章外科病人的營養(yǎng)支持

1、第十一章 外科病人的營養(yǎng)代謝,長沙醫(yī)學(xué)院 外科教研室,教學(xué)目的,掌握腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用。 了解人體的基本營養(yǎng)代謝以及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。了解營養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)與方法。,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery,第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝,營養(yǎng)支持方式

2、 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)機(jī)體代謝主要包括 蛋白質(zhì)代謝 能量代謝,（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,氨基酸分類 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 條件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）臨床營養(yǎng)角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要,,谷氨酰胺（Gln）,組織中含量豐富，是小腸

3、粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。創(chuàng)傷應(yīng)激很容易發(fā)生缺乏。缺乏可導(dǎo)致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細(xì)菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降。Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。臨床有相應(yīng)制劑—力太。,,精氨酸,可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合細(xì)胞的能源。,,包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種與芳香族a

4、a競爭通過血腦屏障，在肝性腦病時(shí)有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正。應(yīng)激狀態(tài)下可以作為肌肉的能源物質(zhì)。,支鏈氨基酸（BCAA）,,機(jī)體蛋白質(zhì)合成,蛋白質(zhì)合成—肌肉蛋白、血漿蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞。熱量充足的情況下，才有蛋白質(zhì)合成。正常機(jī)體的蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量：0.8~1.0g/(kg.d)，相當(dāng)于氮量0.15g/(kg.d)。應(yīng)激創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加： 1.2~1.5g/(kg.d)，約為氮0.2~0.25 g/(kg.d

5、)。,（二）能量儲備及需要,機(jī)體的能量儲備包括：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白質(zhì)沒有儲備，是組織器官的組成部分，被消耗后組織器官功能受損。脂肪是最大的能源倉庫（約15Kg），供能對組織器官的供能影響不大，但同時(shí)要有部分蛋白質(zhì)氧化供能。,,機(jī)體每天需要能量,每天所需熱量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。熱量來源： 氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％

6、營養(yǎng)支持時(shí)，氨基酸作為蛋白質(zhì)的合成原料 非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100~150:1,(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評定,體重變化，低于正常體重15％為營養(yǎng)不良三頭肌皮褶厚度—測定體脂貯備的指標(biāo)上壁周徑測定可反映全身肌肉及脂肪的狀況,人體測量,(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評定,包括血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測定，是營養(yǎng)評定的重要指標(biāo)。營養(yǎng)不良時(shí)測定值均有所不同程度的下降。,內(nèi)臟蛋白測定,(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評定,周圍血淋巴細(xì)胞技術(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)

7、，計(jì)數(shù)<1.5*109/L提示營養(yǎng)不良,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),測定尿中尿素氮含量，根據(jù)入氮量和出氮量，測得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療。,氮平衡試驗(yàn),,第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化,機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的情況下，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，發(fā)生一系列病理生理變化，包括物質(zhì)和能量代謝的變化,(一)饑餓時(shí)的代謝變化,內(nèi)分泌及代謝變化,饑餓,血糖下降,胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺,脂肪水解,機(jī)體最主要能源,,,,,,,

8、,,,充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施,,,,,,,糖原分解,氨基酸自肌肉動(dòng)員肝糖異生,,,糖生成,,,,(一)饑餓時(shí)的代謝變化,機(jī)體組成的變化,水分丟失,脂肪分解,蛋白質(zhì)分解,重量減輕功能下降,腎臟 肝臟 胃腸 肺臟 心臟,組織器官,,,(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),創(chuàng)傷,下丘腦,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),腎上腺素去甲腎上腺素 促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗

9、利尿激素,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,胰島素,,,,,,,,,,(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化,機(jī)體代謝變化,抗利尿激素醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留,以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)到平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。,凡腸道功能正?；虿糠执嬖谡?，首選EN。 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需成分，符合生理過程。食

10、物直接刺激可防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。食物中谷氨酰胺可營養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，有利于其代謝和增生。EN無嚴(yán)重并發(fā)癥。,第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition EN）,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,EN制劑成分均包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及其分解產(chǎn)物、也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。粉劑和溶液兩種，最終濃度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白為主的制劑 滲透壓較低，適用于胃腸道功能正常者。

11、2、以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑 滲透壓較高，適用于胃腸道消化吸收功能不良。,,腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施,,管飼途徑：鼻胃管。鼻十二指腸管。鼻空腸管。胃造瘺口?？漳c造瘺口。,,并發(fā)癥的防治,誤吸 可采取半臥位。 或改用鼻空腸導(dǎo)管輸入。腹脹、腹瀉 與輸液速度、濃度、滲透壓有關(guān)。 應(yīng)緩慢輸入，滲透壓較高所致可應(yīng)用減慢 腸蠕動(dòng)藥物。,,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證,胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如

12、昏迷病人、大面積燒傷、危重病人。胃腸道功能不良者。如消化道瘺、短腸綜合征。胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病、肝腎衰竭者。,凡不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食5~7天的病人都是PN的適應(yīng)證。營養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、嚴(yán)重感染、腹部大手術(shù)后短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭腸道炎性疾?。–D、UC）、惡性腫瘤,第四節(jié) 腸外營養(yǎng)（parentral nutrition PN）,腸外營養(yǎng)制劑,葡萄糖脂肪乳

13、劑復(fù)方氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素,全營養(yǎng)混合液,3L營養(yǎng)袋輸入方法合理滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸注,周圍靜脈穿刺 PN<2周者中心靜脈插管 需長期PN支持者 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺,腸外營養(yǎng)的輸注途徑,周圍靜脈穿刺,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,技術(shù)性并發(fā)癥 主要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。 穿刺導(dǎo)致： 氣胸 血管損傷

14、 胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞（后果嚴(yán)重）,代謝性并發(fā)癥 補(bǔ)充不足所致： 1、血清電解質(zhì)紊亂 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥 糖代謝紊亂所致： 1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷 2、肝功能損害，肝脂肪變性,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥

15、 腸外營養(yǎng)本身引起

16、 1、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成 2、膽汁淤積及肝酶譜升高 多由葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒

17、素移位等引起。 3、腸屏障功能減退,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,感染性并發(fā)癥 1、主要是導(dǎo)管性膿毒血癥。 2、表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可導(dǎo)致感染性休克。 3、處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。 4、預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，避免多用途使用，應(yīng)用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)，規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理。,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,全身情況血