社區(qū)冠心病的分級管理與優(yōu)化治療

1、社區(qū)冠心病的分級管理與優(yōu)化治療,內(nèi) 容,我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀社區(qū)人群冠心病分級管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病 例 討 論,冠心病的一級預(yù)防,血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動心理壓力-心率,2011中國/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病預(yù)防指南,社區(qū)冠心病分級管理策略—胸痛發(fā)作怎么處理？,病例一,應(yīng)X，M，52歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診；凌晨5點，無明顯誘因，持續(xù)2

2、0分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體?。幌乱徊?？,6,臨床冠心病分類與處理,穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識》,入院臨床評估,病史：胸痛的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現(xiàn)既往病史,體格檢查一般狀況頸靜脈肺部羅音心臟：

3、心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音神經(jīng)系統(tǒng),8,心絞痛：輔助檢查,生化檢查：血糖、血脂四項，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時（ST段壓低≥0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗動態(tài)心電圖靜息超聲心動圖，SPECT多層CT或電子束CT冠脈成像有創(chuàng)檢查：冠

4、脈造影（特異性診斷）,*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實施的輔助檢查,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,cTn升高的非缺血性心臟病原因,非AMI心臟原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯 心尖球形綜合征 橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病,如心肌炎、

5、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎,非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過度勞累者,10,臨床診斷和鑒別診斷,診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點和體征，結(jié)合是否存在冠心病的危險因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動態(tài)變化，一般臨床即

6、可確立診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進(jìn)行鑒別 非冠心病性心臟性疾?。盒陌住?yán)重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)非心臟疾?。合到y(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾?。豪哕浌茄住⒗唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾?。悍嗡ㄈ庑?、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾?。哼^度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等 含服硝酸甘油無效或

7、10多分鐘后才見效,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,11,穩(wěn)定性心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療,改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,冠狀動脈血運(yùn)重建（CR）策略,STEMI：盡早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳藥物治療效果欠佳

8、時選擇行CR以改善癥狀及活動耐力,STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi),有PCI條件的醫(yī)院,無PCI條件的醫(yī)院,3h—12h,<3h,立即轉(zhuǎn)院,溶栓,失敗,成功,直接PCI,挽救PCI,24h內(nèi)能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血證據(jù),溶栓后PCI,因缺血PCI,STEMI早期再灌注策略,再回到此患者：52，M，反復(fù)胸痛2天,問題：本患者的社區(qū)診療處理規(guī)范？ 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的冠心病常識 1，什么

9、是冠心病？ 2，冠心病的主要危險因素 3，冠心病的主要癥狀與診斷 4，冠心病的危害 5，對高?；颊叩呐袆e及轉(zhuǎn)診,1，初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2，聽到雜音，可疑主動脈狹窄;兩側(cè)血壓相差大；可疑主動脈夾層；3，需要做心肌負(fù)荷檢查4，初次發(fā)現(xiàn)同時合并有糖尿病、外周血管病等；5，治療效果欠佳或依從性差；6，患者或家屬要求7，對考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌

10、梗死的患者,對以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)一步就診,什么是OMT？,阿司匹林他汀β受體阻滯劑±ACEI/ARB,OMT：optimal medical therapy-最佳的藥物治療,18,改善預(yù)后—阿司匹林,所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150 mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療

11、指南，中華心血管病雜志2007年3月,19,改善預(yù)后—氯吡格雷,主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300 mg后2小時即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg/d，1次口服ACS、藥物支架一般服用一年,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等),達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量———,達(dá)標(biāo)安全,

12、2. 4~8周復(fù)查 ———— 6-12月復(fù)查,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測,,,?阻滯劑在CAD應(yīng)用的要點,◆ 所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β阻滯劑；首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60bpm。  ◆ β阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片25～75 mg每日2次，或緩釋片50～150 mg每日1次；比索洛爾5～10 mg每日1次；

13、阿替洛爾12.5～50 mg每日2次 ◆ ST段抬高的MI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者?！?非ST段抬高的ACS應(yīng)用β阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高M(jìn)I相仿。 ◆ 所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用β阻滯劑作為二級預(yù)防?！?注意事項：應(yīng)用β阻滯劑前必須評估患者有無禁忌證。,改

14、善癥狀的藥物,β阻滯劑硝酸酯CCB,沒有心絞痛癥狀，是否就無需硝酸酯治療,臨床問題目前所有冠心病治療指南均將硝酸酯列為緩解心絞痛癥狀的藥物，并無確切證據(jù)表明該類藥物可以改善患者的預(yù)后很多醫(yī)生認(rèn)為，只要患者沒有心絞痛癥狀，即可停用硝酸酯關(guān)注點對于確診的冠心病患者，無心絞痛癥狀是否就無需硝酸酯治療？,,中國醫(yī)學(xué)論壇報, 2010年11月4日，循環(huán)C15,無心絞痛癥狀不能作為判斷有無缺血的標(biāo)準(zhǔn),約25%～50%的冠心病患者可

15、發(fā)生無癥狀心肌缺血(SMI)發(fā)生心肌梗死后，80%～100%的患者顯示有SMI發(fā)作在穩(wěn)定型心絞痛患者中，高達(dá)90%的患者存在SMI幾乎在所有猝死的患者中均觀察到出現(xiàn)過SMISMI與有癥狀心肌缺血的比例約為 20:1在弗明翰研究中，約半數(shù)患者屬于臨床完全無癥狀心肌缺血,黃永麟. 心電學(xué)雜志. 2002, 21(2) : 94-95.Gutterman DD. Circ J, 2009, 73: 785-797.John J,

16、 et al. Circulation,1990, 81(2 suppⅢ):Ⅲ33-Ⅲ40.,冠心病患者中普遍存在無癥狀心肌缺血,預(yù)防癥狀性缺血事件的有效藥物（包括硝酸酯類，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑），對減少或消除無癥狀性心肌缺血也有效。 Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 2003對確定的無癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相

17、關(guān)危險因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 2006ESC/中華心血管分會2007,無癥狀心肌缺血治療建議,Cohn PF, et al. Circulation, 2003,108(10):1263-77.,Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27(11):1341-81.

18、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志. 2007; 35(3): 195-206.,1）不完全血運(yùn)重建的患者缺血依然存在2）心肌缺血的存在是決定缺血性心臟病預(yù)后的重要因素3）硝酸酯是有效的抗缺血藥物,不完全血運(yùn)重建和PCI后存在隱匿性心肌缺血證據(jù)的患者應(yīng)該使用硝酸酯類藥物治療,總結(jié),,偏心給藥的方法,《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識》,中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774,33,改善缺血—鈣拮抗

19、劑,鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物?受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效常用長效鈣拮抗劑和服用劑量：,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,34,急性冠脈綜合征的長期藥物治療目標(biāo),急性期后1～3個月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛進(jìn)行藥物治療治療目標(biāo)：改善預(yù)后：