病毒性心肌

1、病毒性心肌炎診斷及治療,中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院趙彥芬 教授,前言,病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)確定已30余年,為臨床常見病,多發(fā)病。心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病毒、螺旋體原蟲等感染所致，后者包括理化因素或藥物所致的心肌炎等。成人VMC目前國內(nèi)外無統(tǒng)一的診斷標準及治療措施,臨床表現(xiàn)多樣化,

2、無特異性癥狀體征,病毒難以找到,確診困難,近年來發(fā)病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演變成擴張性心肌病。,國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及趨勢,1956年荷蘭學者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎,1957年Lyon在愛爾蘭報告,人柯薩奇病毒感染的心臟炎(1)。以后芬蘭報道柯薩奇B5病毒流行, 亞洲從1974年開始報道(2)。1978年我國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出苛薩奇B5病毒。1982年建立了苛薩奇B2病毒感染新生大鼠搏動心肌細胞

3、模型。1984年日本對全國26個醫(yī)療單位調(diào)查的資料,發(fā)病的年齡平均30-39歲,男性占優(yōu)勢,男:女=1.6:1,經(jīng)治療完全恢復的43%,有后遺癥的40%,復發(fā)30%,死亡的13%(4),國外學者報道成人VMC可心包炎心肌炎同時發(fā)生,也可單純的心包炎或單純的心肌炎,發(fā)病年齡平均28歲,男:女=2:1。我國成人流行病學資料缺少,近年對兒童VMC診斷及治療有新的進展。,引起病毒性心肌炎的常見病毒（1）,很多能引起周身感染的病毒都可引起病毒性心

4、肌炎,不同型別病毒親心臟性不同,而受感染者的易感性也不相同,因而導致心肌炎的機率和輕重亦有異。已知目前能引起心肌炎的病毒有30余種。最常見的病毒有柯薩奇B組2-5型和A組9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒,還有流感病毒、腦、心肌炎病毒、風疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。國內(nèi)

5、報道柯薩奇B感染的人中占33-40%,小兒更為明顯,占43.6%,其次是腺病毒占21.2%,再為Echo病毒占10.9%。,引起病毒性心肌炎的常見病毒（2）,患者感染病毒后,不是100%均發(fā)病,如遇合適的條件因子,則心肌炎易發(fā)病。主要的條件因子有:細菌感染、發(fā)熱、劇烈運動或過度勞累、精神創(chuàng)傷、缺氧、受冷、過熱、長期受放射線、輻射、營養(yǎng)不良、分娩或外科手術等均可激發(fā)病毒性心肌炎。,發(fā)病機制---病毒直接作用,楊英珍等對病毒感染后心肌細胞進

6、行同位素示蹤發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)心肌細胞鈣離子內(nèi)流通透性增高，提示病毒感染可以直接導致心肌細胞損傷。近年來應用原位雜交等分子生物學技術手段發(fā)現(xiàn)，心肌炎患者或?qū)嶒瀯游镄募〗M織中可以檢測到病毒核算。Kandoly等證明柯薩奇B組病毒B3(B3)核酸(RNA)定位于心肌細胞內(nèi),受累的心肌呈多灶性及隨機性分布,可見受感染的心肌向未受感染的心肌擴展。心肌細胞感染后1-2天,心肌酶增加并提示心肌受損。病毒核酸存在與否和受感染細胞的量與心肌炎的病程有一定的關系

7、。鏡下可見細胞壞死的征象,心肌中可分離出病毒。,發(fā)病機制---細胞介導免疫機制,國內(nèi)外動物試驗證實,小鼠病毒感染七天后,小鼠脾臟產(chǎn)生溶細胞性T淋巴細胞,溶細胞毒性明顯增加,用抗小鼠T淋巴細胞表面抗原的單克隆抗體加補體處理免疫脾細胞能使這種細胞消失,而用抗小鼠IgG處理免疫脾細胞則不引起溶細胞毒性的消失,表明這種溶細胞毒性主要由脾臟產(chǎn)生溶細胞性T淋巴細胞所介導,很快溶解和殺傷心肌細胞,提示為T細胞介導的免疫作用。急性心肌炎后5-14天，外

8、周血與脾臟總T細胞及亞群均下降，心肌組織中則升高，輔助性T細胞升高速度大于抑制性T細胞。慢性期則以自身免疫反應,抑制T淋巴細胞功能減退和自然殺傷細胞功能不足為主。,發(fā)病機制---脂質(zhì)過氧化物學說,心肌炎患者血細胞超氧化物歧化酶降低,血漿脂質(zhì)過氧化物增多。80年代國內(nèi)動物實驗證明,小鼠感染柯薩奇病毒后細胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯增高,硒元素缺乏，細胞凋亡可能參與病毒性心肌炎發(fā)生與發(fā)展。靜脈推維生素C,3-4小時后明顯降低。,病毒性心肌炎臨床癥

9、狀及體征,病毒性心肌炎癥狀輕重不一，輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病,重者發(fā)生心臟擴大、心力衰竭、猝死、心動過速、房室傳導阻滯及心包炎。成人病毒性心肌炎多較新生兒及兒童輕，急性期死亡率低，大部分患者預后良好。爆發(fā)型與重型患者，少數(shù)可于急性期后轉(zhuǎn)為持續(xù)。病毒性心肌炎臨床譜包括局灶性或彌漫性,病情輕重和感染病毒的量及個體差異有關,感染后臨床表現(xiàn)和預后不盡相同?，F(xiàn)根據(jù)我院收治患者結(jié)合文獻淺談臨床表現(xiàn)的幾種類型。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征---輕

10、型或一過性心肌受累型,此型患者常有上呼吸道感染,因發(fā)燒就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)或1-3周因胸悶、胸痛、乏力就診,心電圖有心動過速,ST-T改變伴各種早搏,或不同程度的房室傳導阻滯,呈一過性或幾天恢復正常。心尖部第一心音減弱,無心臟擴大,心衰或阿斯綜合征,超聲心動圖、X線胸片均正常。經(jīng)臥床休息及適當治療1-3個月后可完全恢復,不留后遺癥。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征---亞臨床型,感染后一般無自覺癥狀,體檢作心電圖發(fā)現(xiàn)輕度ST-T改變或伴心律不齊,房

11、性或室性期前收縮,1-2個月這些改變自行好轉(zhuǎn)。一旦患者再次感冒時以上癥狀又可出現(xiàn)。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征---猝死型,此型少見，但在兒童、青年猝死病例占重要地位。1993年10月在沈陽某醫(yī)院發(fā)生的15名新生兒死亡,為可薩奇病毒感染所致。有的青年患者全身感染的癥狀不明顯,常在活動或正常活動時突然發(fā)生猝死,猝死后尸檢證實為急性病毒性心肌炎。死亡推測可能與嚴重的房室傳導阻滯或竇房結(jié)停跳或心肌大面積壞死、心腔急性擴張、血壓下降、心肌缺血

12、、心室纖顫所致。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征---隱匿進行型,此型在病毒感染后心肌炎的表現(xiàn)常為一過性或時間很短,以后無心肌炎的癥狀和體征,未經(jīng)治療,數(shù)年后出現(xiàn)心臟擴大,心力衰竭,表現(xiàn)為擴張性心肌病,近年來由于心內(nèi)膜活檢的發(fā)展及同位素標記心肌顯像,有1/3的擴張性心肌病患者是病毒性心肌炎發(fā)展而來的,這和前面講的病毒感染后細胞介導,心肌免疫性損傷有關。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征---心臟擴大、心力衰竭型,有明確的病毒感染史,多數(shù)患者有

13、發(fā)燒、乏力、惡心嘔吐、呼吸困難,嚴重者可有肺間質(zhì)水腫、竇性心動過速、奔馬律或室性心動過速,約半數(shù)以上患者未堅持治療,時輕時重,遷延不愈,經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后,病情進行性加重,心臟擴大,心力衰竭或死亡,也稱"擴張性心肌病臨床綜合征"如果出現(xiàn)全身感染的癥狀,臨床主要表現(xiàn)為ARDS,病情危重,可出現(xiàn)紫紺、低氧血癥,需人工輔助呼吸,搶救不及時可死亡。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征---房室傳導阻滯型,病毒感染后1-2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、

14、氣短，突然暈厥或暈倒。心率增快或減慢，心律不齊或出現(xiàn)房性、室性奔馬律。心電圖ST-T改變、T波倒置,房性或室性心動過速。病程中竇性起博正常,但可見房室傳導阻滯最長達1.5-2秒,用阿托品、654-2、異丙腎腺素等治療可有好轉(zhuǎn),但有時不能控制,并可發(fā)生阿-斯綜合征。對此種患者可安裝臨時起搏器，一般在3-4周可恢復或余有Ⅰ度房室傳導阻滯或完全性束枝傳導阻滯(見病例2)。,診斷標準---主要參考條件,1.發(fā)病同時或病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟

15、功能異常表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為心動過速、低血壓、易出汗、疲乏無力,胸痛常為心包或胸膜炎癥所致。心尖部S1低純或S4 ,奔馬律、心包摩檫音、心包少量積液、心臟擴大或/和心力衰竭或阿斯綜合征等。 2.上呼吸道感染或感冒后1-3周內(nèi)心電圖上顯示各種心律失常，同時伴有2個以上導聯(lián)ST段呈水平或斜型下降>0.05mv，或多個導聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波。 3. 心肌損傷的參考指標：病程中血清心肌肌鈣蛋白I 或肌鈣蛋白T(強調(diào)定性測定)

16、或CK－MB增高。,診斷標準---主要參考條件,4.病毒學診斷依據(jù)： 外周血病原學檢查在我國逐漸推廣，單份血清滴度大于1：640或雙份血清同型病毒中和抗體升高4倍以上是最常用陽性標準。80年代用ELISA方法測定病毒特異性IgM抗體更為簡便快速，但特異性不強。90年代應用PCR方法檢測病毒核酸較為敏感。最近采用病毒VP1合成肽代替完整病毒抗原測定病毒IgM。病毒特異性IgM以≥1:320者為陽性。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者

17、更支持有近期病毒感染。,診斷標準---主要參考條件,5.組織學診斷 心內(nèi)膜活檢(EMB)組織學診斷說法不一。1984年世界Dallas會議制定了心肌炎組織學診斷標準為心肌炎性細胞侵潤同時伴有壞死和/或附近心肌細胞變性;光鏡檢查僅有少量炎性細胞侵潤而無心肌損害定為邊緣性心肌炎。EMB在心肌炎診斷中敏感性較低。而Obrador等報道,右室MEB敏感度僅17%,Jain等發(fā)現(xiàn)右室活檢陽性率比左室低。,診斷標準---次要參考條件,1.超

18、聲心動圖檢查: Mirlzek等報道有67%的超聲心動圖檢查異常,心肌收縮力減弱或局灶性或節(jié)段性運動減低或LVEF減低,或有少量心包積液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收。心臟擴大如數(shù)周或一年以上心臟持續(xù)擴大,可轉(zhuǎn)為慢性或擴張性心肌病。 2.X線胸片:病情嚴重者在急性期可有肺淤血, 心臟擴大,LV擴大或LV、RV均擴大,心胸比增大,經(jīng)治療一般3-7天恢復正常。 3.血液動力學檢查: 危重者PCWP↑(輕),CO↓

19、LVDE壓升高,RAP及PAP可輕度增加,見于左心功能不全者。,診斷標準---次要參考條件,4.影像學在病毒性心肌炎的診斷: (1)同位素心肌掃描:目前同位素用于心肌炎的診斷有、锝及單克隆抗肌凝蛋白抗體心肌顯像。對心肌炎的診斷有較高的敏感性,無創(chuàng)性,可反復檢查并幫助估測預后67鎵心肌掃描持續(xù)陽性者,有人報道5年內(nèi)死亡。放射性核素標記的抗肌凝蛋白單克隆抗體(monoclonol antimyosin antibody,mAM)能

20、特異地和心肌肌凝蛋白結(jié)合,濃集于壞死的心肌細胞處。目前非創(chuàng)傷性檢查還不能同時探查出急性浸潤和壞死。但核素標記的白細胞可以診斷炎癥,99mTc或111In標記的抗肌凝蛋白單克隆抗體能使壞死心肌顯像。,診斷標準---次要參考條件,(2)磁共振(MRB)不用造影劑,通過三維圖像很好的顯示心臟解剖結(jié)構(gòu),Anthony提到可顯示心肌間質(zhì)水腫、淋巴細胞浸潤以及心肌壞死等。陽性率為70%，但價格昂貴。,診斷標準---次要參考條件,注: 如同時

21、具備主要條件2項或次要條件2項加主要條件1項也可診斷。急性病毒性心肌炎診斷時,需除外缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進癥、β受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等。同時具有3中(1)項者，可從病原學上診斷為病毒性心肌炎；如僅具有4中(2)、(3)項者，在病原學上只能擬診為急性病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎治療,1.休息：以充分休息、對癥治療為主。現(xiàn)證明多種免疫調(diào)解劑治療有效，如胸腺素、干擾素

22、等。 2.對心肌的治療 正常心肌產(chǎn)生許多活性氧自由基及許多酶,能及時將氧自由基清除掉,使心肌細胞免受損害。心肌炎時,自由基產(chǎn)生增多,有些酶活性下降,導致心肌細胞嚴重受損,再加上病毒在細胞內(nèi)破壞心肌,產(chǎn)生心肌細胞溶解和壞死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療,特別是大量Vitc治療療效肯定,癥狀很快消退,低血壓時療效更明顯。,病毒性心肌炎治療,(1)急性期靜脈推或快點V

23、itc，一般用量150-200mg/kg/d,可加10%GS 50-100ml快靜點或直接靜脈推入,每日一次,四周為一療程。對心源性休克100-200mg/kg/次,靜脈推,血壓升的不理想0.5-2小時再推一次,血壓平穩(wěn)后6-8小時一次,24小時用4-6次。動物實驗發(fā)現(xiàn)小鼠受柯薩奇病毒感染后,每日腹腔注射大量維生素C,可減少或推遲心肌炎發(fā)病及減輕心肌損傷,降低死亡率。,病毒性心肌炎治療,(2)對癥治療 ①心力衰竭者予以ACEI類

24、藥物、?-受體阻滯劑及利尿劑，如患者心衰癥狀不緩解，可加用小劑量強心劑，如0.125mg地高辛，不用洋地黃。②心律失常者按心律失常類型選用藥物。③休克者抗休克治療,首選大量維生素C,同時靜脈推中藥參麥液,每次10-20ml,每隔10-20分鐘一次。血壓平穩(wěn)后改為靜脈點滴,療效不理想者可用升壓藥。,病毒性心肌炎治療,④抗菌素應用,細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子,鏈球菌包膜具有和心肌細胞共同的抗原。為預防細菌感染引起心肌免疫反應,在治療開

25、始時清除鏈球菌感染灶或帶菌狀態(tài),常規(guī)用青霉素治療,靜脈點滴, 320萬u/次, 2-3次/日。對青霉素過敏者,用大環(huán)內(nèi)脂類或根據(jù)咽培養(yǎng)選用有效抗菌素。⑤對心心動過速者常選用β阻滯劑氨酰先胺或卡維地絡, 或用鈣桔抗劑。,病毒性心肌炎治療,⑥中藥治療,常用的急性期靜脈點滴有黃芪40mg,每日一次，2周為一療程。二周后黃芪15g、苦參6g煎服，每日二次，連服3-6個月。有報道用苦參治療病毒性心肌炎可以減少病毒增殖。動物實驗研究表明苦參低濃度下

26、可以抑制病毒增殖，高濃度可抑制病毒增殖90%以上。細胞病變抑制法顯示，苦參高濃度下對培養(yǎng)細胞的毒性作用消失，低濃度苦參仍有保護作用。用藥前后觀察發(fā)現(xiàn)，苦參能深入細胞發(fā)揮抗病毒作用，可以控制及影響病毒生物合成。牛磺酸2g tid,能氣朗20mg tid，丹參、升脈飲,可增加機體抵抗力。并起到干擾素的作用,降低死亡率。,病毒性心肌炎治療,(3)激素治療;病毒性心肌炎是否用激素治療一直有爭論。地塞米松對離體心肌細胞病毒感染早期有改善電活動、減

27、輕細胞病變以及減少鈣離子內(nèi)流等心肌保護作用，現(xiàn)只用于重癥心肌炎早期。常用強的松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或氫化考地松100-200mg/日 加5%GS靜點,短時間用,以后逐漸減量。 (4)免疫抑制劑;動物實驗表明,免疫抑制劑用于急性心肌炎治療會加重心肌壞死,增加死亡率。有人把強的松、硫唑嘌呤聯(lián)合用于人的心肌炎治療,結(jié)果免疫抑制劑治療組與傳統(tǒng)治療組相比,雖炎癥細胞侵潤、心肌纖維化及心肌肥厚的程度明顯減輕

28、,但死亡率兩組相同,另一組臨床研究免疫抑制劑顯示對心肌炎無效。硫唑嘌呤 1985年Peter等認為急性期及活動期心肌炎用免疫抑制劑能起抑制作用或逆轉(zhuǎn)心肌進一步受損,但有學者認為停藥易復發(fā),一般用6個月,10-12為一療程。,病毒性心肌炎治療,3. 抗病毒治療 利巴偉林(三氮唑核苷,Ribavirim);國外動物實驗表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天內(nèi),開始使用利巴偉林可有效的抑制病毒復制,減輕心肌損傷,提高生存率

29、,后期無效。近年來,日本學者認為此藥有一定的療效,它能通過阻斷病毒一些酶的活性,抑制病毒核酸的合成,從而阻斷病毒復制。日本在動物實驗有效,用于人因例數(shù)少,療效不肯定。國內(nèi)已用于臨床有口服片劑,每次一片,每日三次,肌注或靜注一般用量10-15mg/kg/d,分二次給藥。,病毒性心肌炎治療,4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑: ACEI類藥物是改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑。動物實驗柯薩奇病毒B3研究顯示,卡托普利是有效的,尤早期使用,能減

30、輕心肌重量,減輕心肌炎癥反應。心肌纖維化及心肌鈣化程度,并能改善充血性心力衰揭。Suzuki等動物研究證明卡托普利能明顯改善生存率,減輕心肌損傷, 有人認為,ACE制劑的共同療效可能因減輕心臟后負荷或抑制蛋白質(zhì)合成,而卡托普利獨特療效的機制研究提示可能與卡托普利的巰基及消除氧自由基的特性有關,也可能與對緩激肽系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用擴張冠狀血管,阻止其痙攣有關,總之動物實驗卡托普利對病毒性心肌炎的治療是有效的。人體應用還需進一步觀察。,病毒性心肌