重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇教學(xué)2015

1、重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇,鄭大五附院外科教研室,,,,,第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療,一、概述 重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專業(yè)科室。ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療的實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定：病床在500張以下的醫(yī)院可設(shè)綜合ICU，500張

2、以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科。ICU的床位一般為醫(yī)院病床數(shù)的2%~8%，護(hù)士總數(shù)與床位數(shù)之比3~4∶1ICU疑難重危病例集中，強(qiáng)調(diào)多專業(yè)協(xié)同工作，監(jiān)測(cè)細(xì)致，治療積極且針對(duì)性強(qiáng),二、ICU的工作內(nèi)容ICU的主要工作內(nèi)容是應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)與生命支持技術(shù)，對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和（或）定量監(jiān)測(cè)，對(duì)病人的病理生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評(píng)估，提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善重癥病人的預(yù)后監(jiān)測(cè)目的：早期發(fā)現(xiàn)高危因

3、素、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)、評(píng)估原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度、指導(dǎo)診斷和鑒別診斷、實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向化治療,重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容： 循環(huán)系統(tǒng)： ⒈ 心電圖監(jiān)測(cè) ⒉ 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ⒊ 組織灌注的監(jiān)測(cè) 呼吸系統(tǒng)： ⒈ 呼吸功能監(jiān)測(cè) ⒉ 呼吸治療：①氧療；②機(jī)械通氣,三、病情評(píng)估㈠急性生理及慢性健康狀況評(píng)分（APACHE） 由急性生理改變和慢性健康狀況

4、以及年齡三部分組成，包括12項(xiàng)生理指標(biāo)和Glasgow昏迷評(píng)分，加上年齡和既往健康等狀況，對(duì)病情進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。積分越高，病情越重，預(yù)后越差。㈡治療評(píng)分系統(tǒng)（TISS） 是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評(píng)分。病情越重，所采取的監(jiān)測(cè)、治療及檢查的措施越多，評(píng)分越高。,㈢多臟器功能障礙評(píng)分（MODS） 參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)較準(zhǔn)確。但其只反映了六個(gè)常見(jiàn)器官功能狀態(tài)，對(duì)其他影響預(yù)后的因素也沒(méi)

5、有考慮㈣全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA） 強(qiáng)調(diào)早期、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇（CPR）是針對(duì)呼吸和心搏驟停所采取的緊急醫(yī)療措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng) 但是，心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短，因此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開(kāi)始就應(yīng)積

6、極防治腦細(xì)胞的損傷，力爭(zhēng)腦功能的完全恢復(fù)。故將心肺復(fù)蘇擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇（CPCR）,,,高級(jí)生命支持（ALS）專業(yè)人員應(yīng)用器械和藥物進(jìn)行搶救，包括建立靜脈通道、糾正心律失常和藥物治療，以盡快恢復(fù)自主心跳和呼吸,基礎(chǔ)生命支持（BLS） 　通過(guò)徒手操作，保持心臟有一定的輸出量，供應(yīng)重要臟器已氧合的血液,復(fù)蘇后治療(PCAC) 在急診搶救室或監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行，保持呼吸和循環(huán)功能正常，維持全身內(nèi)環(huán)境的正常，直到病人神志恢復(fù)或放棄治療,復(fù)蘇的三

7、個(gè)階段：,①早啟動(dòng);②早CPR;③早除顫;④早高級(jí)生命支持⑤ 綜合的心臟驟停后處理。2010年指南,①早啟動(dòng);②早CPR;③早除顫;④早高級(jí)生命支持。2005年指南,當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止。其具體操作即心肺復(fù)蘇心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘

8、內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)BLS的初期4~10分鐘是病人能否存活的最關(guān)鍵的 “黃金時(shí)刻”：黃金時(shí)刻決定搶救程序是否繼續(xù)進(jìn)行,時(shí)間就是生命！,心跳停止3秒鐘 ----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘 ----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 ----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 ----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘 ----大腦細(xì)胞不可逆損害,一、基本生命支持 胸外心臟按

9、壓和人工呼吸是BLS的主要措施。成年病人BLS的主要內(nèi)容包括：盡早識(shí)別心搏驟停和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)盡早開(kāi)始CPR：心臟按壓、人工呼吸盡早電除顫：以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法。分為胸內(nèi)除顫和胸外除顫,2010版心肺復(fù)蘇流程,2010年10月18日-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南 此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個(gè)步驟, 從原來(lái)的A-B-C（A.保持氣道通暢 B.人工呼吸 C.胸部按壓）模式

10、，改為C-A-B（C.胸部按壓 A.保持氣道通暢 B.人工呼吸）模式 備注：這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒及溺水病人,二、高級(jí)生命支持 ALS是基本生命支持的延續(xù)，是以高質(zhì)量的復(fù)蘇技術(shù)、復(fù)蘇器械、設(shè)備和藥物治療，爭(zhēng)取最佳療效和預(yù)后的復(fù)蘇階段，是生命鏈中重要環(huán)節(jié)，其內(nèi)容包括：㈠呼吸支持㈡恢復(fù)和維持自主循環(huán)㈢CPR期間的監(jiān)測(cè)：心電圖PETCO2：能維持PETCO2＞10mmHg表示心肺復(fù)蘇

11、有效冠狀動(dòng)脈灌注壓和動(dòng)脈血壓中心靜脈血氧飽和度,㈣藥物治療 復(fù)蘇時(shí)用藥的目的是為了激發(fā)心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。腎上腺素阿托品利多卡因胺碘酮碳酸氫鈉血管加壓素,三、復(fù)蘇后治療 防治缺氧性腦損傷和多器官功能障礙或衰竭是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容，而前提是要維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。呼吸管理維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定多器官功能障礙或衰竭的防治腦復(fù)