簡明臨床監(jiān)護(hù)知識(shí)

1、,簡明臨床監(jiān)護(hù)知識(shí),心電圖的監(jiān)護(hù)（一）心電圖的形成心臟的功能： 心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力器官，心臟有節(jié)奏的收縮和舒張將血液射入動(dòng)脈，并流向全身，不斷地循環(huán)，從而保證身體組織器官的血液供給。循環(huán)系統(tǒng)包括：體循環(huán)和肺循環(huán),,心臟的構(gòu)成：心臟解剖：左心房、左心室、右心房、右心室、右心房：中心靜脈壓的零點(diǎn)，在右腋中線和第四肋間隙水平。,心臟的電激動(dòng)： 心臟每時(shí)每刻按一定的速率和節(jié)律跳

2、動(dòng)，心臟每次跳動(dòng)前首先產(chǎn)生電激動(dòng)，這種電激動(dòng)才是心臟跳動(dòng)的源動(dòng)力，電激動(dòng)始于竇房結(jié)（右心房上部和上腔靜脈連接處）沿著心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，先后興奮心房和心室，使心臟執(zhí)行泵血功能。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié) 房室結(jié) 房室束 浦肯野氏纖維引起的心臟除極化這個(gè)過程非?？?，不超過0.2秒,,,,,心電圖的形成： 心臟先后有序的電興奮的傳播，可經(jīng)過人體組織傳到體表，產(chǎn)生一系列的電位變化，并

3、被記錄下來形成心電圖。 心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)生、傳播和恢復(fù)的生物電變化，是心臟各部分的許多心機(jī)細(xì)胞先后發(fā)生的電位變化的綜合表現(xiàn)，不是由于心臟的機(jī)械收縮所產(chǎn)生的。,心電導(dǎo)聯(lián)的概念： 為了記錄心電，將探測電極安置于體表相隔一定距離的兩點(diǎn)，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn)的連線代表連軸，具有方向性。,常用導(dǎo)聯(lián)的種類：標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（雙極導(dǎo)聯(lián)）：反應(yīng)兩電極間的 電壓差別無探查電極和

4、無關(guān)電極之分。 有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖：培訓(xùn)P10,胸導(dǎo)聯(lián)（單極導(dǎo)聯(lián)）：由一個(gè)無關(guān)電極和探查電極所組成，其P波明顯，利于診斷心律失常(V1)和左前壁心肌缺血(V5、V6)。 分為：V1、V2、V3、V4、V5、V6、,加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)： 在標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的基礎(chǔ)上，使肢體導(dǎo)出的電壓 增加半倍 分為AVR、AVL、AVF代表左上肢、右上肢、左下肢,臨床常用：按胸前電極

5、位置分： 胸前Ⅰ、胸前Ⅱ、胸前Ⅲ、改良胸前導(dǎo)聯(lián) 優(yōu)點(diǎn)：能清晰顯示P波及振幅較大的QRS波 能暴露病人心前區(qū)以利除顫放置電極板 缺點(diǎn)：導(dǎo)聯(lián)僅為識(shí)別心律失常 不能借用去分析ST段，或更詳盡的解釋心電圖 注意：正極一定要放在負(fù)極左側(cè)或下方，否則心電圖 將完全倒

6、置。,胸前電極是一次性盤狀電極片，具有以下特點(diǎn)：心電信號(hào)的信噪大，肌電干擾小對(duì)病人四肢活動(dòng)無影響使用氯化銀電極，極化電位穩(wěn)定，心電圖 基線穩(wěn)定，交流電干擾較小4 電極留置時(shí)間較長，一次使用可達(dá)24小時(shí),正常心電圖波形的臨床意義：典型心電圖各波和波段：,各波的生理意義：P波：反映心房除極過程。時(shí)間 ﹤ 0.11秒,振幅﹤ 0.25mvPP—R間期：反映心房除極到心室除極的時(shí)間間隔，正常為

7、 0.12—0.20秒QRS波形：反映心室除極的全過程，正常為0.06—0.10ST段：正常下偏﹤0.05，上偏﹤0.1T波：為心室復(fù)極波Q—T間期：是心室開始除極到復(fù)極全部完成所需的時(shí)間,心電監(jiān)測臨床意義：（一）心律監(jiān)測：心跳的規(guī)律性，即每次心跳的周期間隔 是否相等。 現(xiàn)代監(jiān)護(hù)儀能夠自動(dòng)監(jiān)測多種心律失常：

8、 心律不齊、心律紊亂等 臨床常見的13種心律失常列表如下,,,,,,心率監(jiān)測：心臟每次跳動(dòng)的次數(shù) 引起心率增快的原因： 缺氧、發(fā)熱、血壓早期下降，失血、疼痛 、 藥物、異位節(jié)律 引起心率減少的原因： 極度缺氧、心肌缺血、心臟抑制藥物中毒， 危重情況、室顫、停搏、傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥,ST段分析：主要用于診斷心機(jī)缺血、心肌梗塞

9、 ST段抬高常見于： 斜坡型抬高：超急性期心肌梗塞、變異型心絞痛 凹面型向上抬：急性心包炎、少數(shù)超急性心肌梗塞 弓背型抬高：心肌梗塞急性期、變異性心絞痛 ST段壓低常見于： 生理性ST段下降 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足 心內(nèi)膜下心肌梗塞繼發(fā)ST段改變：心肌肥大、室性早搏 洋地黃中毒,心率和脈率的關(guān)系：心率：心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)脈率：每分鐘心臟有效搏動(dòng)產(chǎn)生

10、脈搏的次數(shù)正常情況下兩者一樣在心律紊亂的情況下（如房顫）脈率（有效搏動(dòng)）﹤心率,心率正常值：成人：60—100次/分小兒：100—120次/分1歲以下：110—130次/分新生兒：120—140次/分,,影響心電信號(hào)的因素：外科電設(shè)備干擾：電刀、電凝器、吸引器對(duì)干擾波形沒有進(jìn)行過濾沒有外接地線心電電極片沒有安置好使用過期的或重復(fù)使用一次性電極片安置電極片部位皮膚未清潔或毛發(fā)、 皮屑導(dǎo)致電極接觸不

11、良。,外界干擾：肌電干擾運(yùn)動(dòng)干擾電極接觸干擾高頻電刀的干擾： 加在人體的電能量所產(chǎn)生的電信號(hào)大于心電信號(hào)頻率成分豐富，放大器達(dá)到飽和狀態(tài)，無法觀察到正常ECG波形。若頻繁干擾，應(yīng)仔細(xì)檢查外界空間電磁場；ECG監(jiān)護(hù)儀內(nèi)部故障導(dǎo)線斷裂；電源插頭污染，接觸不好,無創(chuàng)血壓的監(jiān)測血壓的概念： 血壓是指對(duì)血管壁的側(cè)壓力，在心臟的每一次收縮和舒張的過程中，血流對(duì)血管壁的壓力也隨著變化。,血壓的組成（一）

12、收縮壓： （SBP） 心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈壓力增高，在收 中期達(dá)到最高值， 這時(shí)的動(dòng)脈壓即為收縮壓。 主要代表心肌收縮力和心排血量重要性：克服臟器臨界關(guān)閉壓，以維持臟器血流供應(yīng) 正常范圍：成人 90—130mmHg 小兒 年齡×2﹢80mmHg 嬰兒 月齡×2

13、﹢68mmHg 90mmHg 低血壓，尚可代償 70mmHg 臟器血流明顯減少，難代償 50mmHg 易發(fā)生心跳驟停,（二）舒張壓（DBP） 心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈壓下降，在心舒末動(dòng)脈血壓

14、最低值即為舒張壓。 舒張壓主要和冠狀動(dòng)脈的血流有關(guān) 冠狀動(dòng)脈灌注壓=DBP—PAWP 正常值： 成人 60—90mmHg 小兒 收縮壓的1/2—1/3,,（三）平均動(dòng)脈壓（MAP） 是心電周期中的平均血壓，即在一個(gè)心動(dòng)周期中，每一瞬間動(dòng)脈壓的平均值 MAP=舒

15、張壓+1/3脈壓差（收縮壓－舒張壓） MAP與CO和SVR（體循環(huán)血管阻力）有關(guān) MAP=CO×SVR MAP還和腦血流灌注有關(guān) 腦灌注壓=MAP—ICP（顱內(nèi)壓）,(四）脈壓 脈壓=SBP—DBP 代表每搏量和血容量 正常值：30—40mmHg（4.0-5.3KPa),,,動(dòng)脈血壓是一個(gè)易變的參數(shù)： 它與人的生理狀態(tài)、情緒狀態(tài)以

16、及測量時(shí)的姿態(tài)和體位有很大的關(guān)系，容易受到外界因素的影響。,血壓監(jiān)測的方法：有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓采用震蕩法,震蕩法是70年代發(fā)展起來的無創(chuàng)傷動(dòng)脈血壓測量的新方法，其原理是利用袖帶充氣達(dá)到一定壓力完全阻斷動(dòng)脈血流，隨著壓力的減小 ，動(dòng)脈血流將呈現(xiàn)完全阻閉—逐漸開放—完全開放，動(dòng)脈血管壁的搏動(dòng)將在袖帶內(nèi)產(chǎn)生震蕩波。 產(chǎn)生第一個(gè)最明確的信號(hào)——可反映SBP 震蕩幅度達(dá)到峰值時(shí)——

17、可反映MAP 當(dāng)袖帶中的壓力突然降低時(shí)——可反映DBP,圖培訓(xùn)教材,震蕩法 優(yōu)點(diǎn)： 1 消除人為因素 2 測量結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性 3 無創(chuàng)傷，適用于不同年齡 缺點(diǎn)： 1 必須找到規(guī)則的動(dòng)脈壓力 2 標(biāo)波方式發(fā)生困難時(shí)測量結(jié)果可能不可靠 3 測量中病人的運(yùn)動(dòng)和外界干擾可影響壓力變化 4 特殊情況下，不適用,

18、注意事宜：1 保證良好的測量方法 安放位置、袖帶尺寸、松緊程度2 正確的測量方法 手臂和右心房同高，并外展45度消除外界干擾：如袖帶是否漏氣，導(dǎo)管是否打折除非病情需要，不必頻繁測量血壓。,無創(chuàng)血壓不適用條件（一）嚴(yán)重高血壓：收縮壓超過250mmHg，不能 完全阻斷血流，袖帶可能持續(xù)沖氣，量不出血壓（二）嚴(yán)重低血壓：收縮壓小于50-60mmHg，自動(dòng) 測壓需要一定的時(shí)間（2分鐘），血壓

19、太低， 連續(xù)顯示無法瞬間的血壓變化，可能反復(fù)沖氣。（三）血壓驟升驟降的病人：無創(chuàng)血壓顯然不夠理想 臨床上如：嗜鉻細(xì)胞瘤病人的手術(shù)（四）心臟手術(shù)及各種危重病人,血壓正常差別：血壓低——早晨、晚上、勞動(dòng)、飽食、高熱環(huán)境血壓高——寒冷、情緒激動(dòng)、緊張、飲酒、吸煙左右差別——10—20mmHg上下差別——下肢血壓比上肢血壓高30-40mmHg男女差別——男子稍高,血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測

20、（一）概念 氧在生命活動(dòng)中是不可缺少的，血液中的氧和還原血紅蛋白（Hb）結(jié)合后形成的氧合血紅蛋白而被輸送到全身組織。SPO2是血液中氧合血紅蛋白（包括氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白）的比例，反映血紅蛋白和氧結(jié)合的程度和機(jī)體的氧合狀態(tài)。能夠監(jiān)測氧合功能，早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥,（二）原理 根據(jù)光比色法原理，利用不同組織吸收光線波長的差異，設(shè)計(jì)脈搏—血氧飽和度儀 氧合血紅

21、蛋白（HbO2） 還原血紅蛋白（Hb）660nm對(duì)紅光吸收 少 多940nm對(duì)紅外線吸收 多 少,血紅蛋白和氧合血紅蛋白的光分子消光系數(shù),氧飽和度探頭一側(cè)裝有光發(fā)射器（發(fā)光二極管）射入光線通過組織后變?yōu)閭鞒龉饩€，被探頭的光探測器接受，將光信號(hào)經(jīng)過放大，根據(jù)

22、Beer定律，由微機(jī)換算成SPO2。計(jì)算公式：R= AC660/DC660 AC990/DC990 AC代表有搏動(dòng)的光吸收 ；DC代表無搏動(dòng)的光吸收R越小——SPO2越高 R越大——SPO2越低正常情況下手指只有小動(dòng)脈搏動(dòng)，毛細(xì)血管和小靜脈不搏動(dòng)。,血液容積記錄圖波形,,,（三）監(jiān)測的部位 手指、耳垂、腳趾、

23、（四）探頭類型 成人型 、小孩多功能型,（五）影響血氧飽和度的因素傳感器位置安裝不到位或病人出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)： 會(huì)影響規(guī)則脈動(dòng)信號(hào)的提取強(qiáng)光環(huán)境對(duì)信號(hào)的干擾： 當(dāng)強(qiáng)光照射到血氧探頭上時(shí)，可使光接受器 偏離正常范圍，測量不準(zhǔn)確末梢循環(huán)差： 如休克、手指溫度過低；都會(huì)導(dǎo)致被測部位 動(dòng)脈血流減少，使測量不準(zhǔn)或測不出同側(cè)手臂血壓或同側(cè)側(cè)臥壓迫：影響脈沖指

24、甲涂指甲油：會(huì)影響光的透過，導(dǎo)致測量困難,心排血量（CO） （一）概念 心輸出量是反映病人心功能的一個(gè)重要參數(shù)指標(biāo)，能夠了解心臟的泵血功能，計(jì)算心臟作功及體循環(huán)和肺血管阻力，可早期發(fā)現(xiàn)低血容量、低血壓、心力衰竭和循環(huán)功能不全，全面評(píng)定心血管功能,（二）測量方法 無創(chuàng)傷法： 1心阻抗法 2超聲多普勒 3食管超聲心動(dòng)法

25、 有創(chuàng)傷法： 采用溫度稀釋法,溫度稀釋法：插入漂浮導(dǎo)管——右心房——肺動(dòng)脈——導(dǎo)管前端有溫度傳感器——經(jīng)導(dǎo)管向右心房注入冷生理鹽水——溶液和血液混合后—發(fā)生溫度變化——分別測出指示劑在右心房和肺動(dòng)脈的溫差和傳導(dǎo)時(shí)間心排血量計(jì)算描記——時(shí)間溫度線的面積——計(jì)算心排血量及其他血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)連續(xù)測量3次，取平均值,圖培訓(xùn)教材圖P22,（三）溫度稀釋法指示劑的條件可采用

26、生理鹽水或5%葡萄糖水0—30℃水溫均可測出CO值生理鹽水和肺動(dòng)脈的最佳溫差是10℃ 所以室溫鹽水即可室溫和操作者的手溫可影響溫度稀釋法的準(zhǔn)確性注射速度：不可太慢（4—13.5秒）否則測不出 CO或讀數(shù)偏低兩次測量間隔時(shí)間室溫鹽水＞35秒 冰鹽水＞70秒以使肺動(dòng)脈血溫回升,（四）臨床意義診斷心力衰竭和低心排綜合征估計(jì)病情預(yù)后繪制心功能曲線，分析CI（心臟指數(shù)）和PAWP（肺小動(dòng)脈挈壓）

27、關(guān)系，指導(dǎo)輸血補(bǔ)液和心血管治療 測量范圍：0.5—20L/min正常值： 4—8L/min,,（五）測不到CO的原因 病人本身CO太低測量技術(shù)有問題位置不到位：如心臟擴(kuò)大的病人，漂浮導(dǎo)管 在右心室內(nèi)打圈注射速度太慢：從肺血流到肺動(dòng)脈時(shí)間延長 溫差減小，會(huì)測不到CO鹽水和血流溫差太?。簻y不到

28、CO解決：調(diào)整位置；加大注射鹽水的容量； 降低鹽水的溫度；注射速度加快,無創(chuàng)傷心排（CO）測量方法有三種不同的方法：心阻抗血流圖超聲多譜勒食管超聲心動(dòng)圖目前監(jiān)護(hù)儀最常用的是心阻抗血流圖法原理：Sramek改良Kubicek公式，應(yīng)用8只電極分別安置在 頸根部和劍突水平，根據(jù)生物電阻抗原理，測量 胸部的電阻抗變化，通過計(jì)算，自動(dòng)連續(xù)顯示CO通過心阻抗

29、血流圖可測量6個(gè)參數(shù)：CO、SV、HR、TFI（胸腔液體指數(shù)）、LVET（左室射血時(shí)間）、EVI（射血速率指數(shù)）,,電極放置位置：頸根部和頸根部上方5cm額面左右各一，共4枚劍突水平和劍突下方5-7cm腋中線左右各一，共4枚影響準(zhǔn)確性的情況：1、房室缺損性心臟病 2、瓣膜性關(guān)閉不全3、血管極度擴(kuò)大 4、全身性重度周圍動(dòng)脈硬化5、心律失常

30、 6、胸部傳導(dǎo)的影響7、反折波的出現(xiàn) 8、呼吸活動(dòng)影響CO的準(zhǔn)確性故無創(chuàng)CO不適于應(yīng)用：1、重度動(dòng)脈硬化 2、血管極度擴(kuò)張3、瓣膜病變 4、心血管分流病變5、剖胸手術(shù) 6、病人寒戰(zhàn)、躁動(dòng)7、心律失常8、小孩和新生兒由于呼吸快、體位多變易影響測試結(jié)果9、分娩產(chǎn)婦體位多變、又

31、受呼吸干擾，也會(huì)影響結(jié)果,,有創(chuàng)血壓（IBP）（一）概念 動(dòng)脈直接插管測定血管內(nèi)的實(shí)時(shí)壓力即動(dòng)態(tài)的血壓數(shù)值。,（二）適用條件各種重癥休克，低血壓病人（低于50mmHg）嚴(yán)重心肌梗死和心力衰竭體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)低溫麻醉和控制性降壓呼吸衰竭重危病人接受復(fù)雜大手術(shù) 如嚴(yán)重高血壓、心臟病人行大手術(shù) 腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)摘除,（三）測量原理 動(dòng)脈穿刺——外接壓力傳感器——

32、機(jī)器計(jì)算分析——獲得血壓值 利用流體壓力傳遞，使血管內(nèi)壓力通過流體傳到壓力傳感器，獲得血管內(nèi)實(shí)時(shí)壓力變化的動(dòng)態(tài)波形計(jì)算獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血壓,（四）動(dòng)脈穿刺部位 橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈等 常選用橈動(dòng)脈：便于操作，易于觀察 動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥 血栓 栓塞（小血塊，氣泡，要連續(xù)沖洗） 出血：加壓包扎 感染：導(dǎo)管是異物，視時(shí)

33、間長短,橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)： 穿刺前必須做Allen實(shí)驗(yàn)橈動(dòng)脈構(gòu)成掌深弓；尺動(dòng)脈構(gòu)成掌 淺弓兩者之間有側(cè)枝血管交通Allen實(shí)驗(yàn)檢查側(cè)枝交通的情況 壓橈動(dòng)脈舉手過頭——握緊拳頭——放下松手觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間 3—6秒 良好 7—15秒 可疑 15秒 有障礙,培訓(xùn)圖

34、,注意事項(xiàng)：有創(chuàng)血壓比無創(chuàng)血壓高5—20mmHg必須預(yù)先定準(zhǔn)零點(diǎn) 自動(dòng)定標(biāo)：換能器接大氣，壓力基線定于零點(diǎn) 不能自動(dòng)：調(diào)節(jié)放大器平衡或零點(diǎn)，以血壓計(jì) 校定壓力換能器相當(dāng)于心臟水平，高或低均不可,,4 測壓路徑必須保持通暢，不能有任何氣泡或 血凝塊，經(jīng)常用肝素鹽水沖洗測壓延長管不要長于1米 ，直徑大于0.3cm， 質(zhì)料要硬以防壓

35、力衰減6 同時(shí)固定好導(dǎo)管和換能器，以防滑動(dòng)影響,,常用有創(chuàng)血壓項(xiàng)目：動(dòng)脈血壓（ABP）中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈壓（PAP）左房壓（LAP）,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)護(hù)目的：呼吸末二氧化碳是麻醉患者和呼吸功能障礙 的患者的重要監(jiān)測指標(biāo) 可以監(jiān)測通氣狀態(tài)反映肺血流減少動(dòng)脈血?dú)夥治龃螖?shù),測量的方法（一）紅外線的吸收法 不同濃度的二氧

36、化碳對(duì)紅外線吸收程度不同采樣管抽吸呼吸氣體的到紅外線分析儀，傳感器測定吸收量，換算而成。 正常 成人須抽氣 150ml/分 小孩 100ml/分 嬰兒 80ml/分,采樣方式分：主流氣體傳感器直接放置到病人的呼吸回路中，不用抽氣直接進(jìn)行CO2濃度轉(zhuǎn)換，電信

37、號(hào)在監(jiān)護(hù)儀內(nèi)處理旁流氣體傳感器置于監(jiān)護(hù)儀中，實(shí)時(shí)抽吸呼吸氣體樣品在監(jiān)護(hù)儀中濃度轉(zhuǎn)換，再處理,培訓(xùn)圖P23,（二）質(zhì)普儀 吸入氣體及呼出氣體被質(zhì)普儀轉(zhuǎn)換成離子進(jìn)入磁場，離子沉淀，產(chǎn)生電荷形成電流，經(jīng)微機(jī)處理，在200US內(nèi)提供數(shù)值，并有波形顯示特點(diǎn)：可同時(shí)監(jiān)測呼吸氣體中的各種氣體成分和含量 包括O2、CO2、N2、N2O及揮發(fā)性全麻藥濃度反應(yīng)快，可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測濃度變化測定所需氣體樣本量

38、少價(jià)格昂貴,適應(yīng)癥：各類呼吸功能不全指導(dǎo)麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的安全使用嚴(yán)重的休克、心力衰竭、和肺梗阻心肺復(fù)蘇確定導(dǎo)管位置,臨床意義監(jiān)測通氣維持正常通氣確定導(dǎo)管位置及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械故障指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)和撤離監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化了解肺泡無效腔量及肺血流量的變化監(jiān)測循環(huán)功能,正常CO2波形分析正常值：35—45mmHg（4.6— 6KPa) 矩形圖：Ⅰ相：吸氣基線，零點(diǎn)；Ⅱ相：呼氣上升支Ⅲ相

39、：呼氣平臺(tái)Ⅳ相：呼氣下降支,常見異常CO2圖形臨床手冊(cè)P174,故障及注意事項(xiàng)CO2監(jiān)護(hù)儀定期用標(biāo)準(zhǔn)濃度氣體做校定，使用前 在通大氣下調(diào)整基線于零點(diǎn)氣體采樣管越接近氣管導(dǎo)管接口處越好，小兒應(yīng) 置于氣管導(dǎo)管前端采樣管應(yīng)干燥不含水分，盡量采用一次性。及時(shí)清除儲(chǔ)水罐內(nèi)水分（即氣水分離器）,麻醉氣體監(jiān)護(hù)（AG） 呼吸氣體中的麻醉氣體濃度，與病人的麻醉濃度和生理功能干擾程度具有密切關(guān)系。監(jiān)測麻醉氣體

40、濃度，對(duì)指導(dǎo)麻醉實(shí)施和提高麻醉安全性具有重要意義。,方法和原理：（一）紅外線麻醉氣體濃度分析儀 氣體和蒸氣吸收特定波長的紅外線且吸收量與樣品中該物質(zhì)的濃度呈現(xiàn)一定的函數(shù)關(guān)系例如：紅外線波長3.3um——可以連續(xù)監(jiān)測氟烷、安氟醚異氟醚或甲氧氟烷紅外線波長4.3um——可以監(jiān)測CO2濃度,中紅外線吸收法：——可以測定五種麻醉氣體，N2O、CO2特點(diǎn)：——自動(dòng)識(shí)別任何一種麻醉藥，

41、但不能區(qū)分不同的麻醉藥。,（二）氣相色譜法 將呼吸氣注入進(jìn)樣器，不同的氣體成分在色譜柱中分別進(jìn)行熱導(dǎo)及氫焰檢測法測定特點(diǎn)：——通用性強(qiáng)，可測定不同氣體的濃度 但只能間斷采樣測定,（三）質(zhì)譜儀 氣體在質(zhì)譜儀中被擊碎為各種不同電荷/質(zhì)量比的離子，分離后，分別被不同的探測板接受，各種探測板產(chǎn)生的電流量和各個(gè)氣體的濃度呈正比。特點(diǎn)：——可以同時(shí)監(jiān)測呼吸氣中多種氣體的濃

42、度——但維護(hù)復(fù)雜，費(fèi)用較高,AG的適應(yīng)癥：采用強(qiáng)效揮發(fā)性吸入麻醉藥緊閉低流量吸入全麻監(jiān)測O2、CO2、N2O專用蒸發(fā)器輸出濃度定期檢測簡易蒸發(fā)器的輸出濃度監(jiān)測監(jiān)測項(xiàng)目：Enflurane、Isoflurane、Sevoflurane、Halothane、Desflurane3種氣體：N2O、O2、CO2,氣路連接方式：1 測量方式：旁流2 抽氣流速： （抽氣速度會(huì)影響測量精度） 成人 150ml/min

43、 小孩 100ml/min 嬰兒 80ml/min連接方式： 氣路轉(zhuǎn)接—采樣管—水槽座—水槽,顯示 只顯示一道CO2波形 可設(shè)置O2、N2O、麻醉劑波形（一次測量一種）數(shù)據(jù)顯示：CO2、O2、N2O、麻醉劑濃度呼吸率MAC（最小肺泡有效濃度）AWRR（氣道呼吸率）高低限報(bào)警設(shè)置常規(guī)檢驗(yàn)和定標(biāo),臨床意義：1 監(jiān)測吸入及呼出氣體中麻醉藥濃度，保障麻醉安全2 可測定MAC，控制麻醉深度

44、3 吸入氣體中N2O/O2比例如發(fā)生變化，輸出麻醉 蒸氣濃度也可發(fā)生變化，有監(jiān)測的必要4 對(duì)專用的蒸發(fā)器性能有懷疑時(shí)可隨時(shí)監(jiān)測其輸出 濃度，尤其是一些簡易蒸發(fā)罐5 對(duì)蒸發(fā)罐故障和操作失誤可及時(shí)發(fā)現(xiàn)注意：氣體分析儀要用標(biāo)準(zhǔn)氣樣進(jìn)行定標(biāo)和校準(zhǔn),附：O2濃度的測量方法順磁法：響應(yīng)速度快，2-3分鐘，有效期長3-5年氧電池法：淘汰激光光譜吸收法,麻醉深度監(jiān)測 一、雙頻譜指數(shù)（BIS） 監(jiān)測腦電圖：一般取雙級(jí)

45、導(dǎo)聯(lián)，一電極置前額，另一電極置耳后 左右各一，前額正中置一無關(guān)電極，共5個(gè)電極。頻譜分析：應(yīng)用微機(jī)處理腦電圖（EEG）波形，進(jìn)行定量分析 算出雙頻譜指數(shù)（BIS）雙頻譜指數(shù)（BIS）可判斷麻醉深度： BIS≧90 病人清醒 BIS=70

46、 病人入睡 BIS≦ 50 病人深麻醉,,二、A-line 麻醉深度監(jiān)護(hù)儀原理：采用聽覺誘發(fā)電位（AEP） 聽覺是病人在全麻中最后失去的知覺，亦是清醒時(shí) 最早恢復(fù)的知覺，所以用聽覺誘發(fā)電位來作為意識(shí)深度 的監(jiān)護(hù)A-line 采用“有外來數(shù)據(jù)輸入的自動(dòng)回歸辦法”（ARX） 在2-6秒用幾個(gè)重

47、復(fù)信號(hào)作處理得出結(jié)果ARX指數(shù)（AAI）：把ARX計(jì)算的結(jié)果數(shù)字化成為一個(gè) 從0至100的指數(shù)，就是AAI麻醉深度判斷： 清醒 嗜睡 淺麻 深麻ARX指數(shù) 100—— 60—— 40——

48、 30 ——,,呼吸監(jiān)測原理：（一）阻抗法 呼吸過程中胸廓運(yùn)動(dòng)，造成兩個(gè)呼吸電極間的阻抗值發(fā)生變化，阻抗值的變化圖就描述了呼吸的動(dòng)態(tài)波形，可顯示呼吸率參數(shù)，易受干擾 （二）熱敏法： 通過測量鼻腔或氣管導(dǎo)管外口，在吸氣和呼氣時(shí)氣流溫度會(huì)產(chǎn)生變化，轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，描記出呼吸波形和呼吸次數(shù)。優(yōu)點(diǎn)：測量更加準(zhǔn)確，幾乎不受干擾。,,影響因素： 胸廓的運(yùn)動(dòng)，身體的非呼吸運(yùn)

49、動(dòng)，會(huì)造成呼吸阻抗值的變化。 因?yàn)樽兓念l率和呼吸道放大器的帶寬相同時(shí)，監(jiān)護(hù)儀很難判斷，呼吸信號(hào)和運(yùn)動(dòng)干擾信號(hào)。正常呼吸值： 成人 16—20次/分 新生兒 40次/分左右,旁氣流通氣監(jiān)測手術(shù)過程中的呼吸監(jiān)測指用機(jī)械或電子儀器在全麻和機(jī)械通氣中測量呼氣量。如Ohmeda 5400 Volume　monitor Drager Spirolog

50、2Spirolog2能將所測氣道壓力經(jīng)電子系統(tǒng)分析出 峰壓、平臺(tái)壓、呼末壓、平均壓 再和呼吸流速檢測結(jié)合算出 順應(yīng)性、氣道阻力、 加上潮氣量、分鐘通氣量、頻率 用數(shù)字顯示9項(xiàng)參數(shù),,1991年芬蘭Datex公司推出一種通氣技術(shù)， 也就是其目前廣泛使用的氣體分析儀。

51、 屬于旁氣流通氣監(jiān)測法,A管、B管是測壓小管C管采樣小管,,,可顯示14項(xiàng)通氣參數(shù)流率、潮氣量、分鐘通氣量、1秒率、氣道峰壓平臺(tái)壓、呼末壓、順應(yīng)性、波形圖：連續(xù)顯示氣道壓和流率順應(yīng)性環(huán)：以容量為縱軸，壓力為橫軸阻力環(huán)：以流率為縱軸，容量為橫軸,,體溫監(jiān)測目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后體溫過高或過低，分析原因采取措施，制止嚴(yán)重后果指導(dǎo)低溫麻醉和體外循環(huán)實(shí)施，控制降溫和升溫過程體溫的分類：恒溫動(dòng)物：

52、人類和高等動(dòng)物變溫動(dòng)物：爬蟲類、兩棲類,原理：采用負(fù)溫度系數(shù)的熱敏電阻（溫度傳感器）熱敏電阻的阻抗值隨溫度的變化而變化從而獲得體溫測量體溫監(jiān)測常用于：新生兒、發(fā)熱、休克的危重病人及低溫麻醉的病人,影響體溫的一些外界因素：環(huán)境溫度的影響：最佳24—25度，相對(duì)濕度40-50%用藥的影響：強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥、興奮劑手術(shù)中操作的影響 皮膚裸露，酒精消毒 胸腹大手術(shù)和體腔大面積暴露 靜脈輸血或大量輸液

53、 腹腔沖洗液溫度低其他因素： 如本身疾?。簲⊙Y、甲亢、破傷風(fēng)、輸血反應(yīng)等。,體溫監(jiān)測的種類：體表溫度（體表探頭）：表層的溫度，它直接受外界溫度的影響深層溫度（中心溫度，腔內(nèi)探頭）機(jī)體深部的溫度，它相對(duì)穩(wěn)定而均勻，受外界溫度影響較小溫差：中心溫度和體表溫度的差值用于低溫麻醉手術(shù)監(jiān)測，重癥休克病人病情監(jiān)護(hù)小兒溫箱保溫控制，體外循環(huán)心臟手術(shù),,體溫溫度監(jiān)測部位和優(yōu)缺點(diǎn)口腔溫度：簡便易行，受進(jìn)食和過度

54、通氣影響， 不適于麻醉、昏迷病人鼻腔溫度：測溫好，可反應(yīng)腦溫，迅速反應(yīng)體溫 易受氣流影響，有鼻腔損傷的可能食道溫度：近似中心溫度，體外循環(huán)期間，能 迅速反應(yīng)心臟大血管血溫變化，反應(yīng) 中心血流和心肌溫度，易受探頭位置

55、 深淺、氣流溫度影響腋窩溫度：傳統(tǒng)部位，也可適用不合作和昏迷病人 腋溫+0.55度，相當(dāng)于直腸溫度，測量 部位要保持干燥，要壓緊10分鐘。,5 直腸溫度：和中心體溫相差1℃，受糞便，腹腔 沖洗，膀胱沖洗影響，但低溫或體外 循環(huán)體

56、溫變化，肛溫反應(yīng)慢 深度：成人 6cm 小兒 2—3cm6 鼓膜溫度：需要特殊設(shè)備，有損傷的可能7 肌肉溫度：少用，適用于監(jiān)測惡性高熱8 中心血流溫度：中心體溫用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管9 心肌溫度：針形探頭置入右心室心肌內(nèi)，連續(xù) 監(jiān)測，是體外循環(huán)心肌保護(hù)的重要指標(biāo),,正常體溫值： 腋窩溫度： 36.0—37.4℃ 口腔溫度

57、: 36.7—37.7℃ 直腸溫度: 36.9—37.9℃影響體溫的一般因素：晝夜節(jié)律性差異：不超過1℃季節(jié)、地區(qū)影響：夏季比冬季一般高0.3℃性別影響:女性體溫平均比男性高0.3℃年齡影響:兒童 、青少年較高,老年人較低些精神和體力活動(dòng)影響:精神緊張,肌肉活動(dòng)時(shí)體溫升高,心臟除顫技術(shù)除顫的臨床應(yīng)用 在急癥醫(yī)學(xué)中，各種原因?qū)е碌男牟E停，心電圖表現(xiàn)形式：室撲或室顫：心臟不能

58、有效射血心臟電機(jī)械分離：雖然有心臟電活動(dòng)，但不能 產(chǎn)生有效的心臟機(jī)械收縮，無心音及血壓心跳停止：既無心臟電活動(dòng)，也無心臟收縮， 心電圖呈直線終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫,電除顫的原理： 選一適當(dāng)?shù)碾娏?，?—3毫秒內(nèi)經(jīng)胸壁（胸外電除顫）或直接經(jīng)心臟（胸內(nèi)電除顫），使75—100%的心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)處于除極化處于不應(yīng)期，打斷導(dǎo)致心律失常折返環(huán)或消除異位興奮灶從而使自律性最高的

59、竇房結(jié)控制心臟搏動(dòng)，達(dá)到重建竇性心律的方法。,電除顫的歷史和發(fā)展：1885年：Marey提出心臟不應(yīng)期理論1918年：Frey首次使用藥物成功消除心室顫動(dòng)1947年：Beck在心臟手術(shù)中應(yīng)用電極通電刺激心臟 消除室顫，開始電除顫的應(yīng)用1956年：Zoll應(yīng)用直流電除顫消除室顫，同時(shí)采用 同步電除顫消除房顫，治療室上性心律失常1962年：都采用直流電復(fù)律,電除顫的發(fā)展：

60、 目前電除顫、人工呼吸、及胸外心臟按壓一起構(gòu)成了現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素。 隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，除顫器也由單一功能向多功能組件式發(fā)展。目前常用的包括心電顯示和儲(chǔ)存記憶記錄功能，同步、非同步除顫以及心臟起搏功能，還有邏輯判斷、語音提示、智能化半自動(dòng)及全自動(dòng)除顫功能。,心臟電復(fù)律選擇：同步電復(fù)律：利用患者心電圖中R波來觸發(fā)放電，使電流僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期中發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫動(dòng)用于轉(zhuǎn)復(fù)心

61、室顫動(dòng)以外的各種異位性快速心律失常非同步電復(fù)律：可在任何時(shí)間放電用于心室顫動(dòng),直流電除顫器和交流電除顫器比較直流電除顫器：釋放的電能比交流電強(qiáng)，放電時(shí)間短，所耗總電能小肌肉收縮較輕，身體產(chǎn)熱小，易攜帶，可同時(shí)作EKG不足：興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)， 除顫后易出現(xiàn)快速性心律失常交流電除顫器 不足：對(duì)副交感神經(jīng)有興奮作用，終止室顫后 可能有一過性的慢性心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯,

62、,電除顫方法：（一）胸外心臟電除顫電極板準(zhǔn)備： 直徑 成人 9—13cm 兒童 6—9cm 目前多數(shù)除顫器備有7 × 9cm和4 × 5cm兩種 板面要均勻涂上一層導(dǎo)電膏 或浸有生理鹽水的紗布,2 電極板的放置位置 正極（APE）：放置在左乳頭下方，心尖部，

63、 電極板中心位于左腋前線上 負(fù)極（STERNUM）：放置在右鎖骨下，胸骨 右緣外右側(cè)臥位時(shí)：負(fù)極放在左肩胛下區(qū)與心臟同高 正極放在心前區(qū),能量的選擇： 成人：200J、300J、360J順序進(jìn)行 兒童：首選2J/kg，以后按3J/kg、 4J/kg 、5J/k

64、g 依次遞增 體內(nèi)除顫：成人 20-80J 小兒 5-50J 如連續(xù)除顫2—3仍未成功，應(yīng)采取其他心肺 復(fù)蘇措施放電除顫： 除顫者和其他人員不要接觸病人和病床，電極板緊貼病人皮膚不留空隙，放電后，電極板不要離開病人皮膚，觀察心電情況，判斷除顫效果,電除顫的時(shí)機(jī)： 成功率和室顫時(shí)間的長短密切相關(guān)室顫時(shí)間短：多為粗顫，心肌缺血缺氧輕，成功率高

65、室顫時(shí)間長：多為細(xì)顫，心肌缺血缺氧重，成功率低室顫發(fā)生后2分鐘內(nèi)除顫 成功率 70—90%3—4分鐘除顫 成功率 40—60%超過4分鐘 不足 10%所以最佳時(shí)間窗 2分鐘 有效時(shí)間窗 4分鐘 心跳驟停30秒內(nèi)，直接電除顫，爭分奪秒,電除顫的注意事項(xiàng)：1 快速證實(shí)心跳驟停：意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，

66、皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測不出瞳孔散大、心電圖直線2 除顫果斷、迅速、爭分奪秒3 心肺復(fù)蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時(shí)間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗體重和心臟大?。簺Q定電能大小的選擇電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴(yán)密、 電極板位置過近、電極板之間形成短路，電流不能 通過心臟除顫同時(shí)，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于 除顫成功,人工心臟起搏概念：通過人工的心

67、臟起搏器或程序刺激器發(fā)放人工的脈沖電流刺激心臟，引起心臟的機(jī)械收縮主要用于：心臟傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性暈厥和心室停頓異位快速心律失常藥物治療無效者，可用 抗心動(dòng)過速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器外科手術(shù)前后的保護(hù)性應(yīng)用（預(yù)防心率過慢）心臟病的診斷，協(xié)助進(jìn)行心臟電生理檢查,心臟起搏條件：心肌組織具有興奮性、自動(dòng)節(jié)律性、傳導(dǎo)性、收縮性若心肌組織以不具有興奮性、傳導(dǎo)性、和收縮性則起搏無效引

68、起心臟起搏的電刺激脈沖必須具有一定的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，符合心肌細(xì)胞的電生理的強(qiáng)度—時(shí)間曲線起搏閾值：心肌能夠全部起搏的最低電刺激強(qiáng)度,人工心臟起搏原理： 心臟起搏器發(fā)出一定強(qiáng)度的脈沖電流刺激心臟，代替心臟的正常起搏點(diǎn)而引起心臟收縮的方法。其實(shí)質(zhì)是提供人工的異位興奮灶，以代替正常的心臟起搏點(diǎn)來激動(dòng)心臟。 心臟興奮和收縮功能喪失的心臟停搏，起搏無效,,起搏系統(tǒng)包括：脈沖發(fā)生器、