經(jīng)直腸高強(qiáng)度聚焦超聲與三種經(jīng)尿道手術(shù)治療良性前列腺增生的比較研究.pdf

1、研究背景:良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是一種易導(dǎo)致中老年男性排尿障礙的常見良性疾病。此病的主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和上皮成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、尿頻、尿急、尿失禁等下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻。增生的前列腺由于受到前列腺包膜的限制，只能向后尿道和膀胱生長，壓迫尿道，引起尿道阻

2、力的逐漸上升，膀胱最終發(fā)生代償性改變。然而，流出道阻力增加時(shí)，為了維持尿流，逼尿肌壓力升高，但這是以損傷膀胱的儲尿功能為代價(jià)。逼尿肌發(fā)生代償性功能改變再加上與膀胱及其神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變，是引起下尿路癥狀、尿流動力學(xué)改變等主要臨床表現(xiàn)的直接原因。值得我們注意的是，隨著年齡的增長，組織學(xué)上BPH的發(fā)病率也隨之上升，通常40歲以后即可出現(xiàn)前列腺增生，60歲時(shí)超過半數(shù)，80歲時(shí)高達(dá)83％。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似，排尿困難等癥狀亦會隨年齡的增長而逐漸

3、加重。大約有50％組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀。面對BPH如此高的發(fā)病率，如何選擇合理有效的治療措施自然成為該病研究過程中的重中之重。目前，BPH的治療主要包括觀察等待、藥物治療及外科治療。其治療的最終目的一是改善患者的生存質(zhì)量，二是保護(hù)腎功能。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者癥狀的輕重、結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件及患者的依從性等綜合考慮。當(dāng)重度BPH所導(dǎo)致的下尿路癥狀已嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，尤其是對于口服藥物治療效果不明顯

4、或因無法承受藥物副作用等原因拒絕繼續(xù)服藥的BPH患者，可以積極采取外科干預(yù)。此外，BPH出現(xiàn)以下并發(fā)癥或合并癥時(shí)，建議采用外科治療:1.反復(fù)尿潴留（兩次及兩次以上尿潴留;曾經(jīng)出現(xiàn)拔除尿管后不能排尿）;2.反復(fù)血尿，口服非那雄胺等5α還原酶抑制劑效果不佳或無效;3.膀胱出口梗阻所致上尿路積水（可伴有腎功能損害）;4.膀胱結(jié)石;5.反復(fù)尿路感染。此外，合并痔瘡、脫肛或腹股溝疝，膀胱憩室，持續(xù)存在的下尿路梗阻導(dǎo)致治療效果不佳者，膀胱內(nèi)殘余尿的

5、增多導(dǎo)致充溢性尿失禁者也可考慮手術(shù)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況選擇合適的外科治療方式。
　　 常用的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection ofthe prostate，TURP)以及由TURP衍生而來的經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral vaporization resection of the prostate，TUVR

6、P)和經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)(bipolar plasmakinetic transurethralresection of prostate，PKRP)，此外，還有近些年發(fā)展起來的經(jīng)直腸高強(qiáng)度聚焦超聲(transrectal high-intensity focused ultrasound，HIFU)前列腺消融術(shù)。TURP是公認(rèn)的治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不僅療效與開放手術(shù)相當(dāng)，而且具有無手術(shù)切口、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、

7、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。但因沖洗液吸收過量易引起稀釋性低鈉血癥（TUR綜合征）的發(fā)生。
　　 與TUVRP和PKRP等新的電切技術(shù)相比，TURP操作相對困難，手術(shù)時(shí)間長，尤其是前列腺體積大時(shí)，此外，術(shù)野不清，出血、TUR綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率高。故TURP逐漸被TUVRP和PKRP所取代。自1994年起，國內(nèi)開展了TUVRP，TUVRP結(jié)合了經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(TVP)和TURP的優(yōu)點(diǎn)發(fā)展而來，同時(shí)具備汽化及電切的功能

8、。經(jīng)改良后的帶槽滾軸電極可將與其接觸的前列腺組織迅速汽化并形成1～3mm的凝固層，切割過程中可明顯減少術(shù)中出血量，彌補(bǔ)了TURP止血效果差和不能邊切邊凝的不足。但由于使用的沖洗液為非等滲液，如甘露醇，因此仍然無法降低前列腺電切綜合癥的發(fā)生，并且無法留取組織行病理活檢。隨后，英國佳樂(Gyrus)公司率先于1998年將等離子技術(shù)應(yīng)用于前列腺切除，PKRP則是在TUVRP和TURP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，屬第三代腔內(nèi)電切系統(tǒng)，同時(shí)兼有TURP的

9、電切功能和TUVRP的汽化止血兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)，更具有安全性和高效性。其等離子雙極電切鏡由兩個(gè)電極組成:一個(gè)工作極和回路極，當(dāng)高頻電流通過這兩個(gè)電極時(shí)可形成動態(tài)等離子刀，等離子刀將大分子組織迅速分解成H2、O2、CO2等小分子物質(zhì)，從而產(chǎn)生電汽化及電凝效果。此外，以生理鹽水作為沖洗液，理論上可明顯降低前列腺電切綜合癥的發(fā)生率，同時(shí)，切下的前列腺組織完整度高足以完成病理檢查。
　　 HIFU是一種新興的治療BPH的技術(shù)，治療原理主要是利用

10、超聲發(fā)生器發(fā)射高強(qiáng)度超聲波，并在體內(nèi)將高強(qiáng)度的超聲波聚集于選定的臟器組織區(qū)域內(nèi)，使該區(qū)域局部組織的溫度驟升至80℃～100℃，從而導(dǎo)致該區(qū)域內(nèi)組織發(fā)生凝固性壞死，殺死靶細(xì)胞。國內(nèi)在1993年便已開始將HIFU應(yīng)用于臨床，但多為經(jīng)腹部途徑的治療，直到2002年12月，國內(nèi)才引進(jìn)了Sonablate500型經(jīng)直腸HIFU治療儀并開始臨床應(yīng)用，日前國內(nèi)僅有少數(shù)幾家單位開展了經(jīng)直腸高強(qiáng)度聚焦超聲對前列腺疾病的治療。我院最早引進(jìn)的Sonablat

11、e-500型是美國FocusSugery生產(chǎn)的第三代“經(jīng)直腸高強(qiáng)度聚焦超聲刀”，是目前最新一代的HIFU設(shè)備。HIFU治療途徑有經(jīng)直腸、經(jīng)腹部、經(jīng)會陰三種途徑，經(jīng)直腸途徑的超聲波容易聚焦于前列腺目標(biāo)區(qū)域，而經(jīng)腹部途徑易受到骨盆的遮擋從而導(dǎo)致超聲波不能最大效率進(jìn)行前列腺消融，經(jīng)會陰途徑損傷神經(jīng)的可能性大，所以，經(jīng)直腸途徑治療前列腺疾病的效果要優(yōu)于經(jīng)腹及經(jīng)會陰途徑。目前，TURP、TUVRP、PKRP、HIFU四種術(shù)式中孰優(yōu)孰劣仍未確定，缺

12、乏四者的大樣本的回顧性比較分析，HIFU治療BPH的遠(yuǎn)期療效也有待考證。
　　 研究目的:1.對比經(jīng)直腸高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)前列腺消融術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVRP)、經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)(PKRP)治療前列腺增生癥(BPH)的臨床療效;2.觀察HIFU治療BPH的遠(yuǎn)期療效。
　　 研究方法:通過回顧2000年1月至2011年10月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科接受T

13、URP、TUVRP、PKRP、HIFU手術(shù)的所有BPH患者病歷，制定嚴(yán)格的納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為:1.術(shù)前PSA異常升高或直腸指診觸及結(jié)節(jié)者行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌;2.患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，IPSS評分7分及以上，QOL評分4分及以上;3.中、重度BPH患者，伴有明顯下尿路梗阻癥狀;4.BPH患者均經(jīng)直腸B超檢查，測量的前列腺體積在20～100ml范圍。剔除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前前列腺穿刺或術(shù)后病理報(bào)告為前列腺癌、合并前列

14、腺癌或前列腺上皮內(nèi)瘤者。最終共篩選出601名BPH患者，其中TURP組130例，TUVRP組102例，PKRP組225例，HIFU組144例，分析并比較各組術(shù)后一般情況及并發(fā)癥等，如手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(ml)、持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間(d)、術(shù)后留置尿管時(shí)間(d)、住院時(shí)間(d)、費(fèi)用（元）、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的最大尿流率(Qmax)(ml/s)、殘余尿(RUV)(ml)、術(shù)后前列腺體積(PV)(ml)、IPSS

15、評分（分）、QOLS評分（分）以及術(shù)后四組病人各種并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(（x）±s)表示，方差齊的觀察指標(biāo)采用三個(gè)樣本t檢驗(yàn)，方差不齊的觀察指標(biāo)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。
　　 研究結(jié)果:HIFU組、TURP組、TUVRP組和PKRP組四組病人術(shù)前一般資料情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，尿失禁與附睪炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)

16、學(xué)意義(P＞0.05)。四組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的Qmax、RUV、PV、IPSS、QOLS與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。TURP組、TUVRP組和PKRP組三組間比較，TURP組的術(shù)中出血量與TUVRP組和PKRP組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PKRP組中的TUR綜合征發(fā)生率與TURP組和TUVRP組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余術(shù)中、術(shù)后一般情況及并發(fā)癥發(fā)生率無差異（

17、P＞0.05)。術(shù)后24個(gè)月時(shí)TURP組、TUVRP組和PKRP組的Qmax、RUV、PV、IPSS、QOLS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。HIFU組與TURP組、TUVRP組和PKRP組比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、費(fèi)用、勃起功能障礙、TUR綜合征發(fā)生率、逆行射精發(fā)生率、二次手術(shù)率、尿道狹窄發(fā)生率、繼發(fā)出血發(fā)生率、膀胱頸攣縮發(fā)生率方面與TURP組、TUVRP組和PKRP組的差異有

18、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后24個(gè)月時(shí)HIFU組與TURP組、TUVRP組和PKRP組比較Qmax、RUV、PV、IPSS、QOLS的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。而HIFU組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后24個(gè)月的主、客觀指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。
　　 研究結(jié)論:
　　 1.TURP、TUVRP和PKRP的有效性相似，但PKRP安全性最高。
　　 2.HIFU與上述三種經(jīng)尿道手術(shù)相比，安