膽囊床血管的超聲和應(yīng)用解剖學(xué)研究.pdf

1、研究背景 腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、療效確切、患者痛苦少、功能恢復(fù)快、微瘢痕愈合、住院時(shí)間短和良好的心理效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，受到外科醫(yī)師和患者的歡迎，已成為腹腔鏡手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一些手術(shù)并發(fā)癥一直困擾著臨床醫(yī)生及患者，其中膽囊床血管出血、血管開(kāi)放引起CO氣栓是該手術(shù)致命的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后再開(kāi)腹手術(shù)的重要原因。 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)展的早期，人們就已經(jīng)注意到了膽囊床及其鄰近

2、常存在較粗大的變異血管，可能是導(dǎo)致嚴(yán)重出血并中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。過(guò)去的解剖學(xué)方法僅觀測(cè)膽囊床血管的分布，如何與超聲影像對(duì)照并用于指導(dǎo)超聲觀測(cè)沒(méi)有涉及。臨床超聲對(duì)膽囊床內(nèi)的變異血管進(jìn)行了觀測(cè)，但沒(méi)有描述這些血管與膽囊床的毗鄰。單純的影像資料或解剖學(xué)資料都難以準(zhǔn)確描述這些血管的位置和毗鄰關(guān)系。我們希望通過(guò)超聲觀測(cè)和同一標(biāo)本的解剖學(xué)觀測(cè)、鑄型標(biāo)本觀測(cè)，闡明膽囊床變異血管的位置和毗鄰，并應(yīng)用于臨床超聲檢查，這對(duì)于術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)膽囊床變異血管，及早

3、采取相應(yīng)措施，預(yù)防出血并發(fā)癥有重要的意義。 本課題的目的是為腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽囊床內(nèi)變異血管的損傷提供形態(tài)學(xué)資料，探討術(shù)前彩色多普勒超聲探查膽囊床變異血管的意義，對(duì)術(shù)前制定正確的手術(shù)方案、術(shù)中避免損傷變異血管，提高手術(shù)成功率提供幫助。 材料和方法 選用30例正常成人肝臟標(biāo)本，浸于適量蒸餾水中，使用西門子SEQUIA512型彩色多普勒超聲儀，超聲頻率為4.0MHz的凸陣探頭浸入水中距肝表面3cm左右，用與正常

4、活體肝方向、位置相同的方法進(jìn)行探查，觀測(cè)膽囊床血管及與膽囊床毗鄰關(guān)系的超聲影像。 對(duì)30例超聲觀察后的肝臟標(biāo)本進(jìn)行解剖，從膽囊床內(nèi)游離出膽囊，鈍性剝離出膽囊床處0～3mm深度范圍內(nèi)＞2mm的血管，觀察其位置及與膽囊床的毗鄰關(guān)系，同時(shí)與超聲圖像血管比較，確定為同一血管后，再通過(guò)液體灌注確定血管的性質(zhì)。對(duì)20例肝臟鑄型標(biāo)本觀測(cè)膽囊床血管的屬性、直徑、位置、分布范圍及毗鄰關(guān)系。 采用西門子SEQUIA512型彩色多普勒超聲儀對(duì)

5、168例隨機(jī)選擇的知情正常成人肝臟進(jìn)行觀測(cè)，設(shè)定血管近膽囊床處主干或?qū)僦У闹悬c(diǎn)為C點(diǎn)，C點(diǎn)至膽囊床最近距離為D。記錄彩色超聲影像下膽囊床處變異血管的屬性、直徑、數(shù)量、位置及血流速度，并與解剖研究結(jié)果比較。 結(jié)果 肝中靜脈起始部常有2個(gè)較為恒定的屬支(左、右根)，分別走行于膽囊床左、右緣，在膽囊床近端呈“Y”形匯合成肝中靜脈。正常的肝中靜脈和2個(gè)屬支行于肝組織深面5.0～8.0mm。 在30例標(biāo)本中，膽囊床0～3m

6、m范圍內(nèi)直徑2mm以上的血管有5例，其中肝中靜脈2例，位于膽囊床長(zhǎng)軸線上；肝中靜脈右根2例，位于右緣約3mm處；肝中靜脈左根1例，位于左緣約2mm處。在鑄型標(biāo)本中，距膽囊床邊緣有4例直徑超過(guò)2mm的肝門靜脈分支。在膽囊床未見(jiàn)超過(guò)1mm的膽囊動(dòng)脈分支。 肝中靜脈或其屬支C點(diǎn)直接與膽囊床相貼的占9.6％(16例)，流速為(9.5±1.2)cm/s；C點(diǎn)到膽囊床的距離在1～3mm以內(nèi)的占7.8％(13例)，流速為(10.5±1.0)c

7、m/s。肝中靜脈或其屬支的總出現(xiàn)率為17.3％。肝中靜脈或其屬支與膽囊床的位置關(guān)系有4種：①位于膽囊床正中(11例)；②位于膽囊床左緣(8例)；③位于膽囊床右緣(7例)；④兩屬支騎跨于膽囊床左、右緣(3例)，長(zhǎng)度均超過(guò)2cm，與膽囊床長(zhǎng)軸平行走行。肝門靜脈分支1例，與肝中靜脈屬支并列位于膽囊床緣。C點(diǎn)距膽囊床(6.0±2.9)mm占75％(126例)。 討論 我們通過(guò)超聲和解剖學(xué)綜合觀測(cè)顯示，在膽囊床0～3mm范圍內(nèi)分布

8、有大量的肝中靜脈屬支、肝門靜脈分支和膽囊動(dòng)脈分支，相互交織構(gòu)成血管網(wǎng)，血管直徑多在0.5～2mm之間，手術(shù)中如損傷出血，使用電凝或超聲刀閉合血管較易止血，不會(huì)影響手術(shù)的正常進(jìn)程。內(nèi)徑達(dá)2mm以上的血管多是肝中靜脈或其屬支和肝門靜脈分支。肝臟標(biāo)本膽囊床超聲影像下觀察到的5例直徑大于2mm，長(zhǎng)度大于2cm的血管均為肝中靜脈起始部或其屬支，與膽囊床長(zhǎng)軸平行。僅發(fā)現(xiàn)1例肝門靜脈分支，說(shuō)明膽囊床處變異血管是以肝中靜脈或其屬支為主。由于彩超觀測(cè)到的

9、是血流的直徑，故比解剖測(cè)量的血管外徑小約1mm。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，能明確膽囊床內(nèi)變異肝中靜脈或其屬支及肝門靜脈分支的位置及與膽囊床的關(guān)系。 臨床彩色多普勒超聲觀測(cè)提示，肝中靜脈或其屬支和肝門靜脈分支C點(diǎn)距膽囊床0～3mm范圍內(nèi)直徑超過(guò)2mm的人群，在接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)可能成為膽囊床出血的高危人群。術(shù)前彩色多普勒超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)膽囊床內(nèi)這些變異的血管，這對(duì)于術(shù)前制定正確的手術(shù)方案，術(shù)中避免損傷血管，

10、提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性，減少手術(shù)出血并發(fā)癥有實(shí)際意義。如能再配合腹腔鏡超聲，可進(jìn)一步證實(shí)有無(wú)變異血管。解剖和超聲觀測(cè)資料充分說(shuō)明，位于膽囊床正中的為肝中靜脈主干，而位于兩側(cè)緣的以肝中靜脈屬支最常見(jiàn)。進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，應(yīng)著重觀察肝中靜脈及屬支或肝門靜脈分支是否突入膽囊床，對(duì)于血管與膽囊床底或邊緣直接相貼的病例，應(yīng)給予術(shù)者特別提醒。臨床資料顯示，超聲檢查對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)困難因素預(yù)測(cè)的價(jià)值是非常大的，是不可缺少的重要環(huán)節(jié)。手

11、術(shù)中如盲目操作易于損傷，特別是在局部炎癥或粘連時(shí)更是如此。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，術(shù)中一旦損傷，電凝止血、超聲止血及壓迫止血一般不能奏效，由于肝的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，縫扎止血也很困難，大多被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。 因研究方法不同，解剖學(xué)觀測(cè)與超聲觀測(cè)結(jié)果是有差異的，前者能清楚觀察到相互間的毗鄰關(guān)系，后者在確定血管的位置和屬性上更具優(yōu)勢(shì)，二者結(jié)合能更準(zhǔn)確的描述變異血管的位置和毗鄰。 結(jié)論 單純的影像學(xué)或解剖學(xué)方法研究膽囊床變異血管，都無(wú)法全面、