短暫性腦缺血發(fā)作的治療對策抗凝、抗血小板聚集療效對比研究.pdf

1、目的：短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是一種反復(fù)發(fā)作的局部腦供血障礙導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能缺損。TIA是腦梗死的高危因素，是完全性缺血性卒中發(fā)生的先兆，如不給予積極有效的治療可導(dǎo)致完全性缺血性卒中，危及生命或?qū)е虏豢赡娴纳窠?jīng)功能損害。TIA的發(fā)病率有逐年上升趨勢，積極治療TIA是預(yù)防腦梗死、降低致殘率和病死率的關(guān)鍵。臨床治療方法主要有危險因素的治療(包括控制血壓、控制血糖、降脂等)、抗血小板聚集、抗凝、腦保護、針對犯罪血管的支架置入術(shù)等治療。目

2、前僅是經(jīng)驗性治療，尚缺乏對這些療法的前瞻性隨機對照研究，也缺乏對這些療法的長期隨訪。/本研究實驗設(shè)計為前瞻性單盲隨機對照研究，試圖通過本研究找到治療TIA行之有效的、安全可靠的方法，以指導(dǎo)臨床。 方法： 1 2005年9月～2006年10月唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的147例短暫性腦缺血發(fā)作患者，診斷均符合1996年全國第四屆腦血管疾病會議通過的診斷標準。排除難控制性高血壓且血壓>180/100mmHg；有近期手術(shù)、活

3、動性出血及有出血傾向者；年齡>80歲；有房顫病史者；有嚴重肝腎疾病，心功能衰竭或其他器官功能衰竭者；單純頭暈無腦干受損表現(xiàn)的椎基底動脈供血不足者；暈厥、阿一斯綜合癥、局灶性癲癇、偏癱型偏頭痛、基底動脈型偏頭痛、內(nèi)耳性眩暈等。應(yīng)用隨機數(shù)字表，將其隨機分為四組：A普通肝素組、B低分子肝素組、C阿司匹林+氯吡格雷組、D阿司匹林組。入院后詳細詢問病史，根據(jù)患者及家屬描述的TIA發(fā)作過程，記錄發(fā)作時NIHSS評分(見附表22)，并詳細記錄患者既往

4、史。 2 各組干預(yù)措施：A：普通肝素組給予普通肝素700-1000U/H持續(xù)靜脈泵入，每6小時一次監(jiān)測凝血系列APTT值，根據(jù)APTT調(diào)整肝素鈉劑量，使APTT達正常1.5-2.5倍；B：低分子肝素組給予速碧林5000U經(jīng)腹部皮下注射，1次/12小時；C：阿司匹林+氯吡格雷組給予拜阿斯匹靈100mg口服3/日，波立維75mg口服1/日；D：阿司匹林組給予拜阿斯匹靈100mg口服3/日；各組均連續(xù)應(yīng)用7天后，改拜阿斯匹靈100mg

5、口服1/日維持治療。 3 觀察治療前后各組患者TIA發(fā)作頻率，發(fā)生腦梗死情況以及用藥后的不良反應(yīng)(如胃腸道反應(yīng)、過敏、皮疹、出血性疾病、血小板減少等)，比較各組的治療效果。同時行TCD、CTA、MRA、DSA等檢查了解患者血管狹窄情況。 4 終點事件：發(fā)生與TIA發(fā)作相一致的腦梗死、其他原因引起的臨床死亡、藥物嚴重不良反應(yīng)、觀察滿3個月、更改其他治療。 5 統(tǒng)計學方法：計數(shù)資料采用X<'2>檢驗，計量資料采

6、用均數(shù)±標準差表示(．Mean±SD)，應(yīng)用t檢驗。P<0.05表示差異有顯著性。運用SAS6.12統(tǒng)計軟件協(xié)助分析處理。 結(jié)果： 1 共有147例TIA患者納入實驗，其中男性98例，女性49例，平均年齡為58.6±11.8歲。A：普通肝素組38例，B：低分子肝素組36例，C：阿司匹林+氯吡格雷組36例，D：阿司匹林組37例。經(jīng)t檢驗、X<'2>檢驗各組患者年齡、性別、高危因素、TIA發(fā)作頻率、持續(xù)時間、發(fā)作時NIHSS

7、評分、用藥前最后一次TIA發(fā)作距用藥時間等差異無顯著性(P>0.05)，提示各組患者具有可比性(見附表1-7)。 2 在木研究中，一周時無失訪，各組臨床療效比較，經(jīng)有效率的X<'2>檢驗，P<0.05，組間療效比較差異有顯著性；兩兩比較：A組與B組療效比較差異無顯著性；A組與C組療效比較差異有顯著性；A組與D組療效比較差異有顯著性；B組與C組療效比較差異有顯著性；B組與D組療效比較差異有顯著性；C組與D組療效比較差異無顯著性。抗

8、凝治療組即A+B與抗血小板聚集治療組即C+D比較療效有顯著性差別，提示抗凝治療優(yōu)于抗血小板聚集治療(見附表8-9)。 3 隨訪3個月時有失訪及中途退出治療者8例，失訪率5.4％。其中A組2例，B組1例，C組2例，D組3例。經(jīng)有效率的x<'2>檢驗，P<0.05，組間療效比較差別有顯著性；兩兩比較結(jié)果同上；抗凝治療組即A+B與抗血小板聚集治療組即C+D比較療效有顯著性差別，提示抗凝治療優(yōu)于抗血小板聚集治療(見附表10-11)。

9、 4 查及與臨床癥狀相對應(yīng)的血管狹窄(犯罪血管)的TIA患者87例，A組25例，22組B例，C組21例，D組19例。3個月時的臨床療效比較，經(jīng)有效率的x<'2>檢驗，P<0.05，療效差別有顯著性。組間療效比較，A組與B組之間療效差別無顯著性； A組與C組之間療效差別無顯著性；A組與D組療效有顯著性差別；B組與C組之間療效差別無顯著性；B組與D組之間療效有顯著性差別；C組與D組臨床療效無顯著性差別；抗凝治療組即A+B與抗血小板聚集治

10、療組即C+D比較療效有顯著性差別，提示抗凝治療優(yōu)于抗血小板聚集治療(見附表13-14)。 5 無犯罪血管狹窄的TIA患者52例，A組11例，B組13例，C組13例，D組15例，3個月時的臨床療效比較，P<0.05，療效差別有顯著性。組間療效比較，與有血管狹窄組相同。其中無血管狹窄者共25例，A組7例，B組6例，C組7例，D組5例，經(jīng)有效率的x<'2>檢驗，P>0.05，療效差別無顯著性。有血管狹窄但與TIA發(fā)作不相對應(yīng)者27例

11、，A組4例，B組7例，C組6例，D組10例，經(jīng)有效率的x<'2>檢驗，P>0.05，療效差別無顯著性(見附表15-17)。 6 觀察近期梗死率結(jié)果顯示：3個月內(nèi)梗死發(fā)生率：A組1例(2.63％)最低，B組2例(5.6％)。C組4例(11.1％)。D組5例(13.51％)最高(見附表19)。 7 觀察近期不良反應(yīng)結(jié)果顯示：A組5例，陽性率13.16％，其中出血4例，血小板減少1例；B組1例，陽性率2.78％，為皮膚粘膜出

12、血；C組4例，陽性率11.11％，其中出血2例，胃腸道反應(yīng)2例； D組5例，陽性率13.51％，其中出血1例，胃腸道反應(yīng)4例(見附表20-21)。 8 實驗中有12例血管狹窄TIA患者經(jīng)抗血小板、抗凝治療效果均差，行DSA提示存在明顯犯罪血管狹窄，行支架置入術(shù)治療，隨訪3個月均未再發(fā)作TIA，僅1例出現(xiàn)腦梗死，無出血并發(fā)癥。 結(jié)論： 本研究顯示：在減少TIA臨床發(fā)作方面，抗凝治療優(yōu)于抗血小板聚集治療。低分子肝素