環(huán)肺靜脈射頻消融治療心房顫動對炎癥因子及心功能的影響.pdf

1、研究背景:心房纖顫(房顫)是一種最常見的心律失常,由于其可以造成心排量減少、心室率過快過慢,可加重心肌缺血及惡化心功能,并且可引起左房血栓形成和全身栓塞并發(fā)癥(其中腦栓塞形成發(fā)病率高),極大地威脅人民健康,造成了巨大的社會經(jīng)濟負擔。所有影響心房組織結構和電學特征的因素都可導致心房顫動。就心房顫動本身的治療,近年來的研究更注重聯(lián)合藥物和非藥物治療的新方法,圍繞節(jié)律控制、心室率控制和預防血栓栓塞來展開,其中導管射頻消融術(射頻消融)備受青睞

2、,在有經(jīng)驗的介入治療中心,射頻消融已成為心房顫動治療的首選。2006年美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會和歐洲心臟病學會的心房顫動指南均肯定了射頻消融是治療心房顫動的一種獨立手段,而且將其提到二線治療方案的地位。近年有學者認為射頻消融可作為心房顫動的一線治療。贊成該觀點的學者指出,藥物治療心房顫動效果欠佳,且有潛在危險；射頻消融可使有癥狀的心房顫動患者疾病得以清除,無需繁瑣的藥物治療且可改善生活質(zhì)量。但也有學者持反對意見,認為射頻消融作為房顫

3、的一線治療證據(jù)不足。
　　 最先引起人們認識到房顫與炎癥相關的例子是心外科手術后同時出現(xiàn)的高炎癥水平狀態(tài)和高房顫發(fā)病率,目前越來越多的研究證據(jù)表明房顫與炎癥密切相關,而炎癥狀態(tài)不依賴于引起房顫的基礎心臟病和其他可能引起炎癥的非房顫狀態(tài)。這些研究證據(jù)包括房顫個體心房組織炎癥細胞浸潤增多、炎癥因子表達增多,包括炎癥患者血液炎癥標記物水平顯著增高,包括使用有抗炎作用多效性藥物(如他汀類藥物、ACEI/ARB類藥物和魚油等)以及糖皮質(zhì)激

4、素等治療顯著減少房顫發(fā)病的證據(jù)。也有一些研究得到不同的結果,尤其是有關房顫和炎癥關系的研究絕大多數(shù)是橫斷面研究,只能說明兩者是一種共存關系,而不能說明炎癥究竟是不是引起房顫的病因,因此房顫就是一種炎癥性疾病這種觀點目前還不像“動脈硬化實質(zhì)上是一種炎癥性疾病”那么廣為接受。
　　 單核細胞受到激活后可產(chǎn)生一系列的細胞因子,其中就包括白介素.6(IL-6),活化的炎癥細胞和血管細胞可分泌過量的促炎性細胞因子IL-6,IL-6可刺激肝

5、細胞產(chǎn)生大量的CRP形成瀑布樣連鎖放大反應,誘發(fā)或加重炎癥。CRP是公認的一系列炎性疾病的標記物。大規(guī)模臨床研究顯示房顫患者炎癥反應標記物升高。房顫患者CRP水平比非房顫患者高兩倍以上,并且永久性房顫患者CRP水平高于陣發(fā)性房顫患者,CRP水平與房顫負荷有關。假設房顫是引起炎癥反應的原因,恢復竇性心律后炎癥因子水平應該會下降,反之如果房顫是炎癥反應的結果,即使恢復了竇性心律炎癥因子水平也不會降。
　　 目的
　　 1.研

6、究藥物控制心室率治療與導管射頻消融治療陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫對左房內(nèi)徑(LAD)、左室內(nèi)徑(LVD)、左室射血分數(shù)(LVEF％)及心功能分級(NYHA)的影響及射頻消融術治療后LAD、LVD、LVEF％及NYHA的變化情況。
　　 2.研究房顫患者與非房顫患者血清高敏C反應蛋白(hs-CRa)、白細胞介素-6(IL-6)水平。比較導管射頻消融治療陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫后竇性心律維持者與房顫復發(fā)者hs-CRP、IL-6水平,探討房

7、顫與炎癥的關系。
　　 研究對象
　　 第一部分:研究對象:選擇2008年1月至2010年5月南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院住院治療的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者83例,男49例,女34例,年齡52.9±8.9歲。陣發(fā)性房顫43例,持續(xù)性房顫40例。房顫持續(xù)時間19.7±13.0個月。納入標準:(1)無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫,癥狀明顯且1種或1種以上抗心律失常藥物治療不佳；(2)18歲<年齡<75歲；(3)左心房內(nèi)徑<

8、55mm；(4)左室射血分數(shù)>30％。排除標準:(1)心力衰竭未控制的房顫；(2)有器質(zhì)性心臟病的房顫患者,如瓣膜病、先天性心臟病、擴張型或缺血型心肌病等；(3)經(jīng)食道超聲多普勒查出左心房血栓；(4)急性心肌損傷或全身感染；(5)有嚴重肺功能、肝功能、腎功能損傷或其他慢性疾??；(6)患者或家屬拒絕導管消融術或藥物治療。
　　 第二部分:研究對象:房顫組:選擇2008年1月至2010年6月南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院心內(nèi)科行射頻消融術

9、治療的陣發(fā)和持續(xù)性房顫患者62例,其中男性患者38例,女性患者24例,房顫持續(xù)時間(20.15±14.53)個月。陣發(fā)性房顫42例,持續(xù)性房顫20例。房顫組入選標準:(1)經(jīng)體表心電圖或動態(tài)心電圖監(jiān)測確診為陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫；(2)18歲<年齡<75歲；(3)左房內(nèi)徑<55mm；(4)行經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖檢查左心房無血栓。排除標準為:(1)心肌病、瓣膜性疾病、先天性心臟病、失代償性心衰:(2)惡性腫瘤、急慢性感染、甲亢、結締組織

10、病、肝腎功能不良及高血壓控制不良；(3)近3個月內(nèi)發(fā)生過急性心、腦血管事件及創(chuàng)傷和外科手術；(4)接受免疫抑制治療及存在白細胞減少的疾病。對照組:選擇同期在南方醫(yī)院心內(nèi)科住院的竇性心律患者62例,與房顫組進行性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、左室功能、高血壓、糖尿病、服用藥物情況等配對。排除標準同上。
　　 研究方法
　　 第一部分:研究方法:83例房顫患者隨機分配到藥物治療組(對照組)或射頻消融術治療組(射頻組)。藥物治療組

11、38例,平均年齡53.2±8.9歲,射頻消融治療組45例,平均年齡52.7±9.0歲。藥物組給予地高辛、β受體阻滯劑等藥物控制心室率達到安靜時保持在60～80次/分,輕微運動后不超過100次/分,口服華法林維持凝血酶原時間國際標準化比值(INR)2.0～3.0抗凝治療。射頻組患者行環(huán)肺靜脈射頻消融術后常規(guī)給予低分子肝素治療3d華法林治療2～3個月(維持INR(2.0～3.0),胺碘酮0.2,3/日維持1～2周后減量至0.2,2/日維持1

12、～2周,最后以0.2,1/日維持至術后3個月門診隨訪。兩組患者分別于治療前及治療后第3、6個月隨訪時詢問癥狀、查心電圖、24小時動態(tài)心電圖及超聲心動圖,評估患者的LAD、LVD、LVEF％、NYHA。射頻組如3個月隨訪時復發(fā)房顫,則行第二次射頻消融術。
　　 第二部分:研究方法:所有研究對象清晨空腹采集外周靜脈血5 ml于抗凝管內(nèi)進行超高速離心10 min分離血清,存放于-70℃冰箱備檢。房顫組患者行導管消融術后第6個月隨訪時再

13、次采集外周靜脈血標本,方法同前。酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6(IL-6)的濃度,免疫比濁法測定高敏C反應蛋白(hs-CRP)的濃度。
　　 結果
　　 1.陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫單次CPVA消融成功率為75.5％,二次CPVA消融成功率為86.6％。
　　 2.射頻組與對照組術前、術后3個月、術后6個月左房內(nèi)徑LAD(mm)分別為46.2±5.4vs45.3±5.7mm；43.3±4.6vs46.0±5.5mm；

14、39.7±3.3vs47.6±5.5m,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。射頻組術后3個月左房縮小,6個月時這種改變更明顯。
　　 3.射頻組與對照組術前、術后3個月、術后6個月左室內(nèi)徑LVD(mm)分別為51.6±5.Svs50.8±5.4mm:50.6±5.4vs51.4±5.1mm；46.0±3.8vs53.1±5.2mm,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.033)。射頻組術后3個月左室縮小,6個月時這種改變更明顯。

15、
　　 4.射頻組與對照組術前、術后3個月、術后6個月左室射血分數(shù)LVEF(％)分別為49.0±10.8％vs48.1±10.4％；52.4±8.9％vs48.2±9.5％；59.1±6.0％vs47.7±9.6％,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)。射頻組術后3個月射血分數(shù)增加,6個月時這種改變更明顯。
　　 5.射頻組與對照組術前、術后6個月心功能分級NYHA比較,射頻組術前NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分別為13/20/

16、12,術后6個月NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分別為40/5/0。對照組術前NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分別為12/8/18,術后6個月NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分別為3/16/19。兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。射頻組術后6個月心功能增強。
　　 6.射頻組成功者術前與術后6個月比較LAD為46.2±4.9mmvs39.8±3.1mm,LVD為51.3±5.6mmvs45.7±3.6mm,LVEF為48.9±10.2(％)vs58.8±5.4(

17、％),NYHA分級Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ分別為11/19/9vs34/5/0,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。房顫組術后左房、左室縮小,左室射血分數(shù)、心功能增強。
　　 7.房顫組與非房顫組比較hs-CRP、IL-6水平分別為2.11±0.66 vs0.95±0.33mg/L:12.94±2.19vs6.82±2.56pg/mL,差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.001)。
　　 8.持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫hs-CRP、IL-6水平

18、分別2.454±0.81vs1.94±0.51；14.22±2.16vs12.34±1.95,差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。成功亞組與復發(fā)亞組hs-CRP、IL-6水平分別為1.92±0.58vs3.53±0.89mg/L:10.8±1.8vs12.7±2.6pg/mL,差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。
　　 結論
　　 1.環(huán)肺靜脈射頻消融術治療房顫成功率高,術后3個月左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑縮小,左室射血分數(shù)