產(chǎn)科麻醉急癥羊水栓塞的診治

1、羊水栓塞的診治,周士強(qiáng),病因分析,肺栓塞：血栓？羊水？氣栓敗血癥休克急性心肌梗死圍產(chǎn)期心肌病過(guò)敏反應(yīng)誤吸胎盤早剝局麻藥中毒高位脊麻先兆子癇/子癇子宮破裂產(chǎn)后出血,產(chǎn)科急癥！??！,LOREM IPSUM DOLOR,羊水栓塞是妊娠的罕見，然而致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)可以是輕微器官功能異常到凝血異常，循環(huán)器官衰竭乃至死亡。,歷史,1926首次描述羊水進(jìn)入母體循環(huán)。Steiner and Luschbaugh（USA

2、）：1941病理學(xué)家首次描述羊水栓塞綜合癥, 42例晚期妊娠死亡產(chǎn)婦肺血管里發(fā)現(xiàn)粘液，嗜酸物質(zhì)，角化上皮細(xì)胞。Clarke：認(rèn)為羊水觸發(fā)體液因子和免疫反應(yīng)參與了羊水栓塞的過(guò)程，提出“妊娠類過(guò)敏綜合癥”的概念,Clarke提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),1 突發(fā)低血壓或心跳驟停2 突發(fā)的低氧3 低凝或嚴(yán)重出血而無(wú)其他解釋4 上述情況均發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后30min 內(nèi) 而排除其他情況。,,流行病學(xué),產(chǎn)婦死亡率

3、 發(fā)生率 Morgan’s 86％ 1：8000－1：80，000Clarke 61％（占美國(guó)產(chǎn)婦死亡的10％）Gibert 26％ 1：20，464UK 37％ （7％有神經(jīng)后遺癥） Clarke：79% 存活，其中50%神經(jīng)后遺癥 UK ： 78%存活，其中29% 有缺氧性腦病,臨床表現(xiàn),

4、典型的發(fā)生時(shí)間：分娩過(guò)程和剛分娩后.誘因：急產(chǎn)、外傷、多產(chǎn)、使用催產(chǎn)素、男嬰. 巨大胎兒或死胎，胎糞污染等（未證實(shí)）。典型表現(xiàn)：突發(fā)的嚴(yán)重的低血壓并發(fā)展為循環(huán)衰竭而死亡。,Morgan’s 報(bào)道,呼吸困難51％低血壓27％凝血功能異常12％抽搐10％分娩前：抽搐或抽搐樣反應(yīng)30%, 呼吸困難27%, 胎心慢17%,

5、低血壓13%. 分娩后：產(chǎn)后出血54%.,LOREM IPSUM DOLOR,血栓栓塞氣栓敗血癥休克急性心肌梗死圍產(chǎn)期心肌病過(guò)敏反應(yīng)誤吸胎盤早剝局麻藥中毒高位脊麻先兆子癇/子癇子宮破裂產(chǎn)后出血,病理生理,羊水進(jìn)入母體循環(huán)血管堵塞/內(nèi)源性介質(zhì)釋放（組胺、緩激肽、細(xì)胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等）肺血管痙攣肺高壓低氧心肺毛細(xì)血管損傷左心衰/急性呼吸窘迫,低氧機(jī)制,發(fā)生率 90％（呼吸困難可能是最早的表

6、現(xiàn) 早期由于栓塞引起通氣/血流比例失衡 后期可能是心源性肺水腫 氣管痙攣15％ 70％發(fā)展為非心源性肺水腫（滲出）,凝血異常,DIC :高達(dá)83％，4h內(nèi)羊水含促凝因子： tissue factor Ⅱ Ⅶ Ⅹ血小板激活因子繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),,意識(shí)改變,低氧85% 有神經(jīng)后遺癥腦病患者抽搐發(fā)生率50％. 存活者最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)后遺癥,診斷,臨床表現(xiàn)＋鑒別診斷（排除法）早期ECG： SPO2不明原因的嚴(yán)重

7、低血壓/呼吸困難有時(shí)出血（DIC）可能是先行表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治霾豢缮倌捻?xiàng)、3p試驗(yàn)血常規(guī)：Hct下降、WBC 增加心肌酶增加補(bǔ)體下降胸片示肺水腫（無(wú)特異性）超聲心動(dòng)圖：急性左心衰或嚴(yán)重肺高壓,羊水成分,毳毛、角化細(xì)胞、粘液等抗粘液抗體（TKH-2）尸檢：肺血管發(fā)現(xiàn)羊水成分,DIC,RBCPLTFFP冷沉淀諾奇（Ⅶ）及時(shí)處理宮縮乏力子宮動(dòng)脈結(jié)扎/子宮切除,處理原則,只有支持性治療而無(wú)特異性手段支

8、持性療法：維持氧代謝，支持循環(huán)、糾正低凝狀態(tài). 治療的最重要目標(biāo)是防止低氧加重和繼發(fā)性器官損害。復(fù)蘇的過(guò)程，必須排除其他病因,救治方法,（一）抗過(guò)敏：立即靜脈注射地塞米松20mg然后根據(jù)病情再繼續(xù)靜點(diǎn)20mg（二）吸氧：面罩法（三）解除肺動(dòng)脈血壓：氨茶堿0.25—25%GLUCOST40mliv 阿托品1—2mg每15—30注射一次罌粟鹼0.25—25%GSivdoporiv（四）抗休克（1）擴(kuò)容：低右1000mlivdro

9、p（2）糾酸：5%NB100---200ml（3）調(diào)整血管緊張度：多巴胺20—40mg+5%GS,（五）防治DIC：早用肝素，首次50mg+100ml鹽水1小時(shí)滴完。栓塞發(fā)生在胎兒娩出后，給肝素同時(shí)給新鮮血。（六）防心衰:西地蘭0.4mg+25-50%GS 速尿20mg+25%GS20mliv（七）防腎衰：血壓回升17ml/n而尿少，應(yīng)給速尿利尿60---100mgiv。無(wú)效透析。（八）產(chǎn)科處理：病情好轉(zhuǎn)迅速分娩。

10、 宮口未開，病情惡化，去病因，剖腹產(chǎn)。 宮口開全，產(chǎn)鉗胎頭吸引助產(chǎn)。 產(chǎn)后產(chǎn)時(shí)注意子宮出血。 難以控制或大出血不止，當(dāng)機(jī)立斷切子宮。,胎兒救治,如果胎兒成熟，而孕婦發(fā)生心跳停止，必須3－4min內(nèi)娩出胎兒 .,其他支持,CPB體外膜肺（ECM）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏前列環(huán)素PGI2處理頑固性低氧大劑量激素/腎上腺素處理過(guò)敏反應(yīng)血漿置換,監(jiān)護(hù),ECG SPO2ETCO2ABP(should