2015心肺復(fù)蘇易軍

1、尉氏縣第三人民醫(yī)院易 軍,心 肺 復(fù) 蘇 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR),刑法修正案9（2015.11.1）,七、醫(yī)鬧維護(hù)權(quán)益？醫(yī)鬧是社會關(guān)注熱點，也是政府管理的痛點。政府在面臨醫(yī)鬧者時經(jīng)常無法下手，不知如何解決。這次，刑法修正案（九）明確醫(yī)鬧入刑。刑法第290條，聚眾擾亂社會秩序，情節(jié)嚴(yán)重，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失的，對首要分子，處

2、三年以上七年以下有期徒刑；對其他積極參加的，處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利；多次擾亂國家機(jī)關(guān)工作秩序，經(jīng)行政處罰后仍不改正，造成嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制；多次組織、資助他人非法聚集，擾亂社會秩序，情節(jié)嚴(yán)重的，依照前款的規(guī)定處罰。,WHAT?,心肺復(fù)蘇（CPR）是針對呼吸心跳停止的急癥危重病人所采取的搶救關(guān)鍵措施，即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)的自主搏動，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)

3、心室顫動，以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。心肺復(fù)蘇的目的是開放氣道、重建呼吸和循環(huán)。人們只有充分了解心肺復(fù)蘇的知識并接受過此方面的訓(xùn)練后才可以為他人實施心肺復(fù)蘇。 心肺復(fù)蘇 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 不是單純的技巧（體力） 而是一系列的評估和干預(yù) （腦力）,WHY?,據(jù)美國近年統(tǒng)計，每年心血管病人死亡數(shù)達(dá)百萬人，約占總死亡病因1/2。而因心

4、臟停搏突然死亡者60-70%發(fā)生在院前。因此，美國成年人中約有85%的人有興趣參加CPR初步訓(xùn)練，結(jié)果使40%心臟驟停者復(fù)蘇成功，每年搶救了約20萬人的生命。心臟跳動停止者，如在4分鐘內(nèi)實施初步的CPR，在8分鐘內(nèi)由專業(yè)人員進(jìn)一步心臟救生，死而復(fù)生的可能性最大，因此時間就是生命，速度是關(guān)鍵，初步的CPR按DRCABD進(jìn)行。,DO YOU KNOW?,心臟驟停后心肺腦病理生理改變 在常溫下心肌缺血3-4分鐘后，心肌內(nèi)磷酸

5、肌酸減少到正常含量的1/3-1/4；缺氧缺血8-10分鐘，幾乎全部耗盡，心肌失去收縮能力。若心跳停止3-4分鐘內(nèi)恢復(fù)，心肌供血改善，心肌張力可以很快完全恢復(fù)；8-10分鐘內(nèi)恢復(fù)供血，仍可恢復(fù)功能；10分鐘以上方恢復(fù)心跳，心肌損傷不能完全恢復(fù),大腦缺血缺氧時 10-15秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能喪失 在30秒鐘內(nèi)內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的25％ 在1分鐘內(nèi)就會完全消失

6、5分鐘內(nèi)所有的能量貯備全部耗竭,SO!,心跳停止4分鐘內(nèi)實施心肺復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)獲得進(jìn)一步醫(yī)治，救愈率45%或更高超過6分鐘者，大腦發(fā)生不可逆損害，復(fù)蘇存活可能性微小 更加及時有效的的搶救對生命至關(guān)重要！,,原則是越早實施越好關(guān)鍵是： 準(zhǔn)確的評估 正確的干預(yù) 需要正規(guī)的培訓(xùn)！,美國

7、超過2000萬受訓(xùn) 我國受訓(xùn)人員嚴(yán)重短缺,更多的受訓(xùn)人員更多生命的獲救,,DRCABD?,D(dangerous)：檢查現(xiàn)場是否安全 R：檢查傷員情況 C（circulation）：建立有效的人工循環(huán)A（airway）：保持呼吸順暢 B（breathing）：人工呼吸 D（defibrillation）:電除顫,在發(fā)現(xiàn)傷員后應(yīng)先檢查現(xiàn)場是否安全。若安全，可當(dāng)場進(jìn)行急救；若不安全，須將傷員轉(zhuǎn)移后進(jìn)行

8、急救。,D 檢查現(xiàn)場是否安全,,在安全的場地，應(yīng)先檢查傷員是否喪失意識、自主呼吸、心跳。檢查意識的方法：輕拍重呼，輕拍傷員雙側(cè)肩膀，大聲呼喊傷員。檢查呼吸方法：一聽二看三感覺，將一只耳朵放在傷員口鼻附近，聽傷員是否有呼吸聲音，看傷員胸廓有無起伏，感覺臉頰附近是否有空氣流動。檢查心跳方法：檢查頸動脈的搏動，頸 動脈在喉結(jié)旁開兩公分處。,R 檢查傷員情況,C 建立有效的人工循環(huán),心泵（直接擠壓心臟） 人工循環(huán)機(jī)理

9、 胸泵（胸內(nèi)壓的變化）,胸泵的原理,,,,,急救員應(yīng)跪在傷員軀干的一側(cè)，兩腿稍微分開，重心前移，之后選擇胸外心臟按壓部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下緣，而后將右手掌掌跟放在胸骨下1/3，再將左手放在右手上，十指交錯，握緊右手。按壓時不可屈肘。按壓力量經(jīng)手跟而向下，手指應(yīng)抬離胸部。胸外心臟按壓

10、方法：急救者兩臂位于病人胸骨下1/3處，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，對中等體重的成人下壓深度應(yīng)大于5厘米，而后迅速放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位。如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行，按壓與放松時間大致相等，頻率為每分鐘不低于100次。,按壓部位及方法,快速有力 掌根 重疊 交叉 垂直 下陷5cm 持續(xù)平穩(wěn) 100-20次/分,,部位：兩乳連線中點 胸骨中下1/3交界先以左

11、手的中指、食指定出肋骨下緣，而后將右手掌掌跟放在胸骨下1/3,按壓/呼吸比,30：2 每分鐘更多次的按壓 冠狀動脈灌注壓提高25% 無論雙人或單人法均采用30：2 連續(xù)五組為一循環(huán),昏迷的病人常因舌后移而堵塞氣道，所以心肺復(fù)蘇的首要步驟是暢通氣道。急救者以一手置于患者額部使頭部后仰，并以另一手抬起后頸部或托起下頦，保持呼吸道通暢。對懷疑有頸部損傷者只能托舉下頦而不能使頭部后仰；若疑有氣道異物，應(yīng)從患者

12、背部雙手環(huán)抱于患者上腹部，用力、突擊性擠壓。,A保持呼吸順暢,托頜法 （頭頸部外傷）,雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開口唇不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握,B 人工呼吸（口對口、口對鼻、口對口鼻）,在保持患者仰頭抬頦前提下，施救者用一手捏閉的鼻孔 (或口唇 )，然后深吸一大口氣，迅速用力向患者口 (或鼻 )內(nèi)吹 氣 , 然后放松鼻孔(或口唇)，直到恢復(fù)自主呼吸。 每次吹氣間隔1秒，在這個時

13、間搶救者應(yīng)自己深呼吸一次，以便繼續(xù)口對口呼吸。 在口對口人工呼吸時要用呼吸膜防止患者體內(nèi)細(xì)菌傳播，在沒有呼吸膜保護(hù)的情況下急救員可以不進(jìn)行人工呼吸（非專業(yè)人員）。 若傷員口中有異物，應(yīng)使傷員面朝一側(cè)（左右皆可），將異物取出。若異物過多，可進(jìn)行口對鼻人工呼吸。即用口包住傷員鼻子，進(jìn)行人工呼吸。,口對口,口對鼻,要點：捏鼻包口氣勻上臺松手,技術(shù)要點,持續(xù)吹氣1 秒，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯抬高按壓/通氣

14、比 30:2（兒童15：2），單純通氣頻率8～10次／min以見到胸部起伏為適，避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸，導(dǎo)致過度通氣或進(jìn)入消化道復(fù)蘇期間應(yīng)提供高濃度氧,球囊---面罩輔助呼吸,選擇適合面罩操作者在患者頭側(cè)Ｅ－Ｃ手法提下頜、開放氣道固定面罩防止漏氣適量通氣,,球囊—面罩通氣： 有氧—球囊擠壓1/3 無氧—球囊擠壓1/2 擠壓時間1秒有心跳時： 8~10次/分鐘

15、 （間隔6～8秒鐘）,D 電擊除顫,除顫時機(jī) 室顫\無脈性室速以往 連續(xù)3次單相電除顫（360J） 新指南 僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫 電除顫后立即CPR 連續(xù)做5組 約2分鐘 2分鐘后再次判斷心律 兒童劑量為2—9J/KG,,除顫成功隨時間延誤而降低 每延誤一分鐘，存活率降

16、低7~10% 心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止 早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%,有報道胸前叩擊45%可恢復(fù)竇性心律 室顫室速 （ 在沒有除顫儀時） AHA未做主張,BLS成功標(biāo)志—自主循環(huán)恢復(fù),恢復(fù)自主呼吸面色皮膚紅潤收縮壓≥60mmHg心率≥60bpm瞳孔縮小，光反射靈敏,新指南的新主張,更強(qiáng)調(diào)盡早的有效心臟按壓鼓勵經(jīng)過培訓(xùn)的

17、施救者同時進(jìn)行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間。 有力和快速 100-120次/分 胸骨下壓5cm 胸廓回彈 壓/放時間相等 減少中斷時間 步驟由A B C變?yōu)镃 A B（非專業(yè)人士）刪除流程中的呼吸判斷（非專業(yè)人士）建議的成人胸外按壓幅度是至少2英寸（5厘米），但不超過2.

18、4英寸（6厘米）。2010版指南為至少22英寸（5厘米）。,,,,,新指南的新主張,成人/兒童CPR按壓/通氣比為30:2 嬰兒15:2 每次人工呼吸1秒鐘 見到胸部起伏 500ml~600ml 避免過度通氣(只需輕微的胸廓抬起及呼吸頻率<12次/min),新指南的新主張,心臟除顫時僅做1次電擊之后立即行5CPR 每2分鐘檢查1次心律認(rèn)可1～8歲兒童使用體外自動除顫儀

19、（AED）有條件的，1歲以下幼兒也可應(yīng)用AED,,CPR第二階段——第二個ABCD（高級心血管生命支持 ACLS）,A：氣管內(nèi)插管：（時機(jī)） 可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認(rèn)氣管位置、固定，正壓通氣 8~10次/分C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應(yīng)用D：可逆性病因的鑒別診斷,有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用,腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復(fù)一次仍是首選，不推薦大

20、劑量使用腎上腺素血管加壓素作為CPR一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好40U的血管加壓素+1mg腎上腺素，優(yōu)于1mg腎上腺素效果（2010）聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除了加壓素——2015更新。一項觀察性研究表明，心臟驟停后施用β受體阻滯劑可能會比不用β受體阻滯劑效果更好。盡管這項觀察

21、性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據(jù)，但因室顫/無脈性室性心動過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β受體阻滯劑(2015),,胺碘酮 150mg：選擇性延長復(fù)極的藥物。首劑150mg+NS 40ml ,維持300mg+NS 44≤6ml     藥理作用：能阻滯鉀通道，明顯抑制心肌復(fù)極過程，延長APD及E

22、RP。臨床用途：用于各種室上性及室性心律失常，能使陣發(fā)性心房撲動，心房纖顫及室上性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)位竇性心律。,,.納洛酮：屬于阿片受體拮抗劑 藥理作用：本身并無明顯藥理效應(yīng)及毒性，但對嗎啡中毒者，小劑量肌注或靜注能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，1~2分鐘就可清除呼吸抑制現(xiàn)象，增加呼吸頻率；對嗎啡成癮者可迅速誘發(fā)戒斷癥狀。 臨床用途：適用于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥急性中毒，解救呼吸抑制及其他中樞抑制癥狀，可使昏迷患者迅速復(fù)蘇；也可

23、用于對吸毒成癮者的診斷。如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮,碳酸氫鈉,碳酸氫鈉：藥理作用：能增加機(jī)體堿儲備。反復(fù)大量使用碳酸氫鈉的害處在于： 1過量使用碳酸氫鈉可造成高鈉血癥，高滲透壓及堿中毒，進(jìn)一步抑制心腦功能， 2使同時攝入的兒茶酚胺失活 3堿血癥并不能提高除顫的成功率和最終成活率 4堿血癥抑制血紅蛋白釋放氧

24、 5碳酸氫鈉離解作用釋放大量CO2，可使人腦和心“反常性”細(xì)胞內(nèi)酸中毒。 6堿血癥K+從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而致低鉀血癥，嚴(yán)重危及心臟,碳酸氫鈉,適應(yīng)癥：1、肯定循環(huán)停止超過10分鐘 2、已肯定存在代謝酸中毒、高鉀血癥 3、三環(huán)類抗抑郁類藥或巴比妥鹽過量時使用 4、95%溺水者都有代酸，但不易糾正過度，寧愿偏酸

25、 5、PH值<7.2應(yīng)用原則：1心臟停搏患者即刻心肺復(fù)蘇未氣管插管時，不易使用 2計量宜小，反復(fù)使用： 公式心臟按壓時間min×4=5%碳酸氫鈉使用ml 3根據(jù)血氣分析結(jié)果使用,阿托品,新指南不建議在心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)用于無脈電活動及心跳停止的患者,,利多卡因0.1mg：鈉通道阻滯藥。

26、0;藥理作用：降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長不應(yīng)期，用于局麻； 臨床用途：對于各種室性心律失常療效顯著，主要用于輕度和預(yù)防性快速性心律失常；如急性心梗患者的室性早搏，室性心動過速和心室顫動，可作為首選藥。有關(guān)ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫/無脈性室性心動過速（pVT）導(dǎo)致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后，可以考慮立即開始或繼續(xù)施用利多卡因,,地塞米松5mg：藥理作用：抗炎、抗過敏抗風(fēng)濕，

27、免疫抑制作用。 臨床用途：多用于結(jié)締組織病，活動性風(fēng)濕病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，紅斑狼瘡。嚴(yán)重支氣管哮喘，嚴(yán)重皮炎，潰瘍性結(jié)腸炎，急性白血病等，也用于某些嚴(yán)重感染及中毒，急性淋巴瘤的綜合治療。類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)，治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸?。盡管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護(hù)人員在治療院內(nèi)心臟驟停時仍然可以使用。,興奮延胸呼吸中樞的藥物,1.尼可剎米（可拉明）0.375mg 

28、0;極量：1.25g/次 藥理作用：直接興奮延腦呼吸中樞，使呼吸加快加深，也可通過刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。臨床用途：用于這種原因引起的中樞性呼吸抑制。2． 山梗菜堿（洛貝林）3mg 極量：6mg/次 20mg/日 藥理作用：不直接興奮延腦，而是通過刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。臨床用途：常用于治療新生兒窒息，小兒感染性疾病引起

29、的呼吸衰竭及CO中毒。,,2.多巴胺20mg：主要激動α、β受體和多巴胺受體。   藥理作用：①增強(qiáng)心肌收縮力及心排出量；②增加收縮壓及脈壓；③舒張腎血管，排鈉利尿作用。 臨床用途：用于各種休克，如感染性中毒休克，心源性及出血性休克等。 常用量：5ug/kg/分 2~5 ug/kg/分  多巴胺受體：使血管擴(kuò)張，血流增加，尿量增加

30、0;5~10 ug/kg/分   β受體：使去甲腎上腺素釋放，心排出量血壓、心率增加  11~20 ug/kg/分 α受體：血管收縮，心排出量、心率增加，可致心律失常。 3.多巴酚丁胺：興奮β受體，加強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量。5~20ug/kg/min,復(fù)蘇其它措施,積極補(bǔ)液，維持水電平衡糾正酸中毒 NaHCO3血氣分析監(jiān)護(hù)、

31、評估,何時停止CPR（院前）,恢復(fù)有效自主循環(huán)及通氣病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）原則上院前不停止CPR,何時停止CPR（院內(nèi)）,經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效終末性疾?。喊┌Y晚期、重要器官慢性功能衰竭、高齡生命終結(jié)有合法遺囑或家庭成員堅決拒絕并簽字為證,不宜CPR者,禁忌證 胸壁開放性損傷

32、 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可選擇不施救者 疾病終末期患者（心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者及晚期癌癥患者）,“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一有效途徑,早起動 早CPR 早除顫 早ALS,,人文細(xì)節(jié),1積極上報上級醫(yī)生及科主任，組織人員及設(shè)備到位，表情嚴(yán)肅認(rèn)真2開始搶

33、救后疏散患者家屬，交代家屬盡量控制情緒，以免引起其他患者及家屬恐慌。3疏散同病房其他患者，做好安撫工作。4不要隨意討論患者病情，特別當(dāng)家屬面前。5沒有參與搶救的人員不要在家屬面前談笑。6當(dāng)設(shè)備或者藥品不能到位時，小聲匯報，特別不要當(dāng)家屬面前交流7當(dāng)同事可能處理不當(dāng)或操作有問題時，不要當(dāng)面提出意見，可以先阻止，事后指導(dǎo)總結(jié)。8科內(nèi)組織搶救存在困難時，可上報醫(yī)政科，由醫(yī)政科組織搶救。,總 結(jié),關(guān)鍵是“早”核 心：