眼科臨床常見紅眼的診斷和經(jīng)驗型治療

1、一、紅眼的鑒別診斷概述,眼紅是眼科最常見的臨床表現(xiàn)之一，是一種描述性定義。狹義的紅眼多指以鞏膜白色為背景的結(jié)膜血管擴張。在東歐和中東地區(qū)進行的一項調(diào)查顯示，因紅眼就診的患者占眼科門診15%，全科門診的6%。門診最常見的紅眼為過敏性結(jié)膜炎、干眼和細菌性結(jié)膜炎所致。,眼科臨床常見紅眼的診斷和經(jīng)驗性治療,,臨床常見的紅眼的形態(tài)及意義 紅眼的常見疾病 紅眼的診斷流程,1.臨床常見的紅眼的形態(tài)及意義,瞼結(jié)膜網(wǎng)狀充血

2、 瞼結(jié)膜可見個別擴張的血管縱橫交叉成網(wǎng)狀，充血的結(jié)膜仍透明，因而透過充血的結(jié)膜仍可見到Meibomian腺。此為單純充血，無組織變化，一般提示炎癥較輕或病程較短。 瞼結(jié)膜彌漫性充血 瞼結(jié)膜均勻一致的發(fā)紅，血管模糊不清，結(jié)膜增厚并有肥大乳頭。由于結(jié)膜變厚由于結(jié)膜變厚以致無法觀察Meibomian腺。乳頭肥大使結(jié)膜表面粗糙不平。暗淡無光顯絲絨狀。此類充血表示炎癥較嚴重或持續(xù)時間持久；可能伴有組織的浸潤、水腫

3、、增殖或變性。,結(jié)膜充血 為結(jié)膜后動脈（及靜脈）充血。其特征為近穹窿部球結(jié)膜充血明顯，越近角膜緣越輕，血管鮮紅如樹枝狀，推動結(jié)膜時血管隨之移動（圖2左）。球結(jié)膜充血常見于急性或慢性結(jié)膜炎。 睫狀充血 為結(jié)膜前動脈（及靜脈）充血。充血帶圍繞角膜，月3~4mm,充血帶外緣逐漸消逝，呈現(xiàn)正常鞏膜色澤（圖2右）。血管分深淺兩層，故有兩種不同外觀。淺層血管充血呈鮮紅色，可隨結(jié)膜移動，提示角膜淺層病變。深層血管充

4、血呈玫瑰紅色，不隨結(jié)膜移動，提示角膜深層病變、虹膜睫狀體病變、青光眼。重癥患者可兩層同時充血。,混合充血 為結(jié)膜充血及睫狀充血同時存在的表現(xiàn)。嚴重結(jié)膜炎充血可擴展至角膜緣而呈現(xiàn)輕度睫狀充血。同樣，重度虹膜睫狀體炎或角膜基質(zhì)炎等，除有明顯睫狀充血外可伴結(jié)膜充血（見表1）。,（表1）,結(jié)膜下出血 為結(jié)膜下血管破裂或球旁、球后出血流入結(jié)膜囊所致，呈現(xiàn)片狀均一紅色，看不到血管紋路。 可見于：急

5、性結(jié)膜炎、全身血管性疾病、全身血液病、眼外傷、眶壁或顱底骨折、頭部靜脈回流受阻、局部血管異常、急性熱病引起的斑點狀出血及月經(jīng)期等。,2.紅眼的常見疾病,眼表疾病 （包括眼瞼、淚器、結(jié)膜、角膜）附屬器 倒睫、雙行睫、眼瞼松弛癥、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、眼閉合不能(兔眼)、瞼緣炎、瞼板腺炎、酒糟鼻、淚囊炎、淚小管炎等。結(jié)膜 新生兒膿漏眼、感染性結(jié)膜炎（病毒性、細菌性）非感染性結(jié)膜炎

6、（過敏性、藥物毒性、化學(xué)傷性）干眼、結(jié)膜下出血、充血性瞼裂斑、上部角膜緣角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、結(jié)膜異物、瘢痕性類天皰瘡、steven-johnson綜合征、結(jié)膜瘤樣病變等。角膜 感染性角膜炎、免疫性角膜炎、復(fù)發(fā)性角膜糜爛、翼狀胬肉、神經(jīng)麻痹性角膜病變、接觸鏡相關(guān)性病變、角膜異物、紫外線灼傷等。,鞏膜炎 淺層鞏膜炎、鞏膜炎等。內(nèi)眼及眼眶疾病 前葡萄膜炎、閉角型青光眼、眼穿通傷、眼內(nèi)

7、異物、眼內(nèi)炎、急性視網(wǎng)膜壞死、急性視神經(jīng)炎、炎性假瘤等。其他 全身病;如急性高血壓、糖尿病、風(fēng)濕熱、慢性非特異性呼吸疾病、血管性疾病血液病、又不靜脈回流受阻、甲狀腺功能異常（亢進/減退）、通痛風(fēng)、急性紅斑狼瘡、內(nèi)分泌不足、維生素A缺乏癥、Fabry病等； 酗酒、全身性藥物中毒 眼部術(shù)后。,3.紅眼的診斷流程,詢問病史 詢問病史能為診斷提供許多信息，詳細的病史應(yīng)

8、該要詢問紅眼起?。毙浴⒙?、持續(xù)時間、發(fā)病規(guī)律（季節(jié)性、遷徙、反復(fù)）、有無合并全身感染或疾病，有無眼瞼結(jié)痂、過敏、外傷、異物等，以及既往使用的非處方或處方藥物、另外需留意患者年齡。,初步分類根據(jù)紅眼伴隨癥狀、體征確診詢問患者是否有外傷史如有外傷史，考慮外傷性紅眼如無外傷史，依據(jù)患者有無視力下降進行初步分類根據(jù)是否視力下降進行分類如視力下降，疑似：角膜或眼內(nèi)病變?nèi)鐟岩山悄せ蜓蹆?nèi)病變，則轉(zhuǎn)診無視力下降，疑似：眼表或鞏膜病變

9、根據(jù)是否有眼球壓痛進一步分類如有眼球壓痛，疑似：鞏膜炎如無眼球壓痛疑似：眼表或淺層鞏膜病變根據(jù)充血類型進行分類如為局限性紅眼，疑似--淺層鞏膜炎如為彌漫性紅眼，疑似--眼表病變,對眼表病變進一步分類根據(jù)是否有分泌物對眼表病變分類如有分泌物疑似：感染性結(jié)膜炎、過敏性結(jié)膜炎、瞼緣炎或瞼板腺功能障礙如無分泌物，疑似：干眼、藥物毒性眼表疾病根據(jù)分泌物性狀分類如為水樣或漿液性分泌物，疑似：病毒性結(jié)膜炎、衣原體性結(jié)膜炎如為膿

10、性分泌物，疑似：細菌性結(jié)膜炎如為粘性分泌物，疑似：過敏性結(jié)膜炎。瞼緣炎或瞼板腺功能障礙根據(jù)結(jié)膜反應(yīng)、耳前淋巴結(jié)腫大對有分泌物者分類如為濾泡性結(jié)膜反應(yīng)、耳前淋巴結(jié)腫大，疑似：病毒性結(jié)膜炎、衣原體性結(jié)膜炎如為乳頭性結(jié)膜反應(yīng)、耳前淋巴結(jié)無腫大。疑似：細菌性結(jié)膜炎、過敏性結(jié)膜炎、瞼緣炎或瞼板腺功能障礙如為混合性結(jié)膜反應(yīng)，疑似：衣原體性結(jié)膜炎,根據(jù)病程長短對有濾泡性結(jié)膜反應(yīng)、耳前淋巴結(jié)腫大者分類如病程遷延，疑似：衣原體性結(jié)膜炎如病程

11、短，有自限性，疑似:病毒性結(jié)膜炎根據(jù)是否眼癢對粘性分泌物分類如有明顯眼癢，疑似：過敏性結(jié)膜炎如無或伴輕度眼癢，疑似：瞼緣炎或瞼板腺功能障礙結(jié)合分類，依據(jù)鑒別要點，進行初步診斷,,紅眼,,,,無外傷史,有外傷史,非外傷性紅眼,外傷性紅眼,,無視力下降,有視力下降,,,,眼表或鞏膜病變,眼表病變,角膜或眼內(nèi)病變,眼表或淺層鞏膜病變,淺層鞏膜炎,鞏膜炎（無并發(fā)葡萄膜炎）,,無眼球壓痛,右眼球壓痛,,,,,局限性充血,彌漫性充血,,,,

12、根據(jù)紅眼伴隨癥狀、體征初步歸類,二、紅眼與眼表病及經(jīng)驗治療,根據(jù)分泌物、結(jié)膜反應(yīng)、病程進一步歸類,眼表病變,病毒性結(jié)膜炎衣原體性結(jié)膜炎,細菌性結(jié)膜炎,感染性結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜炎瞼緣炎或瞼板腺功能障礙,干眼、藥物毒性眼表疾病,病毒性結(jié)膜炎衣原體性結(jié)膜炎,過敏性結(jié)膜炎瞼緣炎或瞼板腺功能障礙,病毒性結(jié)膜炎,衣原體性結(jié)膜炎,衣原體性結(jié)膜炎,,,有分泌物,無分泌物,,,,,,,,分泌物性狀,水樣或漿液性,膿性,粘性,,,,,,,,,結(jié)膜

13、反應(yīng),乳頭,濾泡,乳頭/濾泡,,,病程長短,,,自限性,遷徙,病毒性結(jié)膜炎沙眼細菌性結(jié)膜炎瞼緣炎或瞼板腺功能障礙過敏性結(jié)膜炎干眼藥物毒性眼表疾病,1、病毒性結(jié)膜炎,病毒性結(jié)膜炎是一種常見的眼病，最常見的紅眼原因之一，可由多種病毒引起，常伴有角膜炎或全身感染。 主要可歸納為兩類， 第一類是以急性濾泡性結(jié)膜炎為主要表現(xiàn)，主要有：流行性角膜炎、咽結(jié)膜炎、單皰病毒性結(jié)膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎

14、等； 第二類主要表現(xiàn)為相對亞急性或慢急性結(jié)膜炎等，主要有：傳染性軟疣瞼結(jié)膜炎，水痘——帶狀皰疹性瞼結(jié)膜炎，麻疹性角結(jié)膜炎等。如患者有以下表現(xiàn)時可初步診斷為病毒性結(jié)膜炎：分泌物呈水樣或漿液性、有耳前淋巴腫大、結(jié)膜有濾泡、眼部有:異物感、刺癢、畏光等癥狀。 藥物治療以局部治療為主，由于沒有特效藥物，多采用支持治療。病情嚴重時局部給予皮質(zhì)類固醇類藥。單皰病毒性結(jié)膜炎時，可考慮給予抗菌藥滴眼液預(yù)

15、防細菌混合感染。,判別條件：如同時存在分泌物形狀：水樣或漿液性分泌物耳前淋巴結(jié)腫大；有結(jié)膜反應(yīng):濾泡眼部感覺：異物感、刺癢、畏光等高度疑似：病毒性結(jié)膜炎 進一步區(qū)分傳染性/非傳染性病毒性結(jié)膜炎常見傳染病病毒性結(jié)膜炎急性出血性結(jié)膜炎流行性角結(jié)膜炎咽結(jié)膜熱常見非傳染性病毒性結(jié)膜炎單純皰疹性結(jié)膜炎帶狀皰疹性結(jié)膜炎流感伴發(fā)的濾泡性結(jié)膜炎,,急性出血性結(jié)膜炎概述 急性出血性結(jié)膜炎是一類世界范圍內(nèi)地而流行

16、性傳染性眼病，自然病程7~10天。傳播途徑 眼-手-眼，眼-污染品-眼病原 微小核糖酸病毒-新型腸道病毒70（EV70）核薩奇病毒A24變種（CA24V）。主要癥狀起病急，一般在數(shù)小時至24小時內(nèi)發(fā)病雙眼同時起病或先后起病，水樣分泌物增多少數(shù)患者有全身發(fā)熱，乏力、咽痛及肌肉酸痛,主要體征眼瞼充血水腫瞼球結(jié)膜重度充血常伴有結(jié)膜下出血（圖4B）瞼結(jié)膜濾泡形成（圖4D）重者可有假膜形成中重度角膜

17、上皮及上皮下病變前葡萄膜炎耳前淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛極個別患者可伴發(fā)脊神經(jīng)麻痹如下肢運動麻痹或癱瘓,診斷要點夏秋季，接觸史；急劇發(fā)病或爆發(fā)流行性；結(jié)膜高度充血、水樣分泌物增多，耳前淋巴結(jié)腫大， 伴或不伴角膜上皮性病變；結(jié)膜囊分泌物病毒分 離鑒定。,圖5 診斷要點A結(jié)膜水腫水樣分泌物增多嗎，穹窿部濾泡,,流行性結(jié)膜炎概述傳染性較強、可以流行也可散發(fā)、起病較迅速、雙眼發(fā)病。病因：腺病毒

18、以8型為主傳播途徑：眼-眼、手-眼主要癥狀急性發(fā)病，潛伏期為5-12天；多雙眼同時發(fā)病或先后發(fā)??；明顯刺激癥及水樣分泌物增多。,主要體征結(jié)膜中重度充血多量濾泡形成（圖6A)眼瞼水腫、結(jié)膜水腫假膜形成（圖6B)耳前淋巴結(jié)腫大壓痛（圖6D)角膜上皮及上皮下的 點狀浸潤角膜知覺下降，偶有 角膜水腫及后彈力層皺折兒童患者常伴有上呼吸道 或/和全身感染癥狀,,診斷要點急性起病結(jié)膜明顯充血

19、、水腫，角膜上皮及上皮下浸潤耳前淋巴結(jié)腫大,治療原則確診為傳染性結(jié)膜炎患者需進行嚴格隔離、消毒，禁止進入公共浴池及游泳場；并告知患者及家屬如何做好防護措施。其中，急性出血性結(jié)膜炎作為國家法定的丙類傳染病需及時上報。目前尚無明確有效藥物；局部抗病毒滴眼液治療為主，可適用干擾素滴眼液，病毒靈滴眼液；眼部感覺明顯者可配合對癥治療，保護角膜促修復(fù)；不建議常規(guī)聯(lián)合使用局部抗菌藥或皮質(zhì)類固醇類藥物。治療方案抗病毒治療：急性期局部抗病

20、毒滴眼液點眼，如4%鹽酸嗎啉雙胍，0.5%病毒唑等，每1-2小時1次，或0.15%更昔洛韋眼用凝膠4次/日，或重組干擾素滴眼液滴寧點眼，4-6次/日?？紤]抗病毒藥物的細胞毒性作用，建議病情有所好轉(zhuǎn)時及時減少點藥次數(shù)，且局部用藥時間不超過2周。另外，可配合口服板藍根、維生素c等增強抵抗力，減輕炎癥反應(yīng)。,對癥治療 局部冷敷3-4次/日，1-3周，可有效減輕局部不適癥狀；局部滴用人工淚液（玻璃酸鈉、甲基纖維素、聚丙烯甲基纖維

21、素等4-8次/日，1-2周）不但減輕癥狀，而且有利于稀釋淚液中炎癥因子。伴有膜/假膜形成 可輕柔剝除假膜，并給予局部抗菌藥滴眼液/眼膏預(yù)防感染，促進上口愈合。健康教育 進行疾病教育，讓患者積極配合治療。,方案調(diào)整及轉(zhuǎn)診條件合并前房有炎癥需使用散瞳劑及非甾體抗炎藥（如普拉洛芬、雙氯芬酸鈉等）。并發(fā)角膜上皮炎患者可聯(lián)合非甾體類藥物，嚴重患者可在足量局部抗病毒藥物治療及密切觀察下及局部使用低濃度皮質(zhì)類固醇類滴

22、眼液（如0.02%、0.1%氟米龍/強的松龍等）或轉(zhuǎn)診角膜專業(yè)組。并發(fā)角膜基質(zhì)炎、角膜內(nèi)皮炎等可轉(zhuǎn)診角膜專業(yè)組。如出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛、咳嗽、流涕等上呼吸道或/和全身癥狀轉(zhuǎn)內(nèi)科進行全身治療。隨診時間 2-3周，告知患者如病情明顯加重應(yīng)及時就診。,2.沙眼,沙眼是由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎判別條件：如同時存在分泌物性狀：水樣或漿液性分泌物耳前淋巴結(jié)腫大：有結(jié)膜反應(yīng)：濾泡/乳頭眼部感覺：異物感

23、 高度疑似:沙眼病原 沙眼衣原體—介于細菌和病毒之間的原核微生物，兼有DNA和RNA兩種核酸，與眼部疾病相關(guān)為包涵體結(jié)膜炎，衣原體，A-C型導(dǎo)致沙眼臨床表現(xiàn) 初發(fā)為兒童、青少年，常雙眼受累。,主要癥狀急性期 異物感、癢、流淚、粘性分泌物慢性期 表現(xiàn)為慢性結(jié)膜炎反復(fù)感染患者 結(jié)膜瘢痕形成，角膜受累(圖10）主要體征急性期 眼瞼充血、水腫，瞼結(jié)

24、膜大量濾泡形成、乳頭增生、絨布樣外觀、伴角膜上皮病變及耳前淋巴結(jié)腫大（圖11）,慢性期 結(jié)膜不同程度充血、肥厚，血管紋理模糊不清，乳頭增生和濾泡、結(jié)膜瘢痕形成，瞼板肥厚變形內(nèi)翻，倒睫，角膜血管翳,診斷要點 1979年中華醫(yī)學(xué)會眼科分會制定了沙眼的診斷依據(jù) 1.上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或濾泡形 成，或兩者兼有； 2. 用放大鏡或裂隙燈檢查可見

25、角膜血管翳 3.上穹窿部或上瞼結(jié)膜瘢痕 4.結(jié)膜刮片查見沙眼包涵體 在第一項的基礎(chǔ)上，見有其他三項中之一可診斷沙眼。 上穹窿部及眥角部結(jié)膜充血，少量濾泡形成，乳頭增生，能排除其他結(jié)膜炎者，可診斷為疑似沙眼,臨床分期和病變分級進行活動期 結(jié)膜乳頭增生和濾泡同時存在，上穹窿結(jié)膜組織模糊不清，有角膜血管翳退行期 自結(jié)膜瘢痕出現(xiàn)到結(jié)膜大部分瘢痕化

26、，僅存少許活動性病變完全瘢痕期 活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。（圖13）,病變分級標準 根據(jù)乳頭和濾泡占上瞼結(jié)膜面積的百分比，將活性病變分為輕中重三級：約占1/3面積以下為輕級，占1/3-2/3面積者為中級，超過2/3以上面積為重者 根據(jù)所占面積的大小，將角膜血管翳分為四級：將角膜自上而下分為水平四等分，血管翳侵入上1/4以內(nèi)透明角者為 達到1/4-2/4者為 達到1/2-3/4者為

27、 超過3/4者為主要并發(fā)癥 瞼內(nèi)翻及倒睫 實質(zhì)性角膜干燥癥 上瞼下垂 角膜混濁 瞼球粘連 慢性淚囊炎,治療原則局部治療為主必要時聯(lián)合全身抗感染治療；并發(fā)癥治療宣傳良好衛(wèi)生習(xí)慣及預(yù)防措施，達到控制傳染源、傳染途徑的目的。治療方案局部藥物治療全身藥物治療健康教育方案調(diào)整或轉(zhuǎn)診條件如并發(fā)明顯角膜上皮炎加用角膜保護劑嚴重的角膜上皮炎、角膜潰瘍、角結(jié)膜干燥癥應(yīng)即刻轉(zhuǎn)診外眼并發(fā)癥是晚期沙

28、眼瘢痕形成致盲的主要原因，需行手術(shù)矯正倒睫、瞼內(nèi)翻及瞼球粘連，如出現(xiàn)外眼并發(fā)癥應(yīng)即刻轉(zhuǎn)診。,3.細菌性結(jié)膜炎,判別條件：如同時存在分泌物性狀：膿狀分泌物耳前淋巴結(jié)腫大：無結(jié)膜反應(yīng)：乳頭眼部感覺：畏光、異物感 高度疑似:細菌性結(jié)膜炎細菌性結(jié)膜炎分類 根據(jù)起病急緩及病程長短分為超急性細菌性結(jié)膜炎、急性細菌性結(jié)膜炎、慢性細菌性結(jié)膜炎。超級型細菌結(jié)膜炎 超級型細菌結(jié)膜炎是一種發(fā)病極為迅

29、速、傳染性極強、對組織破壞性很大的化膿性結(jié)膜炎。應(yīng)作為眼科急癥處理致病菌 淋病奈瑟氏球菌、腦膜炎奈瑟氏球菌較為常見、葡萄球菌或鏈球菌偶見,傳播途徑 新生兒—產(chǎn)道感染；成人—性傳播分類 根據(jù)患病年齡，分為新生兒超急性結(jié)膜炎、成人超急性結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)新生兒超急性結(jié)膜炎發(fā)病極為迅速，出生后2-3天發(fā)病，數(shù)小時達到嚴重高峰；結(jié)膜重度充血水腫，大量黃色膿性分泌物；眼瞼水腫，耳前淋巴結(jié)腫大；角膜緣區(qū)的浸潤，角膜環(huán)形膿

30、瘍 ，角膜穿孔；可伴有全身其他部位的感染或敗血癥。成人超急性結(jié)膜炎潛伏期一般為2-3天，數(shù)小時達到高峰；單眼或雙眼發(fā)??；眼瞼、球瞼結(jié)膜高度充血水腫，假膜形成，點狀出血；大量膿狀分泌物，伴有同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大，甚至淋巴結(jié)膿腫；嚴重者可累及角膜。,,診斷要點有不潔接觸史起病非常迅速，眼瞼及結(jié)膜明顯充血水腫（圖16）大量膿性分泌物或偽伴膜 形成耳前淋巴結(jié)腫大病因診治：分泌物 細菌培養(yǎng),急性細菌性結(jié)膜炎

31、 最常見的細菌性結(jié)膜炎。常見于春秋季，多數(shù)為散發(fā)性病例，起病急，一般1-2天達到高峰，病程2—3周。致病菌 成人—金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、Koch-Weeks桿菌； 兒童—嗜血流感桿菌、金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌。,臨床表現(xiàn)潛伏期1-3天，急性起病，癥狀重；結(jié)膜充血明顯 結(jié)膜囊常有大量膿性分泌物，假膜形成或伴有全身癥狀如發(fā)熱、不適等(圖18）；耳前淋巴結(jié)腫大者

32、少見；學(xué)齡前兒童，嗜血流感桿菌性急性結(jié)膜炎的發(fā)生率較高，并可出現(xiàn)結(jié)膜下斑狀出血及角膜炎的浸潤診斷要點臨床診斷；急性起病、結(jié)膜明顯充血、結(jié)膜囊大量粘膿或膿性分泌物；實驗室診斷：結(jié)膜囊分泌物的細菌培養(yǎng)；,圖18 表面假膜形成,慢性細菌結(jié)膜炎 多種原因引起的結(jié)膜組織的慢性炎性病變，雙眼患病，分為感染性與非感染性致病菌 葡萄球菌、摩-阿(Morax-Axenfeld)桿菌臨床表現(xiàn)多數(shù)患者主觀癥狀超過

33、臨床體征的程度眼癢、干澀、異物感，眼瞼沉重及視力易疲勞，瞼結(jié)膜慢性充血，乳頭增生，結(jié)膜肥厚 ，結(jié)膜光澤差、血管紋理模糊及少量粘性分泌物。,細菌性結(jié)膜炎的治療,超急性細菌性結(jié)膜炎的治療超急性細菌性結(jié)膜炎的即淋球菌性結(jié)膜炎和腦膜炎球菌性結(jié)膜炎，局部治療和全身用藥并重。應(yīng)在病原體診斷取材之后立即執(zhí)行局部治療大量生理鹽水或1:10000高錳酸鉀溶液徹底沖洗結(jié)膜囊，眼局部滴用5000-10000單位/毫升青霉素，可聯(lián)合使用紅霉素等抗菌藥眼

34、膏。切忌包封患眼。全身治療局部治療的同時應(yīng)聯(lián)合全身用藥。18歲以下患兒和孕期婦女全身用藥需在兒科。產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,細菌性結(jié)膜炎的治療抑菌藥快效抑菌藥:氯霉素、四環(huán)素慢效抑菌藥：磺胺類殺菌藥繁殖期殺菌藥 內(nèi)酰胺類靜止期殺菌藥 氨基糖苷類氟喹諾酮類,4.瞼緣炎或瞼板腺功能障礙,判別條件：如同時存在分泌物性狀；粘性分泌物耳前淋巴結(jié)腫大；無結(jié)膜反應(yīng)；乳頭眼部感覺；干眼、眼瞼皮膚異常及瞼緣結(jié)痂高度疑似：瞼緣

35、炎或瞼板腺功能障礙,瞼緣炎 由于病原微生物感染或其他各種理化因素所致的皮膚、睫毛根部及其所屬腺體的慢性或亞急性炎癥。瞼緣炎的分類包括以下三種；鱗屑性瞼緣炎、潰瘍性瞼緣炎、眥部瞼緣炎,瞼緣部的疾病分類 瞼緣前唇疾病包括睫毛根部、毛囊附屬皮脂腺的炎癥，常稱為瞼緣炎。瞼緣后唇的疾病，主要指皮脂腺的炎癥和感染，常稱為瞼板腺炎，主要引起阻塞性和炎癥性瞼板腺功能障礙。前后唇均有病變者為混合型。,,瞼緣炎的病變特

36、點 眼部的亞急性和慢性炎癥，不僅與葡萄球菌或M-A桿菌直接感染有關(guān)，同時與其毒性產(chǎn)物的刺激有密切的關(guān)系。長期慢性的刺激，引起結(jié)膜和角膜的炎癥。瞼板腺功能障礙 瞼板腺功能障礙是瞼腺炎的主要表現(xiàn)形式，普遍存在，常常被忽視；眼瞼后部的慢性炎癥；常表現(xiàn)為干眼、淚液分泌不足和眼瞼皮膚的異常；眼紅、少量結(jié)痂；長期瞼板腺炎可出現(xiàn)角膜炎，形成血管翳；加壓后瞼板腺可擠出牙膏樣或膿性分泌物。瞼板腺功能障礙可導(dǎo)致淚膜脂質(zhì)

37、層質(zhì)和量的異常，引起脂質(zhì)層不完整,瞼板腺解剖特點（圖26） 眼瞼的后緣呈鈍圓，銳利的邊界。上瞼含有Meibomian腺為30-40，下瞼為20-30，承擔(dān)拍垂直排列，開口位于睫毛后，粘膜皮膚交界處前，腺管呈葡萄樣黃色外觀，腺液成乳白，透明狀瞼板腺阻塞的發(fā)病機制 瞼板腺口的過度角化是瞼板腺阻塞的重要原因。過度角化引起瞼板腺的分泌停滯，誘發(fā)局部的炎癥反應(yīng)，使淚液的蒸發(fā)加快，最終引起眼表疾病的發(fā)生瞼板腺功

38、能障礙的癥狀與體征 癥狀無特異性，包括燒灼感、眼刺激癥狀、癢、眼紅、一過性視物模糊；常于干眼有相同的癥狀；眼部檢查的結(jié)果與癥狀沒有關(guān)系；瞼緣變鈍圓、增厚、潮紅、上皮角化、新生血管形成、毛細血管擴張和凹陷；瞼板腺分泌物異常；瞼板腺口移位。通常向后移位。,治療原則、去除病因注意局部衛(wèi)生物理治療及按摩治療治療方案去除病因?qū)颊哌M行疾病教育，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣瞼部清潔瞼緣炎患者治療的第一步。包括

39、熱敷、按摩和擦洗三步。首先用熱毛巾熱敷眼瞼5-10分鐘，促進瞼板腺脂質(zhì)的溶解、流動。眼瞼按摩促進腺體內(nèi)分泌物的排出。做時用手指在瞼緣作旋轉(zhuǎn)的動作，按摩20秒，共3次。一般患者方便的時候每日1次。瞼板腺堵塞患者需去除脂肪栓。眼瞼擦洗主要為清潔睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑，操作時可用棉簽沾少許嬰兒香波/1%NaHCO3溶液沿瞼緣進行擦洗，有規(guī)律地每日或一周數(shù)次。對伴有瘙癢癥狀的患者特別合適。,藥物治療治療方案的調(diào)整原則,5.過敏性結(jié)

40、膜炎,過敏性結(jié)膜炎是一類免疫性疾病，當(dāng)結(jié)膜接觸到抗原性物質(zhì)而發(fā)生免疫增強，引起一系列組織與功能改變的變態(tài)反應(yīng)性疾病。判別條件；如同時存在分泌物性狀；粘性分泌物耳前淋巴結(jié)腫大；無結(jié)膜反應(yīng)；無、乳頭或濾泡眼部感覺；眼癢 高度疑似過敏性結(jié)膜炎,經(jīng)驗性診斷,過敏性角結(jié)膜炎常見的結(jié)膜癥狀季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎：瞼結(jié)膜急性充血、水腫（輕）水樣分泌物春季性結(jié)膜炎：鋪路石樣乳頭增生。乳頭之間有粘性分泌物

41、特應(yīng)性角結(jié)膜炎：瞼結(jié)膜慢性充血、水腫，上皮下纖維組織增生，穹窿部縮短巨乳頭性結(jié)膜炎：均勻的葡萄狀乳頭增生（多發(fā)于異物接觸處）過敏性角結(jié)膜炎的常見角膜癥狀季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎無角膜病變或少量角膜上皮病變春季性角膜炎常見點狀上皮糜爛、spk 、盾形潰瘍特應(yīng)性角結(jié)膜炎反復(fù)發(fā)作，常合并感染，角膜混濁、新生血管增生巨乳頭性結(jié)膜炎一般無角膜病變,經(jīng)驗性診斷要點季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎：眼癢、紅眼、雙眼發(fā)病。有季節(jié)性常年性

42、過敏性結(jié)膜炎：眼癢、紅眼、雙眼發(fā)病。無季節(jié)性春季性角膜炎：是一種與個體特異反應(yīng)性相關(guān)的慢性雙側(cè)性結(jié)膜炎癥、結(jié)膜充血、水腫；多見于兒童和青少年；免疫反應(yīng)特征為I型和IV型變態(tài)反應(yīng)。特應(yīng)性角結(jié)膜炎：是一種與個體特異皮膚炎反映相關(guān)的一種慢性、雙側(cè)性結(jié)膜和瞼緣受累的炎癥，結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜肥厚、受累的瞼緣區(qū)睫毛脫失、常伴有瞼周圍皮膚濕疹樣改變。巨乳頭性結(jié)膜炎：表現(xiàn)瞼結(jié)膜肥厚、充血、較大的乳頭增生。,鑒別診斷 感染性角膜潰瘍

43、是由細菌、病毒、真菌、阿米巴感染所致；常見單眼受累、視力下降、眼紅伴有明顯眼痛、畏光或者眼刺激癥狀。不同原因所致的潰瘍有其特征性改變急性虹膜炎 常單眼發(fā)病，眼紅伴有眼痛，視力下降明顯，結(jié)膜囊一般無明顯分泌物，瞳孔縮小或不規(guī)則，角膜基本透明，角膜后客軟件kp，房閃，晶狀體前色素沉著或成形滲出急性青光眼 急性起病，長單眼受累，眼紅，角膜水腫渾濁，劇烈眼痛伴頭痛，甚至嘔吐，眼壓升高、瞳孔變大，對光

44、反應(yīng)遲鈍或消失。干眼多雙眼受累，眼異物感，眼干，灼燒感。嚴重時視力下降。淚液分泌試驗異常，淚膜破裂時間異常，嚴重者角膜上皮點狀染色，甚至出現(xiàn)角膜上皮絲狀。濾泡性結(jié)膜炎有長期局部應(yīng)用抗菌藥或皮質(zhì)類固醇類藥物史，濾泡以下瞼結(jié)膜為主，嚴重者伴有SPA或淚液異常。,過敏性結(jié)膜炎的治療原則消除過敏因素局部或全身使用抗過敏藥物對癥支持治療減輕臨床癥狀及避免后遺癥，同時應(yīng)避免醫(yī)源性并發(fā)癥產(chǎn)生抗過敏藥抗組胺藥肥大細胞膜穩(wěn)定劑

45、雙效作用藥物 皮質(zhì)類固醇 非甾體抗炎藥 免疫抑制劑,藥物治療推薦原則預(yù)防 肥大細胞穩(wěn)定劑；眼表潤滑劑輕度 雙效作用藥物 抗組胺/減充血復(fù)方制劑；抗組胺劑；肥大細胞穩(wěn)定劑中度 雙效作用藥物；抗組胺/肥大細胞穩(wěn)定復(fù)發(fā)；FK506可以抑制IL2基因轉(zhuǎn)錄及IgＥ合成信號傳遞通路.人工淚液重度 皮質(zhì)類固醇類藥或免疫抑制劑，聯(lián)合使用雙效作用藥物?？陕?lián)合全身使用,春節(jié)性過敏性結(jié)膜炎(vkc)

46、和特應(yīng)性角結(jié)膜炎(AKC)治療建議局部皮質(zhì)類固醇類藥物（中重度治療）雙效作用藥物　　肥大細胞穩(wěn)定劑　　抗組胺／局部血管收縮劑　環(huán)孢素　　疾病教育,巨乳頭性結(jié)膜炎(GPC)的治療建議除去接觸物　　物理沖洗　　肥大細胞穩(wěn)定劑或雙效作用藥物局部皮質(zhì)類固醇藥物疾病教育　　　方案調(diào)整或轉(zhuǎn)診條件藥物毒副作用并發(fā)癥治療,7、干眼,干眼是一種多因素的淚液和眼表疾病，可引起眼部不適、視覺紊亂、淚膜不穩(wěn)和眼表損害，其核心機制是由

47、于各種原因引起的淚液分泌減少或淚液蒸發(fā)過強所導(dǎo)致的淚膜滲透壓增加和眼表炎癥。判別條件　　如同時存在眼干澀、異物感、燒灼感、光午后、用眼過度或暴露于特殊的環(huán)境癥狀加重結(jié)合病史 屏幕終端工作者、長期工作在空調(diào)開放的環(huán)境、多次眼部手書史、長期服用抗高血壓、抗抑郁癥等導(dǎo)致淚液分泌減少的藥物等高度疑似；干眼,病理機制分類（圖34）,干眼,水液缺乏,蒸發(fā)過強,SS干眼,非Sjogren干眼,原發(fā),繼發(fā),淚液缺失,淚腺導(dǎo)管

48、阻塞,反射性障礙,全身藥物,內(nèi)源性,瞼板腺油脂缺失,瞼裂異常,配戴接觸鏡,防腐劑,VitA缺失,外源性,藥物,瞬目缺失,眼表疾病,,圖34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)驗行治療原則去除病因　　淚液成分替代　、保存及促進分泌治療抗炎和免疫制劑治療　　性激素治療治療方案淚液成分的替代　　人工淚液　　自家血清　　手術(shù)治療保存淚液硅膠眼罩及濕房鏡　　繃帶性角膜接觸鏡　淚小點／淚道栓子及淚小點封閉

49、,增加淚液分泌必嗽平　匹羅卡品和新斯的明　刺激粘蛋白分泌的藥物　　抗炎和免疫制劑　性激素治療　　物理治療,7.藥物毒性眼表疾病,長期局部使用抗病毒類、抗青光眼類、細菌/真菌類、局麻藥、皮質(zhì)類固醇類藥，可導(dǎo)致藥物毒性眼表疾病判別條件；如同時存在分泌物性狀：無分泌物結(jié)膜反應(yīng)：以結(jié)膜濾泡為主眼部感覺：持續(xù)存在的異物感、流淚、畏光等常見類型：濾泡性結(jié)膜炎、假性沙眼綜合征、點狀角膜病變、藥物性瘢痕性類天皰瘡。