經直腸高強度聚焦超聲與三種經尿道手術治療良性前列腺增生的比較研究.pdf

1、研究背景:良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是一種易導致中老年男性排尿障礙的常見良性疾病。此病的主要表現(xiàn)為組織學上的前列腺間質和上皮成分的增生、解剖學上的前列腺增大、尿頻、尿急、尿失禁等下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動力學上的膀胱出口梗阻。增生的前列腺由于受到前列腺包膜的限制，只能向后尿道和膀胱生長，壓迫尿道，引起尿道阻

2、力的逐漸上升，膀胱最終發(fā)生代償性改變。然而，流出道阻力增加時，為了維持尿流，逼尿肌壓力升高，但這是以損傷膀胱的儲尿功能為代價。逼尿肌發(fā)生代償性功能改變再加上與膀胱及其神經系統(tǒng)功能的改變，是引起下尿路癥狀、尿流動力學改變等主要臨床表現(xiàn)的直接原因。值得我們注意的是，隨著年齡的增長，組織學上BPH的發(fā)病率也隨之上升，通常40歲以后即可出現(xiàn)前列腺增生，60歲時超過半數(shù)，80歲時高達83％。與組織學表現(xiàn)相類似，排尿困難等癥狀亦會隨年齡的增長而逐漸

3、加重。大約有50％組織學診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀。面對BPH如此高的發(fā)病率，如何選擇合理有效的治療措施自然成為該病研究過程中的重中之重。目前，BPH的治療主要包括觀察等待、藥物治療及外科治療。其治療的最終目的一是改善患者的生存質量，二是保護腎功能。治療方案的選擇應根據(jù)患者癥狀的輕重、結合各項輔助檢查、當?shù)蒯t(yī)療條件及患者的依從性等綜合考慮。當重度BPH所導致的下尿路癥狀已嚴重影響患者生存質量，尤其是對于口服藥物治療效果不明顯

4、或因無法承受藥物副作用等原因拒絕繼續(xù)服藥的BPH患者，可以積極采取外科干預。此外，BPH出現(xiàn)以下并發(fā)癥或合并癥時，建議采用外科治療:1.反復尿潴留（兩次及兩次以上尿潴留;曾經出現(xiàn)拔除尿管后不能排尿）;2.反復血尿，口服非那雄胺等5α還原酶抑制劑效果不佳或無效;3.膀胱出口梗阻所致上尿路積水（可伴有腎功能損害）;4.膀胱結石;5.反復尿路感染。此外，合并痔瘡、脫肛或腹股溝疝，膀胱憩室，持續(xù)存在的下尿路梗阻導致治療效果不佳者，膀胱內殘余尿的

5、增多導致充溢性尿失禁者也可考慮手術。應當根據(jù)醫(yī)生個人經驗、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況選擇合適的外科治療方式。
　　 常用的外科手術方法有經尿道前列腺電切術(transurethral resection ofthe prostate，TURP)以及由TURP衍生而來的經尿道前列腺汽化電切術(transurethral vaporization resection of the prostate，TUVR

6、P)和經尿道前列腺等離子體雙極電切術(bipolar plasmakinetic transurethralresection of prostate，PKRP)，此外，還有近些年發(fā)展起來的經直腸高強度聚焦超聲(transrectal high-intensity focused ultrasound，HIFU)前列腺消融術。TURP是公認的治療良性前列腺增生的“金標準”。不僅療效與開放手術相當，而且具有無手術切口、損傷小、手術時間短、

7、出血少、恢復快、術后并發(fā)癥少等特點。但因沖洗液吸收過量易引起稀釋性低鈉血癥（TUR綜合征）的發(fā)生。
　　 與TUVRP和PKRP等新的電切技術相比，TURP操作相對困難，手術時間長，尤其是前列腺體積大時，此外，術野不清，出血、TUR綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率高。故TURP逐漸被TUVRP和PKRP所取代。自1994年起，國內開展了TUVRP，TUVRP結合了經尿道前列腺汽化術(TVP)和TURP的優(yōu)點發(fā)展而來，同時具備汽化及電切的功能

8、。經改良后的帶槽滾軸電極可將與其接觸的前列腺組織迅速汽化并形成1～3mm的凝固層，切割過程中可明顯減少術中出血量，彌補了TURP止血效果差和不能邊切邊凝的不足。但由于使用的沖洗液為非等滲液，如甘露醇，因此仍然無法降低前列腺電切綜合癥的發(fā)生，并且無法留取組織行病理活檢。隨后，英國佳樂(Gyrus)公司率先于1998年將等離子技術應用于前列腺切除，PKRP則是在TUVRP和TURP的基礎上發(fā)展起來的，屬第三代腔內電切系統(tǒng)，同時兼有TURP的

9、電切功能和TUVRP的汽化止血兩個優(yōu)點，更具有安全性和高效性。其等離子雙極電切鏡由兩個電極組成:一個工作極和回路極，當高頻電流通過這兩個電極時可形成動態(tài)等離子刀，等離子刀將大分子組織迅速分解成H2、O2、CO2等小分子物質，從而產生電汽化及電凝效果。此外，以生理鹽水作為沖洗液，理論上可明顯降低前列腺電切綜合癥的發(fā)生率，同時，切下的前列腺組織完整度高足以完成病理檢查。
　　 HIFU是一種新興的治療BPH的技術，治療原理主要是利用

10、超聲發(fā)生器發(fā)射高強度超聲波，并在體內將高強度的超聲波聚集于選定的臟器組織區(qū)域內，使該區(qū)域局部組織的溫度驟升至80℃～100℃，從而導致該區(qū)域內組織發(fā)生凝固性壞死，殺死靶細胞。國內在1993年便已開始將HIFU應用于臨床，但多為經腹部途徑的治療，直到2002年12月，國內才引進了Sonablate500型經直腸HIFU治療儀并開始臨床應用，日前國內僅有少數(shù)幾家單位開展了經直腸高強度聚焦超聲對前列腺疾病的治療。我院最早引進的Sonablat

11、e-500型是美國FocusSugery生產的第三代“經直腸高強度聚焦超聲刀”，是目前最新一代的HIFU設備。HIFU治療途徑有經直腸、經腹部、經會陰三種途徑，經直腸途徑的超聲波容易聚焦于前列腺目標區(qū)域，而經腹部途徑易受到骨盆的遮擋從而導致超聲波不能最大效率進行前列腺消融，經會陰途徑損傷神經的可能性大，所以，經直腸途徑治療前列腺疾病的效果要優(yōu)于經腹及經會陰途徑。目前，TURP、TUVRP、PKRP、HIFU四種術式中孰優(yōu)孰劣仍未確定，缺

12、乏四者的大樣本的回顧性比較分析，HIFU治療BPH的遠期療效也有待考證。
　　 研究目的:1.對比經直腸高強度聚焦超聲(HIFU)前列腺消融術與經尿道前列腺電切術(TURP)、經尿道前列腺汽化電切術(TUVRP)、經尿道前列腺等離子體雙極電切術(PKRP)治療前列腺增生癥(BPH)的臨床療效;2.觀察HIFU治療BPH的遠期療效。
　　 研究方法:通過回顧2000年1月至2011年10月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科接受T

13、URP、TUVRP、PKRP、HIFU手術的所有BPH患者病歷，制定嚴格的納入及剔除標準篩選研究對象。納入標準為:1.術前PSA異常升高或直腸指診觸及結節(jié)者行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌;2.患者生活質量受到嚴重影響，IPSS評分7分及以上，QOL評分4分及以上;3.中、重度BPH患者，伴有明顯下尿路梗阻癥狀;4.BPH患者均經直腸B超檢查，測量的前列腺體積在20～100ml范圍。剔除標準為術前前列腺穿刺或術后病理報告為前列腺癌、合并前列

14、腺癌或前列腺上皮內瘤者。最終共篩選出601名BPH患者，其中TURP組130例，TUVRP組102例，PKRP組225例，HIFU組144例，分析并比較各組術后一般情況及并發(fā)癥等，如手術時間(min)、術中出血量(ml)、持續(xù)膀胱沖洗時間(d)、術后留置尿管時間(d)、住院時間(d)、費用（元）、術后3個月、6個月、12個月、24個月的最大尿流率(Qmax)(ml/s)、殘余尿(RUV)(ml)、術后前列腺體積(PV)(ml)、IPSS

15、評分（分）、QOLS評分（分）以及術后四組病人各種并發(fā)癥的發(fā)生率，應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差(（x）±s)表示，方差齊的觀察指標采用三個樣本t檢驗，方差不齊的觀察指標采用非參數(shù)檢驗，所有統(tǒng)計檢驗均采取雙側檢驗，檢驗標準為α=0.05。
　　 研究結果:HIFU組、TURP組、TUVRP組和PKRP組四組病人術前一般資料情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，尿失禁與附睪炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計

16、學意義(P＞0.05)。四組患者術后3個月、6個月、12個月、24個月的Qmax、RUV、PV、IPSS、QOLS與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。TURP組、TUVRP組和PKRP組三組間比較，TURP組的術中出血量與TUVRP組和PKRP組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PKRP組中的TUR綜合征發(fā)生率與TURP組和TUVRP組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其余術中、術后一般情況及并發(fā)癥發(fā)生率無差異（

17、P＞0.05)。術后24個月時TURP組、TUVRP組和PKRP組的Qmax、RUV、PV、IPSS、QOLS差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。HIFU組與TURP組、TUVRP組和PKRP組比較，在手術時間、術中出血量、持續(xù)膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間、術后住院時間、費用、勃起功能障礙、TUR綜合征發(fā)生率、逆行射精發(fā)生率、二次手術率、尿道狹窄發(fā)生率、繼發(fā)出血發(fā)生率、膀胱頸攣縮發(fā)生率方面與TURP組、TUVRP組和PKRP組的差異有

18、統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后24個月時HIFU組與TURP組、TUVRP組和PKRP組比較Qmax、RUV、PV、IPSS、QOLS的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。而HIFU組術后3個月與術后24個月的主、客觀指標比較，發(fā)現(xiàn)二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。
　　 研究結論:
　　 1.TURP、TUVRP和PKRP的有效性相似，但PKRP安全性最高。
　　 2.HIFU與上述三種經尿道手術相比，安