二、三 產(chǎn)程；,DIC出血,產(chǎn)后出血： 開始高凝，抽血時(shí)血液迅速凝固，后期血不凝， 切口滲血 血尿 全身皮膚粘膜出血 齒齦出血 嘔血或便血,病例4.,產(chǎn)婦，婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，孕2產(chǎn)1，足月有宮縮入院。為了加速分娩，行人工破膜+催產(chǎn)素引產(chǎn)，急產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，血不凝，診斷為宮縮乏力性出血，搶救無效，呼吸、心跳驟停，死亡。 尸

15、解：羊水栓塞,休克,特點(diǎn)是：過敏性休克! 休克與出血不成比例，血壓下降，甚至為0。,病例5.,產(chǎn)婦，醫(yī)務(wù)工作者夫人，足月分娩后，發(fā)冷，當(dāng)想起測血壓時(shí)為60/40mmHg，再次測為0，搶救無效死亡， 尸解：羊水栓塞,急性腎功能衰竭,少尿，無尿， BUN上升，尿酸、肌酐上升,胎兒窘迫,胎心異常：過快或過慢 胎心監(jiān)護(hù)：晚期減速 羊水重度污染,前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽

16、搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)可以以猝死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂也可發(fā)生自中期妊娠,臨床特點(diǎn),六、診斷,羊水栓塞的診斷主要依靠 臨床表現(xiàn) 排除其他病因 輔助檢查,羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：其他原因不能解釋的：急性孕產(chǎn)婦衰竭伴以下一種或幾種情況者：急性胎兒窘迫心跳驟停心律失常凝血功能障礙低血壓出血前驅(qū)癥狀：乏力、麻木、煩躁、針 刺感抽

17、搐憋氣待排除情況：產(chǎn)后出血無證據(jù)表明是由于早期凝血功能障礙引起或無心肺功能障礙的證據(jù)或：尸解肺內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛,國外有學(xué)者提出：在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)原因不明的嚴(yán)重宮縮乏力，對縮宮素?zé)o反應(yīng) 以上三點(diǎn)應(yīng)視為羊水栓塞的早期表現(xiàn)！,,臨床表現(xiàn)：病史 輔助檢查 血涂片找羊水有形物質(zhì)： 方法：取下腔/上腔靜脈血5ml或心血（緊急搶救心內(nèi)注射時(shí)），

18、離心、沉 淀分成三層，取上層涂片、染色、鏡檢，見鱗狀上皮、毳毛、粘液、脂肪球等 外周血涂片找羊水成分 供參考！ 尸體解剖： 右心室肥大、肺水腫、肺泡出血、肺內(nèi)＜1mm微動(dòng)脈和毛細(xì)血管有胎兒有形成分 子宮切除標(biāo)本; 宮旁靜脈叢及子宮下段周圍特別在切口周圍靜脈叢中有羊水物質(zhì),尸解肺臟毛細(xì)血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細(xì)胞,七、處理,關(guān)鍵：“三早”

19、 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療,,改善低氧血癥抗過敏解除肺動(dòng)脈高壓抗休克防治DIC預(yù)防腎衰預(yù)防感染產(chǎn)科處理,改善低氧血癥,保持呼吸道通暢,立即氣管插管器械通氣,抗過敏,地塞米松20~40mg靜脈推注; 應(yīng)抓緊時(shí)間!! 腎上腺素0.5~1mg小壺或靜脈; 視情況而定!,解除肺動(dòng)脈高壓,罌粟堿: 30~90mg靜脈推注,使冠狀A(yù)和肺

20、血管擴(kuò)張;654-2: 10~20mg推注或靜點(diǎn),30~60分鐘重復(fù)1次,解除痙攣,改善微循環(huán);氨茶堿: 250mg緩慢推注,擴(kuò)張冠狀A(yù)及氣管平滑肌;酚妥拉明: 10~20mg加入100~200ml生理鹽水中,解除肺A痙攣,降低肺A高壓;,抗休克,容量治療:成分輸血:濃縮紅細(xì)胞供Hb維持在7~8g以上,膠體液晶體液新鮮冰凍血漿---補(bǔ)充凝血因子輸血小板: Plt<5萬升壓藥:首選多巴胺20~40mg溶

21、于生理鹽水中注意糾正酸中毒:依據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵蠦E值和HCO3-計(jì)算使用5% NaHCO3防治心衰:西地蘭 0.2~0.4mg靜脈注射注意電解質(zhì)平衡:,防治DIC,早期高凝狀態(tài)肝素25~50mg加入100ml生理鹽水中靜點(diǎn)，1小時(shí)滴完 發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳！繼發(fā)纖溶期：纖維蛋白原4~6g，及時(shí)、足量！抗纖溶藥物：6-氨基己酸、止血芳酸補(bǔ)充凝血因子：新鮮血漿,預(yù)防腎衰,利尿治療： 速尿：20~40m

22、g入壺 注意出入量平衡！,預(yù)防感染,選用廣譜抗生素 盡量使用對腎功能無損害的藥物?。?產(chǎn)科處理,陰道手術(shù)助產(chǎn) 產(chǎn)鉗 胎頭吸引 剖宮產(chǎn),羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施,DROP-CHHEBS D-多巴胺 C-西地蘭， R-酚妥拉明 H-激素 O-氧 HE-肝素， P-罌粟堿 B-輸血，

23、 S-碳酸氫鈉,關(guān)于子宮切除問題（1）,決定子宮切除前，可以討論考慮以下關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈栓塞、B-Lynch、球囊壓迫等問題。 一般由于病情危重，難以實(shí)施子宮切除指征，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)達(dá)到兩條保守治療無效，已“彈盡糧絕”病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過子宮切除解決,關(guān)于子宮切除問題（2）,子宮次全切除還是子宮切除？ —可行全子宮切除

24、術(shù)子宮切除術(shù)后腹腔內(nèi)又有出血：不要急于開腹“二進(jìn)宮”，可在B超引導(dǎo)下穿刺；主要是全身治療，治療DIC,八、目前搶救存在的問題,指揮不得力一些高年醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，不到臨床一線所以做出錯(cuò)誤決定過多依靠內(nèi)科與家屬溝通不夠，所以家屬不知道醫(yī)務(wù)人員困難與ICU的關(guān)系、責(zé)任不明確,九、預(yù)防,合理使用催產(chǎn)素宮縮劑非常重要，要有指征，記錄，家屬簽字人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)—縮宮素抑制劑嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)對有誘發(fā)