肺癌

1、1,,,,,肺癌LUNG CANCER,2,概述(GENERAL DISCUSSION),肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱：支氣管癌 近50年來發(fā)病率明顯增高 大多數(shù)為男性, 男：女 3--5 ：1 年齡大多數(shù)在40歲以上 50—70歲最多見,3,一、病因：(ETIOLOGY),☆ 長期大量吸煙 物理化學(xué)致癌因素 大氣污染 其他,4,1.長期大量吸煙(Cigarette smoking),長期大量吸煙是肺癌的一個重要

2、致病因素。紙煙燃燒時釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。長年40支+/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。,5,2.物理化學(xué)致癌因素,長期接觸：砷、鉻、鎳、放射性物質(zhì) 等可以誘發(fā)肺癌。工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高。,6,3.大氣污染(Air pollution),城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)。城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高 2倍,7,4.其他(Other),人體內(nèi)在因素如：免疫狀態(tài)

3、遺傳因素 肺部慢性炎癥基因異常表達(dá)（P53、B1）基因突變,8,二、臨床分型 (CLINICAL TYPE),中央型周圍型,9,中央型,生長在段支氣管及其以上支氣管近肺門者,10,周圍型,生長在段支氣管分支以下者位于肺周邊,11,三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE,鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cancer 小細(xì)胞癌 Small cell lung cancer

4、 腺 癌 Adenocarcinoma 大細(xì)胞型 Large cell cancer 混合型肺癌 Mixed lung cancer,12,肺癌的發(fā)病率,病理類型,發(fā)病率（%）,13,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma,最多見，約50%+。多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術(shù)切除

5、率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。,14,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma,這是一個發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到到黝黑色。,15,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma,這是一個鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。,16,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinom

6、a,,,17,小細(xì)胞癌Small cell carcinoma,發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。,18,小細(xì)胞癌Small cell carcinoma,,19,小細(xì)胞癌Small cell carcinoma,小細(xì)胞(燕麥細(xì)胞)退變癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個腫瘤切面質(zhì)地軟,

7、分為小裂片，顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠(yuǎn)端的肺組織塌陷。燕麥細(xì)胞癌具有很強(qiáng)的浸潤性，經(jīng)常在肺內(nèi)原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移。,20,腺癌Adeno carcinoma,發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低,21,肺泡細(xì)胞癌Alveolar cell carcin

8、oma,是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型： 結(jié)節(jié)型：呈單個或多個結(jié)節(jié)灶 彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎,22,,細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影,23,肺泡細(xì)胞癌Alveolar cell carcinoma,細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這里是肺實(shí)變多病灶變異的粗略外觀大多數(shù)右上肺葉呈現(xiàn)黑-白

9、色到灰色外觀。,24,腺癌Adenocarcinoma,25,大細(xì)胞型Large cell carcinoma,甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。,26,四、轉(zhuǎn)移(METASTASIS),直接擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移:(是常見的擴(kuò)散途徑） 血行轉(zhuǎn)移,27,直接擴(kuò)散Direct spread,癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫

10、—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。,28,支氣管造影,29,淋巴轉(zhuǎn)移Lymphatic metastasis,小細(xì)胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴結(jié)

11、；b: 腹主動脈旁淋巴結(jié),30,血行轉(zhuǎn)移 Hematogenous metastasis,是肺癌的晚期表現(xiàn)）病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。,31,五、臨床表現(xiàn) CLINICAL SITUATION,32,肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。,33,1.咳嗽 Coug

12、h,（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。,34,2.咯血 Hemoptysis,癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見,35,3.胸痛 Chest pain,多為輕度鈍痛。癌腫—侵犯胸膜時—尖銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛。,36,4.胸悶、氣急,支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌

13、合并胸水時也可引起氣急。,37,5.發(fā)熱 Fever,癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。,38,6.喘鳴 Wheeze,部分病人可出現(xiàn)喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。,39,7.消瘦及惡病質(zhì) Thinness,感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。,40,8.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀,壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側(cè)膈肌麻痹（矛盾運(yùn)動）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上

14、腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜—胸腔積液（血性胸水）,41,8.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀,侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—honer’s syndrome b: 壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。,42,9.肺外癥狀,杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見于燕

15、麥細(xì)胞癌）神經(jīng)肌肉綜合癥：（多見于燕麥細(xì)胞癌）,43,杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病,前者：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。后者：以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。,44,內(nèi)分泌紊亂的癥狀,a：癌腫分泌：促腎上腺皮質(zhì)激素—滿月 臉、水牛肩—cushing’s　syndrome b：分泌甲狀腺樣激素—多尿、煩渴、便 秘、心動過速

16、、心率失常、高血鈣、低 血磷,45,內(nèi)分泌紊亂的癥狀,c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病d: 分泌抗利尿激素—稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。,46,神經(jīng)肌肉綜合癥,重癥肌無力、小腦性運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫以及精神改變。可能與腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。,47,六、診斷DIAGNOSIS,只有早期診斷、早期治療 才能獲得較好的療效。,48,主

17、要的診斷方法 METHOD,1.X線檢查：（胸透、胸片、斷層） 2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 3.支氣管鏡檢查 4.CT、MRI（核磁共振） 5.縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查,49,主要的診斷方法 METHOD,6.放射性核素肺掃描檢查 7.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 8.轉(zhuǎn)移病灶活檢 9.胸水檢查 10.開胸探查,50,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）,51,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤阻

18、塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）,52,,右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變,53,X線檢查（中心型肺癌）,,右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)則呈毛刺狀,54,X線檢查（中心型肺癌）,斷層片：突入支氣管內(nèi)的腫塊影—管壁不規(guī)則，管腔狹窄、阻塞,55,,,,,右肺上葉中心型肺癌 隆突分層片,56,周圍型肺癌：,肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm

19、到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,57,周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀,58,左肺上葉周圍型肺癌 ：上葉尖后段見一較大腫塊影， 密度均勻，邊緣不規(guī)則，可見小毛刺。,59,周圍型肺癌：,腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見一較大腫塊，內(nèi)可見一偏心小空洞伴有液平。,60

20、,結(jié)核性薄壁空洞：左肺上葉尖后段見一較大透光區(qū)，內(nèi)外壁境界清晰，壁厚約3mm，下壁見一結(jié)節(jié)影。,61,62,其它X線檢查,腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高，反常運(yùn)動。侵蝕肋骨：肋骨破壞。,63,胸腔積液征,右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內(nèi)低弧形陰影,64,壓迫膈神經(jīng),,右側(cè)膈肌明顯升高,65,侵蝕肋骨,,周圍型肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移：左肺下野見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣模糊，第四胸椎骨密度減低，椎弓根顯示不清。

21、,66,痰細(xì)胞學(xué)檢查,鱗癌 小細(xì)胞癌,67,痰細(xì)胞學(xué)檢查,,腺癌 小細(xì)胞癌,68,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,特點(diǎn)：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物，2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中

22、央型陽性率高，,69,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,,70,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,,71,CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）,1). 可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū), 如心 包后，縱隔處, 脊柱旁等。2). 對肺門, 縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn) 移，診斷價值高。3). 腫塊的實(shí)性、囊性可明確診 斷。,72,73,,,右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔

23、狹窄。,74,,,左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。,75,,,,右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。,76,七、鑒別診斷DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,1. 肺結(jié)核 2. 肺部炎癥 3. 結(jié)核性胸膜炎 4. 肺部其他腫瘤 5. 縱隔淋巴肉瘤,77,肺結(jié)核pulmonary tuberculosis,結(jié)核球

24、-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細(xì)胞癌,78,結(jié)核球 tuberculoma,多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。,79,肺門淋巴結(jié)核,常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽性抗癆有效,80,粟粒性結(jié)核 miliary tuberculosis,常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉

25、明顯,81,肺部炎癥 Inflammation,肺炎 Pneumonia 肺膿腫 Lung abscess,82,肺炎 Pneumonia,約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌、肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。,83,,,84,肺膿腫 Lung abscess,有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。,85,肺膿腫 Lung abscess,86,結(jié)核性胸膜炎 Tuberculou

26、s pleuritis,1.癌腫侵犯胸膜（血性胸水、生長快、抗癆無效、2.抽后迅速長出，胸水檢出癌 細(xì)胞可確診）。,87,,88,89,肺部其他腫瘤 Other,良性腫瘤 Benign tumor 支氣管腺瘤 Bronchial adenoma,90,良性腫瘤 Benign tumor,錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤 病程長，生長緩慢，臨床 大多無癥狀， X線密度均勻，多無分葉。,91,,這類

27、腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，腫瘤不連續(xù)，X射線照片上還可見鈣化區(qū)。絕大多數(shù)比較小(小于 2 厘米)。,92,,肺錯構(gòu)瘤主要由良性軟骨構(gòu)成，如上圖所示，它與纖維血管基質(zhì)混在一起，在左邊是散布的支氣管腺體。錯構(gòu)瘤是發(fā)生于一個器官的腫瘤，由所在部位的正常組織成分構(gòu)成，但卻形成了一個不特別的腫塊。,93,支氣管腺瘤 Bronchial adenoma,發(fā)病年齡輕. 女性多見. 臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)與肺癌相似， 鑒別困難. 常開胸探查。,94,

28、縱隔淋巴肉瘤 Mediastinal lymphosarcoma,肉瘤生長迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏——照射后迅速縮小,95,,96,,,97,八、治療TREATMENT,手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療 radiotherapy藥物治療 chemotherapy免疫治療 Immunotherapy基因治療 gene therapy,98,手術(shù)治療

29、Operation,,99,80%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)的機(jī) 會。2. 但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的 治療手段。3. 目前我國手術(shù)切除率85—97%，術(shù)后30天死亡 率在2%以下，5年生存率為30—40%左右。,100,手術(shù)目的,（１）徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（２）盡可能保留健康肺組織。,101,手術(shù)類型Type,（１） 肺葉切除（袖狀切除） Lobect

30、omy（２） 全肺切除 pneumonectomy（３） 楔型切除 Limited resection,102,肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy,,103,隆突成型術(shù),,104,全肺切除 pneumonectomy,105,全肺切除 pneumonectomy,106,楔型切除 Limited resection,107,大體標(biāo)本,108,手術(shù)禁忌癥：,1. 胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)

31、）2. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3. 廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5 心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情 況差。,109,放療 Radiotherapy,單純放療３年生存率１０％特點(diǎn)：小細(xì)胞型——放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。,110,放療禁忌癥,1.惡病質(zhì)者 2.高度肺氣腫 3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移 4.病變范圍廣泛 5.癌性空洞或

32、巨大腫瘤,111,藥物治療 Chemotherapy,化療 chemotherapy 中醫(yī)中藥 Traditional medicine,112,化療 Chemotherapy,小細(xì)胞癌療效好，單純：緩解癥狀，綜合〈手術(shù)、放療〉：防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高治愈率。 ? 小細(xì)胞肺癌---------CE方案 ?非小細(xì)胞肺癌-------PC方案,113,中醫(yī)中藥 Traditional medicine,改善

33、癥狀， 提高機(jī)體免疫力 殺滅腫瘤細(xì)胞 延長生命,114,免疫治療 Immunotherapy,非特異性免疫療法：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。 特異性免疫療法：用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療,115,基因治療 Gene therapy,分子生物學(xué)在肺癌外科的應(yīng)用前景 :腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長增殖性。而癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控

34、生長增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的性狀。正常細(xì)胞的生長和增殖能力與整體相適應(yīng)。細(xì)胞分裂受到嚴(yán)密的調(diào)控，由于某些原因解除了細(xì)胞的增殖受控性，導(dǎo)致細(xì)胞自由增殖，即為癌變。,116,,細(xì)胞癌變后，癌細(xì)胞產(chǎn)生的后裔仍然是癌細(xì)胞，這證明癌變是細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過程。細(xì)胞增殖如何喪失調(diào)控，變成自由增殖的癌細(xì)胞，這涉及到眾多基因調(diào)控發(fā)生改變的過程，同樣，肺癌的發(fā)生也是一個多基因多階段的過程，肺癌細(xì)胞的基因型及表現(xiàn)型均有眾多改變,表現(xiàn)為癌基因、抑癌基因、腫瘤

35、相關(guān)基因的點(diǎn)突變、擴(kuò)增、異位和缺失，以及某些抗原分子的異常表達(dá)。,117,,目前，以知與肺癌的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的基因已達(dá)20多種，其中顯性癌基因的變異以ras、myc和c-erB-2基因?yàn)橹?，幾乎三分之一的肺癌病例出現(xiàn)ras基因突變，其中以k-ras基因突變?yōu)樽蠲黠@，其突變點(diǎn)主要集中于密碼子12、13和16。k-ras基因突變多見于肺腺癌和大細(xì)胞癌，隱性抑癌基因p53是人類癌癥中最常發(fā)生突變的一種。它在小細(xì)胞肺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌和腺癌的突