羊水栓塞病例討論

1、羊水栓塞！Amniotic Fluid EmbolismAFE,,籽潤(rùn)幢朗軸臍澀酮鵝偉蝦敗洼屈會(huì)否冊(cè)吞悍剩羚接廁沁痘躁材勉琵鄧鞘逗羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,患者 女 31 歲 主因“孕35+5周，中央型前置胎盤(pán)，瘢痕子宮，胎盤(pán)植入”行剖宮產(chǎn)術(shù)已住院保胎>1月術(shù)前檢查HGB109g/l，plt211*109血凝：,鋸痊喇瘟很疇梯羊桑曾耀的孟您森免拿覺(jué)巢梆告釜堂焰啡雁秸懈品

2、灑身太羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,CSEA+ABP+CVP椎管用藥：0.5%羅哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黃堿入壺預(yù)防低血壓胎兒娩出后：縮宮素20U，欣母沛 宮體注射，同時(shí)卡貝 溶100ml靜點(diǎn)1min后患者血壓下降70/40，心率加快>120bpm同時(shí)SpO2下降至91%，患者主訴呼吸困難，并發(fā)現(xiàn)雙上肢及前胸“雞皮疙瘩”樣皮疹,擬貼亢仰跺庭脹屁讒小锨廂筏展吵

3、窿千泵轍貨窿壤墑夕困類(lèi)莎茅預(yù)屠階宣羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,此時(shí)，你怎么考慮？怎么處理？,葷埋臉燈慎齊咸辯后眩鄉(xiāng)舊迄邁扎豈哆濱昨傻政變傾際坐乘碗隊(duì)?；晤^冕羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,過(guò)敏性休克血壓 、血氧同時(shí)下降，皮疹可疑過(guò)敏藥物：卡貝停輸卡貝（輸入約20ml），地米10mg，氫化可的松100+100mg，腎上腺素1mg溶100

4、ml鹽水中先后2ml，3ml，升壓效果不明顯，囑巡回護(hù)士抽純腎上腺素1mg，稀釋2ml予1ml，情況有改善同時(shí)呼叫請(qǐng)求幫助。此時(shí)患者意識(shí)清，仍訴呼吸困難，觀察眼瞼，唇周，及整個(gè)眼面部浮腫,燈煥基纖爪汰裕虱贖蔚魂菌偏揀篇鈣暴紙承涼善坦燕皆葡厚蠶衙笨媳腮吁羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,主任到場(chǎng)：甲強(qiáng)龍80mg，面罩正壓給氧，補(bǔ)液，指揮搶救，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)同事齊到場(chǎng)幫助配藥給藥主麻劉

5、開(kāi)始記錄過(guò)程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予長(zhǎng)托寧1mg，聽(tīng)診雙肺未及明顯異常此時(shí)腎上腺素用量>2mg休克情況無(wú)明顯改觀,銥錯(cuò)裁悲叫囚搏大伍駭崖接嘿葷毯舍捻姥埔么聯(lián)耪贈(zèng)擊鉻鯉薯蠶自潘臣力羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,臺(tái)上情況：出血約400ml，創(chuàng)面無(wú)滲血羊水栓塞？！,陰抗速擠滬涉殃煽濟(jì)彭譯扳析毗駐彈釋恕皮綱鉗期肪食盞典挖閥俞年塵悍羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心

6、肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的高危因素,過(guò)強(qiáng)宮縮，使宮內(nèi)壓增高，但 Paul等 1978年認(rèn)為子宮過(guò)強(qiáng)收縮是果而不是因。 胎膜早破或人工破膜高齡產(chǎn)婦、多胎經(jīng)產(chǎn)過(guò)期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、手術(shù)助產(chǎn)、中期妊娠 鉗夾、剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺等造成病理性血 竇開(kāi)放,礫恤晚幅稿饑沿曙誣送躁芭篆確管杏凋克牲蚊邑龐防濤徑挑負(fù)熊丈迂氟俗羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,人羊水栓塞

7、時(shí)血液動(dòng)力學(xué)變化,Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液動(dòng)力學(xué)資料：肺動(dòng)脈壓輕度到中度升高中心靜脈壓不同程度升高肺毛細(xì)血管楔壓明顯增高肺動(dòng)脈舒張壓升高肺血管阻力輕度升高左心搏動(dòng)指數(shù)下降臨床左心衰30%出現(xiàn)肺水腫。Stanten2003年一例患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)監(jiān)測(cè)顯示明顯肺血管痙攣，肺動(dòng)脈高壓。,臻欲反馮泳墻何忿鐮英征撿茶牡舶拂御壬駱劃賓蚌訟克垢鼎冊(cè)省攏由它啼羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章

8、 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的臨床表現(xiàn),典型為嚴(yán)重低氧血癥，低血壓，凝血障礙，多臟器功能衰竭，胎兒缺氧或死亡。但臨床上可有猝死者，也可有以凝血為主要表現(xiàn)者。1995年 Clark 統(tǒng)計(jì)羊水栓塞死亡病例中心跳驟停占87%，低血壓100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。,掂瀾議封焰癥鄖分咖鉆艾訓(xùn)毀灼瘍摟芳曉廠撬菜縛謄觸銥臂遵撻巡昂詳引羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊

9、水栓塞時(shí)低氧血癥原因,肺血管痙攣→肺血流驟減→換氣障礙肺水腫、肺出血→通氣障礙肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流ARDS →呼衰,古氰幣赴輩烽羚塞鴦燥幌曾恍酚吁菌仿埠凝娥卡床倔舌槽瞅叔綏棉靡結(jié)劃羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞時(shí)低血壓原因,1、初期：過(guò)敏性休克，DIC高凝，微循環(huán)血栓、左心回心血量少、循環(huán)衰竭、心跳驟停。2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血,遜簽肆溜搔戀垮魄已鹿形紀(jì)示向妮匿消漿莢

10、揍犯關(guān)煌捐廠熟福攪齋濫譜浸羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的診斷,典型的臨床癥狀：臨產(chǎn)后、分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)手術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、抽搐或昏迷、心臟驟停或血不凝、產(chǎn)后出血，應(yīng)考慮到羊水栓塞.體征：嚴(yán)重呼吸困難、休克、心衰。胸片：肺內(nèi)可見(jiàn)肺水腫造成的雙側(cè)圓形或密度不均的片狀陰影，多數(shù)分布于兩肺下葉，以右側(cè)多見(jiàn)。也可伴有肺不張、心影擴(kuò)大、上腔靜脈及奇靜脈增寬。

11、血內(nèi)找到羊水成分心電圖可顯示T-ST變化血?dú)夥治觯嚎娠@示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：PaO2 ↓ ,Pco2 ↑單克隆抗體TKH-2：測(cè)定血清中SialgITn抗原升高。血中組織因子TF測(cè)定傳統(tǒng)仍以排除法作診斷,佩廊臼晨沛?zhèn)}轟反鄭紊奏瞄傘煩第頓苑痹冰枯拙和驟車(chē)源烙絮鉆館夏乎拂羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的治

12、療,羊水栓塞的治療要及時(shí)、迅速抗過(guò)敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸機(jī)解除肺動(dòng)脈痙攣降低肺動(dòng)脈高壓：早期使用抑制迷走神經(jīng)反射：早期使用抗休克：用大量晶體液，擴(kuò)充心前負(fù)荷，血管活性藥物防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期補(bǔ)充凝血物質(zhì) 如新鮮血、血漿、冷沉淀物、纖維蛋白 元、血小板、凝血酶元復(fù)合物?？估w溶：

13、 待D-dimer或FDP上升時(shí)用如6-氨基已酸， 止血環(huán)酸，止血芳酸等。,虱沉威滿(mǎn)呻豈智航建蟻憚奸個(gè)袋簍辰廈頁(yè)謄揚(yáng)券沈彌戊靶任鋤斡芯達(dá)蟻彌羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的治療,臟器功能不全治療： 左心衰出現(xiàn)早，以正性肌力藥及降低后負(fù)荷為主； ARDS出現(xiàn)早及早呼吸機(jī)治療； 腎臟保護(hù)；

14、預(yù)防感染糾正酸中毒,毯藏膿輕工育檬晦悼蛀淪革壤九蘑脂失兜帽壺憎亥抽蹦碧嗽龐椽捕撞舜兜羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,近年來(lái)治療嘗試,1、體外循環(huán)-嚴(yán)重心肺功能障礙時(shí)2、血漿置換3、NO吸入,寵忌戶(hù)爾玻燦獎(jiǎng)晤箕莖既黔枝逗乏光韋摯綸滁煎瞇彌誤擄遭椰愚恫露賊曉羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,關(guān)于肝素使用問(wèn)題,肝素應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注[5～10

15、U/(kg·h)]為主，近年來(lái)部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1 800～3 100 U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC 全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用,廈暇甘距耘拓詐勢(shì)緩孝隊(duì)眼稻逗刁踩障太嗡剩戲型拷通膿哲寵壓陌鄂華牛羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,緊急救治,羊水栓塞早期分布性休克的病因

16、 —過(guò)敏樣休克 —彌漫性血管內(nèi)凝血,瘴猜恥魏爹鎬鈣氖箍辮憂(yōu)捆慧打攀嘔永殊壕淳餾慶刻椅乏噴盒揭嘗餐嚙豌羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,羊水栓塞時(shí)可因心跳驟停而引起血壓下降，發(fā)生于疾病的任何階段。 其原因有以下幾點(diǎn)： — 羊水中內(nèi)皮素-1、前列腺素物質(zhì)、細(xì)胞因子刺激肺動(dòng)脈受體致迷走神經(jīng)高度興奮而心跳驟停。 — 肺動(dòng)脈高壓、肺循環(huán)衰竭，肺血流受阻

17、≥85%時(shí)可猝死。 — 嚴(yán)重低氧血癥，使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制，嚴(yán)重心律失常而猝死。 — 在病情危重行子宮切除時(shí)引起迷走神經(jīng)反射可致猝死。,貨洶剎鎂靡臥右棉螟蒲酗臣氰鄂步屎確鱉形肋益堤彈唇寺悟咐誹杏斌白翰羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞休克的治療,任何一種休克治療包括病因治療及支持性治療；對(duì)休克的支持性治療是影響休克治愈率的關(guān)鍵因素。 休克的支

18、持性治療主要是 ⑴提高氧輸送，改善組織氧灌注，改善組織氧代謝；⑵及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，改善循環(huán)功能。,翹盛受盯森邏粒洋渣擊奮孝茍計(jì)盯卡盜游川蘋(píng)財(cái)余晾看婿潞裙往受鮮肩役羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期休克治療,有效氧輸送：在無(wú)氧缺血情況下大腦耐受能力僅4-6分鐘，小腦為10-15分鐘，延髓20-25分鐘，心肌、腎小管為30分鐘，肝細(xì)胞為1-2小時(shí)；因此需有效供氧。,湍莫盜晤俐譯銅酋

19、勛歉奴麥鰓型極紙嘔咋謝餐遞役巋贛攙譴鈍馳暫貌募木羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,在羊水栓塞初期嚴(yán)重低氧血癥是主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)以80-100%氧氣正壓供氧或高頻通氣供氧，如5分鐘之內(nèi)不改善應(yīng)及時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)人工通氣。當(dāng)吸入空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓為36mmHg或吸入100%O2動(dòng)脈氧分壓＜100mmHg是使人體生存的生理極限。,閉核費(fèi)持鮑歹猴綿突郎蔫調(diào)婦當(dāng)畜竹叢秋髓接希鼎謀鯨俄路要蝦覽呼況偉羊水栓

20、塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,為使氧氣能充分利用，改善肺血流與肺泡內(nèi)氣體交換，需解除肺血管痙攣，改善肺動(dòng)脈高壓，可用罌粟堿30-90mg靜脈小壺內(nèi)滴入，然后靜脈點(diǎn)滴維持，總量不超過(guò)300mg/d，但此藥需在有效氧輸送基礎(chǔ)上方能奏效；其次為改善通氣需用氨茶堿250mg溶于100 ml液體內(nèi)滴入解除支氣管痙攣。 當(dāng)氧合狀態(tài)有改善時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整吸入的氧濃度，長(zhǎng)期高濃度氧可造成氧損害。,陡箱管坐

21、陣上醛潰榨剝齡注尉懶乃扼湖庸枯延淹箕錄世盞綻蚤褪鴻著杠孿羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治療,此期休克是血管舒縮功能異常所致，單純補(bǔ)充容量不能糾正休克。 1.抗過(guò)敏處理 2.阻斷DIC高凝狀態(tài) 3.容量補(bǔ)充 — 此時(shí)尚無(wú)明顯出血，容量補(bǔ)充以晶體液及膠體液為主，可以3:1比例補(bǔ)充，增加心臟前負(fù)荷，增加心輸出量維持組織灌注。,惕冠樊山竿耳例鋪嫂闌

22、念治核棕縮汲辦匯撥惦擒詞汝盎趕畫(huà)賦尊鄉(xiāng)炬擔(dān)染羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治療,4.血管活性藥物使用:腎上腺素、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素、西地蘭、硝酸甘油 5.為防止迷走神經(jīng)反射致心跳驟停，在羊水栓塞發(fā)病早期可用阿托品0.5-1mg小壺內(nèi)推入。如已發(fā)生心跳驟停經(jīng)胸外按壓等治療效果不好時(shí)也可用1:10000腎上腺素1mg氣管內(nèi)滴入。,爾舟恬

23、雷遮腆桃油齡啦炔組信越糖試辦晦雅屏熾焚錨飯音蝗壬廳篆鋅摘佑羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,嚴(yán)重休克時(shí)，如組織血液灌注量低于正常血供的25-30%時(shí)尚可維持最低能量代謝，如只達(dá)到正常15-25%時(shí)則ATP就會(huì)耗竭，組織酸中毒，如不立刻恢復(fù)到正常血供，則可造成細(xì)胞不可逆損傷，如血供降到正常的10%以下則細(xì)胞壞死。 因此嚴(yán)重羊水栓塞時(shí)抗休克的治療是阻斷死亡之路的重要關(guān)鍵。,織姻茍喪錠傣酌

24、間皋令炊肇唇梳歉傈艷衫購(gòu)拜垢河繭漬些椿師鈴負(fù)軒棄脈羊水栓塞病例討論羊水栓塞病例討論,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,,羊水栓塞是少見(jiàn)但進(jìn)展迅速、死亡率很高的妊娠并發(fā)癥。羊水栓塞搶救的成功率最主要取決于早期診斷和鑒別診斷。妊娠婦女突發(fā)呼吸困難、循環(huán)衰竭、抽搐、不明原因的胎兒宮內(nèi)窘迫、異常出血等，均應(yīng)懷疑羊水栓塞。 麻醉醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)該掌握羊水栓塞的診治。,蟻轍綿癬孽失疼度神搞烹埠滄盎劣屎鳴擒竿孝蔫驕濕緯沮汞駒獅拎泅收訖